1、病案統(tǒng)計(jì)室管理制度一、病案保管制度（一）病房病歷管理規(guī)定1 凡出院（死亡）72 小時(shí)后的病案都應(yīng)回收到病案室，復(fù)印病歷有關(guān)資料必須在病歷歸檔后到病案室辦理。2 .患者的住院病歷應(yīng)由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保管。病區(qū)應(yīng)當(dāng)在收到住院患者的化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影象檢查資料等檢查結(jié)果后24 小時(shí)內(nèi)歸入住院病歷；病歷已回病案室的結(jié)果檢查單，要到病案室補(bǔ)貼。3 住院病歷因醫(yī)療活動(dòng)需要帶離病區(qū)時(shí)，應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管。病人轉(zhuǎn)科時(shí)，病歷不得交病人或家屬轉(zhuǎn)送；病人轉(zhuǎn)院時(shí)，病歷不得借出。4 病區(qū)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取 病歷資料。除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療

2、活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，病人或家屬不得擅自查閱病歷，采用非法手段（如偷竊、搶奪）獲取的病歷資料視為無效。5 因醫(yī)療、 科研、 教學(xué)需要查閱病歷的，必須持科室副主任醫(yī)師以上簽名的借閱單，到病案室登記查閱，閱后立即歸還，不得隨意帶出病案室。如必須借出時(shí)，需辦理借閱手續(xù)，并在2 周內(nèi)歸還，過期歸還者按違規(guī)處罰。6 嚴(yán)禁我院醫(yī)務(wù)人員違反規(guī)章制度幫助患者復(fù)印或者復(fù)制病歷的有關(guān)資料，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將嚴(yán)肅處理，其造成的不良后果自負(fù)。（二）病案室病歷管理規(guī)定1 凡出院（死亡）72 小時(shí)后的病案都應(yīng)回收到病案室，復(fù)印病歷有關(guān)資料必須在病歷歸檔后到病案室辦理。2 只允許患者本人或其代理人、死亡患者近親屬

3、或其代理人、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、公安和司法機(jī)關(guān)，持有效證件復(fù)印病歷的有關(guān)資料。3 要求復(fù)印者需出具有效證明，到醫(yī)務(wù)科申請(qǐng)、登記備案，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)審批后，持醫(yī)務(wù)科開出的介紹信到病案室按章辦理復(fù)印有關(guān)資料事宜。4 復(fù)印或者復(fù)制病歷資料時(shí)，應(yīng)當(dāng)有病案室工作人員和申請(qǐng)者在場(chǎng)，復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請(qǐng)人核對(duì)無誤后，需加蓋病案室證明印記方視為有效。5 嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷資料。除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者的病歷。外單位因科研、教學(xué)需要查閱病歷時(shí)，需經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后方可在病案室查閱。6 病案只限于本院臨床、教學(xué)、科研人員借閱

4、，且不得隨意帶出病案室。如必須借出時(shí)，需辦理借閱手續(xù)，并在2 周內(nèi)歸還，過期歸還者按違規(guī)處罰。7 為科研或教學(xué)大批量借閱病案時(shí)，須事先與病案室約定時(shí)間，由病案室按時(shí)提供，每次借閱不得超過30 份，并保留在病案室指定的柜內(nèi)，一個(gè)月后歸檔。8 病案室受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料完畢后，可以按照物價(jià)部門規(guī)定向申請(qǐng)者收取工本費(fèi)。二、病案復(fù)印和封存制度（一）病歷復(fù)印的內(nèi)容要求根據(jù)中華人民共和國(guó)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例和醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定等法規(guī)。病案室可以為申請(qǐng)人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括：門（急）診病歷的住院志（即入院記錄） 、住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料

5、、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。病案室不可以為申請(qǐng)人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括：病程記錄、死亡病例討論記 錄、疑難病例討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診記錄。（二）病歷復(fù)印的步驟申請(qǐng)人類別患者本人患者代理人死亡患者近親屬死亡患者近親屬代理人（三）病歷復(fù)印者應(yīng)當(dāng)提供的證明材料要求提供的證明材料患者的有效身份證明患者的有效身份證明代理人的有效身份證明患者與代理人關(guān)系的法定證明患者死亡證明近親屬的有效身份證明代理人是死者近親屬的法定證明患者死亡證明近親屬的有效身份證明代理人的有效身份證明死者與近親屬關(guān)系的法定證明代理人與近親屬關(guān)系的法定證明保險(xiǎn)合同

6、復(fù)印件保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)有效身份證明患者（死者親屬）或代理人同意的法定證明公安、司法機(jī)關(guān)法定證明有效身份證明（四）病歷封存的處理程序患者提出病歷封存-醫(yī)務(wù)人員報(bào)社工部一通知病案統(tǒng)計(jì)室一/封存病歷原件者一醫(yī)患雙方在場(chǎng)一雙方簽字封存。（病案室留復(fù)印件）封存病歷復(fù)印件一病案統(tǒng)計(jì)室蓋章一醫(yī)患雙方在場(chǎng)一雙方簽字封存。（病案室保留原件）三、病歷終末質(zhì)量檢查制度1、病案終末質(zhì)量檢控工作在主管院長(zhǎng)和“病案管理委員會(huì)”的領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。2、按照衛(wèi)生部的病歷書寫基本規(guī)范和衛(wèi)人委的“病歷缺陷標(biāo)準(zhǔn)”嚴(yán)格檢查每一份 病歷，將每份病案中出現(xiàn)的錯(cuò)誤和缺漏寫在“病案質(zhì)量評(píng)估表”上（見下表），同時(shí)在表上 為該病案評(píng)分。3、將每份登記表的

7、內(nèi)容輸入電腦，經(jīng)電腦處理，作出錯(cuò)誤分類統(tǒng)計(jì)和評(píng)分排序，結(jié)果交醫(yī)院質(zhì)控科，作為獎(jiǎng)懲依據(jù)。4、病案中有重要錯(cuò)誤者要通知主管醫(yī)生或護(hù)士盡快改正，嚴(yán)格杜絕不合格病歷保存。住院病案質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)標(biāo) 項(xiàng)準(zhǔn) 目分值欠缺內(nèi)容及扣分標(biāo)準(zhǔn)大欠缺扣分 標(biāo)準(zhǔn)扣分小欠缺扣分 標(biāo)準(zhǔn)扣分住院號(hào):姓名:科室:醫(yī)師:分?jǐn)?shù)（級(jí)別）:病 案 首 頁(yè)10缺病殺首頁(yè)缺主要醫(yī)療信息3項(xiàng)/傳染病漏報(bào)缺科主任簽名乙級(jí)乙級(jí)5缺病理診斷/過敏藥物/出院診斷/醫(yī)院 感染/手術(shù)、操作名稱一般項(xiàng)目空白或錯(cuò)誤缺主治醫(yī)生/住院醫(yī)生簽名21/項(xiàng)2/處缺入院記錄/病歷由實(shí)習(xí)生書寫丙級(jí)一般項(xiàng)目不全0.5/項(xiàng)缺主訴/現(xiàn)病史/體格檢查/或二者后上訴書寫后缺陷1重要內(nèi)

8、谷遺漏，影響診斷、治療及乙級(jí)發(fā)病誘因未記/主要疾病發(fā)展/診治過2/工而【巳乂程記述不清/缺重要陰性癥狀2/沙入未在24小時(shí)內(nèi)完成5院主訴與現(xiàn)病史小符3癥狀記述不全（如感痛九要素等）1記25缺既往/個(gè)人/婚育/月經(jīng)/家族史2/項(xiàng)內(nèi)容過分簡(jiǎn)單/相關(guān)內(nèi)容嚴(yán)重缺漏1/項(xiàng)錄體檢遺漏系統(tǒng)/主要陽(yáng)性體征/專科 情況乙級(jí)缺鑒別診斷（遺漏重要陰性體征）1'/項(xiàng)專科情況書寫有缺陷4缺輔助檢查2缺初步診斷4輔助檢查記錄不完整/抄寫不準(zhǔn)確0.5/項(xiàng)主要疾病漏診丙級(jí)嚴(yán)重缺陷/無主治或住院醫(yī)生簽名2/項(xiàng)缺病程記錄丙級(jí)日常病程記錄未按時(shí)完成2/次缺首次病程記錄/擬診討論（無診斷初步診斷/鑒別診斷不規(guī)范2/項(xiàng)依據(jù)或應(yīng)

9、有血尢鑒別診斷）/診療計(jì)乙級(jí)劃診斷依據(jù)/鑒別診斷依據(jù)小充分2/項(xiàng)入院8小時(shí)內(nèi)未完成首次病程記錄5首次病程記錄無主治醫(yī)生簽名2缺新入院病人頭3天連續(xù)病程記錄乙級(jí)無病情變化/更改治療/異常檢查、檢病危1天、病重2大無病程記錄乙級(jí)驗(yàn)結(jié)果/重要醫(yī)囑修改記錄或分析、處 理意見2/處專科病歷缺專科情況記錄乙級(jí)有非本科病無記錄或處理意見2病危/死亡無搶救記錄（放棄搶救除 外）乙級(jí)搶救記錄漏記或遲記或錯(cuò)誤2/處病住院超過1個(gè)月無階段小結(jié)乙級(jí)不按時(shí)書寫/書寫有缺陷2/處在35缺轉(zhuǎn)出/入科記錄乙級(jí)缺會(huì)診單/相關(guān)病程記錄2/次1c缺交/接班記錄4/次水缺特殊檢查/治療操作記錄5記錄書與后缺陷1/處缺死亡討論記錄乙級(jí)

10、缺三級(jí)醫(yī)生查房記錄/無病危1次/首次上級(jí)醫(yī)生查房記錄超過48小時(shí)3天、病重1次/2天的上級(jí)醫(yī)師查房乙級(jí)記錄未按規(guī)定時(shí)間查房/記錄有缺陷1/次危重、疑難病例無副高以上醫(yī)生查乙級(jí)出院前記錄無上級(jí)同意出院意見2房記錄后創(chuàng)檢查/特殊檢查無上級(jí)醫(yī)生同意記錄3診斷性治療無科主任審批同意記 錄3記錄無主治醫(yī)生簽名2限期危重、高難手術(shù)無術(shù)前討論/乙級(jí)書寫/、規(guī)范/無主治醫(yī)生簽名1/項(xiàng)擇期于木無木刖小結(jié)無人手術(shù)刖討比/非急診手術(shù)術(shù)刖 小結(jié)3手術(shù)前1天（工作日）無病程記錄2缺手術(shù)前上級(jí)醫(yī)生查房記錄乙級(jí)術(shù)前無手術(shù)者/麻醉師看病人記錄2缺手術(shù)/麻醉記錄單丙級(jí)手術(shù)記錄明顯缺陷/缺手術(shù)后記錄3/項(xiàng)無水后3天連續(xù)記錄乙級(jí)麻

11、醉記錄有缺陷1/處未及時(shí)寫手術(shù)記錄/術(shù)后3天無上 級(jí)查房5未及時(shí)寫手術(shù)后記錄/記錄有缺陷1/項(xiàng)出缺出院小結(jié)/ /死亡小結(jié)乙級(jí)無住院醫(yī)生/主治醫(yī)生簽名2院4出院（死亡）記錄未在 24小時(shí)內(nèi)出院（死亡）記錄有缺陷2/項(xiàng)記完成5錄輔 助缺對(duì)診斷、治療有決定作用的檢查 報(bào)告單乙級(jí)缺一般病理報(bào)告單（出院未回除外）26后醫(yī)囑/病程/輸血無檢查報(bào)告單1/項(xiàng)他 查入院48小時(shí)無血尿常規(guī)化驗(yàn)單3報(bào)告單排列/粘貼/標(biāo)示/書寫/、規(guī)范0.5/處基本病歷、病程記錄拷貝致原則錯(cuò)誤乙級(jí)重復(fù)拷貝/醫(yī)囑書寫規(guī)范 /錯(cuò)字1/處要摹仿或代替他人簽名4/處缺醫(yī)囑時(shí)間或簽名2/處求6整頁(yè)病歷缺失/由他人代寫并代潦草不識(shí)/排版不合格/

12、楣欄缺2/處和簽乙級(jí)漏醫(yī)囑修改過多/非鋼筆或簽字筆書寫5打印記錄無手簽/不規(guī)范涂改2/處單知缺手術(shù)/特殊檢查（治療）知情問 加乙級(jí)項(xiàng)目缺漏/內(nèi)容書與后缺陷1/項(xiàng)6知情同意書無患者或被授權(quán)者簽 名乙級(jí)無2級(jí)醫(yī)生簽名3/處情 同放棄搶救/尸體解剖無患者或授權(quán) 者簽名5自備/自費(fèi)藥物應(yīng)用無患者或授權(quán)者1/項(xiàng)后、書有創(chuàng)診治/輸血/自動(dòng)出院/放棄搶 救無患者或授權(quán)者簽名3同意及簽名缺護(hù)理記錄單乙級(jí)無過敏試驗(yàn)記錄2護(hù)醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間與要求不符1/處理記未按護(hù)理等級(jí)要求記錄3重癥護(hù)理記錄不全、記錄不及時(shí)1/處8病情變化記錄缺項(xiàng)1/處錄缺術(shù)前、術(shù)中護(hù)理記錄乙級(jí)術(shù)中記錄單敷料、器械數(shù)核對(duì)不清1/處T/P/R曲線不清

13、、數(shù)據(jù)、符號(hào)不準(zhǔn)確0.2/處總分100分說明：一、操作程序：1 、如存在一項(xiàng)“乙級(jí)”病歷即不再繼續(xù)評(píng)價(jià)；3項(xiàng)“乙級(jí)”為“丙級(jí)”病案；2、每項(xiàng)扣分采取累加記分，最高不超過本項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)分值；3、對(duì)疑難病歷綜合分析得好，體現(xiàn)國(guó)內(nèi)外新進(jìn)展，教學(xué)意識(shí)強(qiáng)，內(nèi)容規(guī)范者加分，最高可加5分;4 、總分 100 分，病歷等級(jí)劃分：90 分以上為甲級(jí)，8975 為乙級(jí)，74 分以下為丙級(jí)；5 、表中“護(hù)理”內(nèi)容若暫不參加評(píng)分，總分 92 分。二、住院病歷、首次病程記錄、階段小結(jié)、交接班記錄、搶救記錄、出院小結(jié)、死亡小結(jié)及死亡討論記錄必須由住院醫(yī)以上醫(yī)師書寫；手術(shù)記錄由第一手術(shù)者書寫，特殊情況（外院專家，專科主任）可

14、由第一助手書寫，手術(shù)者審查、簽名并負(fù)責(zé)。三、符號(hào)：“ / ”兩側(cè)表示相近似的內(nèi)容，且分值相同。四、醫(yī)院統(tǒng)計(jì)工作制度1 、在主管院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，信息統(tǒng)計(jì)部門負(fù)責(zé)全院醫(yī)療業(yè)務(wù)、綜合效益等統(tǒng)計(jì)，并逐步實(shí)現(xiàn)綜合統(tǒng)計(jì)的職能。2、統(tǒng)計(jì)室負(fù)責(zé)有關(guān)原始記錄表格和院內(nèi)報(bào)表的設(shè)計(jì)、制定、修改和解釋。3、各科室應(yīng)指定專人做好原始資料登錄、統(tǒng)計(jì)工作，按時(shí)準(zhǔn)確填寫日?qǐng)?bào)、月報(bào)及有關(guān)資料。統(tǒng)計(jì)部門應(yīng)對(duì)各科室的登記、統(tǒng)計(jì)工作實(shí)行質(zhì)量檢查和業(yè)務(wù)指導(dǎo)。4、統(tǒng)計(jì)部門對(duì)收集來的原始資料、報(bào)表應(yīng)嚴(yán)格檢查審核，科學(xué)整理，正確計(jì)算，保證數(shù)字準(zhǔn)確、可靠、及時(shí)。5、建立醫(yī)院統(tǒng)計(jì)信息自動(dòng)化系統(tǒng)，對(duì)統(tǒng)計(jì)資料的整理、計(jì)算、存貯、傳送、檢索逐步實(shí)現(xiàn)自動(dòng)

15、化處理。6、 認(rèn)真執(zhí)行統(tǒng)計(jì)報(bào)表制度，嚴(yán)格按統(tǒng)計(jì)報(bào)表制度規(guī)定的指標(biāo)涵義、統(tǒng)計(jì)口徑和計(jì)算方法，及時(shí)準(zhǔn)確地向上級(jí)衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)報(bào)送各種法定統(tǒng)計(jì)報(bào)表，向上級(jí)報(bào)送的統(tǒng)計(jì)報(bào)表必須經(jīng)制表人自審和簽名后再送分管院長(zhǎng)審查簽發(fā)；統(tǒng)計(jì)部門還要根據(jù)醫(yī)院管理的需要設(shè)計(jì)院內(nèi)報(bào)表，定期向院領(lǐng)導(dǎo)提供詳細(xì)統(tǒng)計(jì)資料，并向各科室反饋信息。7、定期撰寫階段性的綜合統(tǒng)計(jì)分析報(bào)告和不定期的專題統(tǒng)計(jì)分析報(bào)告，供醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和管理人員參考。統(tǒng)計(jì)人員進(jìn)行統(tǒng)計(jì)調(diào)查時(shí)，有關(guān)科室應(yīng)盡力配合，不得弄虛作假。8、建立健全統(tǒng)計(jì)臺(tái)帳。編制年度統(tǒng)計(jì)資料匯編，保證統(tǒng)計(jì)資料的連續(xù)性和完整性，為醫(yī)院積累歷史資料。統(tǒng)計(jì)資料應(yīng)妥善保存。9、做好統(tǒng)計(jì)咨詢服務(wù)，及時(shí)為院領(lǐng)導(dǎo)及各科室提供統(tǒng)計(jì)信息查詢服務(wù)。在條件許 可時(shí)，可以開展臨床科研統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)處理與分析業(yè)務(wù)。10、統(tǒng)計(jì)人員堅(jiān)決執(zhí)行統(tǒng)計(jì)法，提高統(tǒng)計(jì)法律意識(shí)。要堅(jiān)持實(shí)事嚴(yán)肅認(rèn)真的工 作作風(fēng)。五、工作日?qǐng)?bào)表和病案定期回收管理制度1 .出院病歷應(yīng)在三日回收到病案室， 死亡病歷可先送交病案室后再借出進(jìn)行死亡討 論，凡出院病案必須按“北京大學(xué)深圳醫(yī)院病案順序排列”整理好，檢驗(yàn)單按順序貼上病 案，在指定時(shí)間內(nèi)完成三級(jí)醫(yī)生簽名。2 .門診工作報(bào)表每天下午 5: 30前由各科送到門診辦公室；急診工作報(bào)表每天上 午7: 30 - 8: 0