1、第4章Swan-Ganz導管監測1970年Swan-Ganz首先用頂端帶氣囊多腔不透X線聚氯乙烯血流導向熱稀釋漂浮導管獲得成功.其優點不需 X線就能在床邊迅速插入導管,操作平安,結果可靠.目前已廣泛的應用在監護病房中作為床邊血流動力學監測.經Swan-Ganz導管在導管右心室近端有一熱釋放器,通過發射能量脈沖使局部血流升溫,與周圍血混勻降溫并流入肺動脈,經頂端熱敏電阻感知而計算出心排量,從而可連續測得心排量,減少了操作誤差、細菌感染、循環負荷改變等并發癥.20世紀70年代,Swan-Ganz導管的熱稀釋法成為了目前公認的測定心輸出量 (Cardiac Output, CO)的“金標準.在197

2、0年開始使用,它即使在危重患者在病床旁幾 分鐘之內也能完成.雖然放置這些導管并不困難,為了通過肺動脈插管獲得可靠的血流動力學數據并減少并發癥的發生,一些培訓和經驗是必要的.由于氣球漂浮導管與傳統的導管相 比具有許多優點,它們被用于沒有適應癥的患者和過度用于重癥監護室,導致出現許多并發癥并增加死亡率.前瞻性隨機對照研究報告說：在大多數的臨床情況下,常規使用漂浮導管是沒有適應癥的.這些結果并不奇怪,由于漂浮導管是診斷而不是治療的手段.我們通過對危重患者進行漂浮導管監測獲得大量的不容無視的血流動力學數據.此外,我們通過直接檢測血流動力學而獲得關于血流動力學方面的豐富臨床知識和經驗.早期研究結果令人滿

3、意,但近年研究說明,肺動脈楔壓(Pulmonary Artery WedgePressure, PWAP)和中央靜脈壓(Central Venous Pressure , CVP)并不能靈敏、準確地反映 心臟的容量負荷狀態,易受到心內膜功能、血管壁及心室順應性、胸膜腔內壓的變化, 以及肺動脈漂浮導管氣囊嵌頓位置等影響,故其監測血流動力學的準確度受到了質疑,同時由于導管價格昂貴、操作復雜,創傷性較大,易出現如心律失常、導管感染、氣胸、血栓形成或 栓塞等并發癥,對術后轉歸產生不良影響.此外,其對監測技術要求較高,需要經過專門訓練的人員進行置管和監測數據,與它監測功能和精度相似的微創及無創監測技術日

4、益增多, 因此,肺動脈漂浮導管的應用已逐漸被取代.盡管無創成像方式的增加和改良,漂浮導管在一些臨床情況下使用漂浮導管檢測血流動力學是必要的,但只由經驗豐富的醫生來完成該項操作.本節對此做一簡單介紹.一、臨床適應證：心肌堵塞、心力衰竭、心血管手術 ；肺栓塞、呼吸功能衰竭；嚴重創傷,灼傷,各種類型 休克；嗜銘細胞瘤及其它內外科危重患者.Swan-Ganz導管價格較貴、來源困難,當患者有不穩定的血流動力學改變或肺功能嚴重障礙,需應用復雜呼吸形式支持其功能時,為最正確置管時機.因Swan-Ganz導管不能長期留置,故臨床醫生應注重其臨床改變以掌握置管的適當 時機,使其能充分發揮作用.病情復雜且病程較長

5、者有時需反復置管.二、漂浮導管的結構Swan-Ganz氣囊漂浮導管是進行肺動脈壓( PAP)和肺毛細血管契壓(PCWF3)測量的 工具.全長110cm ,每10cm有一刻度,氣囊距導管頂端約 lmm ,可用0. 8lml的空氣或 二氧化碳氣充脹,充脹后的氣囊直徑約13mm,導管尾部經一開關連接一 lml的注射器,用以充脹或放癟氣囊. 導管頂端有一腔開口,可做肺動脈壓力監測,此為雙腔心導管.三腔管是在距導管頂部約 30cm處,有另一腔開口,可做右心房壓力監測. 如在距頂部4cm處加一熱敏電阻探頭,就可做心輸出量的測定,此為完整的四腔氣囊漂浮導管.另外配有測壓、測心輸出量和血氣分析的附件.附帶氣囊

6、功能有三：1.可使導管隨血流漂浮進入肺小動脈,而不需X線透視定位；2.減少管尖對心室的刺激；3.進入肺動脈末端時可測肺楔嵌壓.三、漂浮導管的操作技術一選擇靜脈：穿刺法選用股靜脈,導管進入途徑及到達上腔靜脈和肺小動脈.二氣囊充氣試驗：用1ml的空針內裝消毒氣體,使氣囊充氣放氣數次氣囊直徑1.3cm, 最大容積1.5ml,檢查氣囊充氣放氣情況,確定充氣量.用 10ml空針向導管主腔注入肝 素溶液排出導管內空氣,以防插管時空氣進入血管.三穿刺：常規消毒皮膚、鋪巾、局麻后作靜脈穿刺,插入準備好的導管.四插送導管：術者右手緩慢推送導管,在推送過程中,助手向主腔間斷注入少量的肝素溶液.當導管到達上腔靜脈或

7、右房后可用壓力儀或心電圖定位,用裝好無菌氣體1ml.針筒給氣囊充氣.通常充入0.8-1.2ml.,關閉尾端的單相開關,繼續緩慢送入導管.導管具有漂浮力容易順血流進入右心房、右心室、肺動脈、肺小動脈.五檢測壓力：當導管進入肺小動脈后,將裝有三路開關壓力儀與導管主腔對接,開動壓 力儀記錄壓力曲線,測得肺小動脈楔嵌壓Pulmonary Arteriole Wedge Pressure , PWP,在監護下將氣囊放氣.此時常因氣囊放氣的反作用力使導管退回到肺動脈或右室.分別可記錄到不同部位的壓力曲線.六測心排出量CO.測心排出量時,通常將上述導管由大隱靜脈迅速送至肺動脈,此 時尖端孔、氣囊、熱敏電阻均

8、在肺動脈內；而注水孔那么在右房.操作者從導管的注水孔迅速的注入0c的注射溶液10ml,開動記錄儀,血流經熱敏電阻時反映出注射冰溶液前后的溫度差.溫度差大小與血流量成反比關系.通過電子計算機能自動獲得心排量的數據.七導管留笠部位和方法 ：患者如需要壓力監護,間斷測壓期間,導管退回至肺動脈.如需測PWP時再向氣囊充氣,利于導管進入肺小動脈.否那么因位于心室易受刺激而產生心 律失常.位于嵌入位易損傷肺小動脈發生感染或堵塞.保存導管期間,用鹽水滴注裝置, 向導管內持續滴注 0.001%肝素生理鹽水或5%葡萄糖肝素液.八導管頂端的定位：必須根據示波器上顯示壓力波型及其讀數判斷異管尖端進入何部位.九考前須

9、知：1 .動作輕巧勿粗暴.當導管通過三尖瓣進入右室時,假設動作粗暴,易致心律失常.2 .為了減少室性異位心律,導管進入右房,氣囊充氣后并盡快到達肺動脈,吸氣時易進.3 .導管進入肺動脈后,再推進 1-3cm,可見PWP曲線.一旦氣囊嵌頓,記錄壓力后將氣囊 放氣,導管退回肺動脈,再記錄肺動脈壓.假設氣囊充氣量<1ml,已能記錄到 PWP,說明氣囊已進入肺小動脈較深位置 ；假設氣囊充氣量>1.6ml,那么進入深度不夠.4 .導管留置體內監測常達 20多小時,由于溫度影響,使導管變形,尖端移位,影響每次測 出的心排出量.故應及時觀察壓力波形,使導管推進肺小動脈處,使之相對固定位置.可借助

10、X線或將氣囊充氣能測出 PWP.5 .吸取冰水后應立即注射,因稍停留會使冰水溫度升高,從而影響測試的準確性.采用室 溫18-20 C溶液10ml 一次注射,亦可獲得滿意結果.對有心臟病患者,如屢次注入與血溫 相差較大的冰水對心臟可能有激惹作用.6 .導管消毒：先用雙氧水充分沖洗 48小時,然后清洗干凈,再用雙氧水脂蒸氣消毒備用. 四、導管的并發癥1、心律失常：為多發生在插管術中的常見并發癥,由于導管尖端接觸心肌壁或心瓣膜所致,可防現室性早搏、室上性心動過速等心電圖改變,將導管退出后,室性早搏很快消失. 但如出現嚴重心律紊亂, 如室性心動過速、 室性顫抖時應立即拔除心導管,給予藥物治療及急救處理

11、.注意點：操作中必須有心電圖持續監護,插入的導管如遇到阻力時不可強行進入.原有心肌供血缺乏或心臟疾患的患者,可予術前日含硝酸甘油 5mg,并給氧吸人治療.原有心律失常者先予注射利多卡因 50mg預防其再發生.患者床邊必備急救藥物.2 .導管氣囊破裂；常見于反復使用的導管,氣囊彈性喪失所致.氣囊破裂后致使肺動脈嵌入壓指標喪失,且可能由于再次的氣囊充氣造成氣栓形成.注意點：氣囊充氣最大量不能超過 1.5ml,臨床中,有用空氣、二氧化碳氣或鹽水充脹氣囊的.但由于后兩者操作不便及放氣困難等而盡少采用.發現氣囊破裂而暫不需拔除心導管者應在導管尾端做好標記并應交班,以預防其它人再做氣囊充脹試驗特別是當導管

12、位置似有改變時.3 .感染及血栓性靜脈炎：由于置管術中無菌操作不嚴格,反復使用的導管消毒不徹底及導管維 護中的污染而致直接的血行污染,臨床中可見患者出現高熱、寒戰,甚至敗血癥.血栓性靜脈炎多發生于經外周靜脈置管的患者.與置管時間有密切關系,時間越長,其發生率越高.注意點：術中及術后操作的無菌要求必須強調,用過導管的處理也應十分嚴格,對消毒后物品定期做細菌培養.皮膚插管處傷口每日換藥 1次,并保持局部清潔枯燥.心導管留置時間 以最多不超過72h為佳,以預防感染及血栓性靜脈炎的發生.4肺栓塞：由于導管頭端充脹的氣囊長時間嵌入肺動脈或插管時導管在肺動脈中屢次移動所 致.注意點：除置管術中掌握一定的操

13、作熟練技巧且必須注意導管氣囊充脹的時間問題,一般不 主張持續氣囊充氣,而以肺動脈平均壓做為臨床持續監測指標,它間接反響了肺動脈嵌入壓的改變.5 .導管堵塞或肺動脈血栓形成：多見于有栓塞史及血液高凝狀態的患者.應予預防性抗凝治 療,心導管各腔以每小時 1次的肝素鹽水沖洗,并注意心內壓力圖形改變,保持心導管通暢.6 .肺動脈破裂：見于肺動脈高壓、血管壁變性的患者,由于導管在肺動脈內反復移動、氣囊過度充氣所致.應注意氣囊內保持予適當的充氣量并嚴密監測肺動脈壓力改變.7 .導管在心腔內扭曲、 打結：因導管質軟、易彎曲、 插入血管長度過長時發生.應注意導管置入長度,從右心房進入肺動脈一般不應超過15厘米

14、.發現扭曲應退出.如已打結,可用針絲插入導管內解除打結退出,如不奏效,只好將結拉緊,緩緩拔出.五、漂浮導管的維護在心腔內插入的漂浮導管對于估價循環動力學狀態有著極其重要的價值.但由于導管較長,各管腔十分狹小,故而很容易發生管內栓塞,為能保證導管最大的有效使用性,設置的肝素液沖洗裝置是十分必要的.肝素液配比為將肝素6250IU稀釋到0.9%的生理鹽水500ml中,使每毫升液體中含肝素12.5IU.一導管沖洗指征：1 .心臟壓力圖象異常：監測壓力波變為平坦,壓力數值與前有明顯差異.波形異常的另一現象是由于導管位置改變所致.如導管退出肺動脈,監測儀上那么顯示右心室壓力圖象,這并非由于管腔阻塞所致,沖

15、洗是無效的.應在無菌操作下重新調整導管位置或通過X光胸片給予證實.2 .每次測量全套血液動力學指標前,為保證數值的準確性,應沖洗各管腔1次.3 .常規維護導管肝素液沖洗為每小時1次.方法：同動脈管沖洗法.4 .漂浮導管的外部沖洗裝置是最易污染的,尤其是用以屢次沖洗管腔的注射器,因針栓頻 繁暴露在空氣中,又經醫護人員的手直接操作,故污染時機最多.為預防由此而致的血行感染的發生,注射器應每天更換,而嚴格的講,應每次用畢即更換.5 .間接沖洗裝置是不合理的,應盡量減少注射器污染的發生,以延長其使用時間.方法介 紹:將針栓拉開.從其尾部向前用一無菌塑料袋套入,在針筒上用膠布纏繞固定,以不影響 抽吸肝素

16、液為適度.每8 12h更換1次注射器.在沖洗操作中,由于手用力過猛或角度偏差使玻璃注射器乳頭端折斷在三通內是很常見的,給護理工作造成麻煩且損壞了三通及注射器.這使其空計的選用盡量多偏于塑料制品,這種注射器完全預防了上述損害.導管外沖洗及測壓裝置應聯結十分嚴密,否那么易致管腔內回血,而致阻塞.6 .臨床中,如患者出現高熱、寒戰等表現,高度疑心心導管污染所致者,應即拔除導管, 并做導管中殘留血液的細菌培養及給予抗生素治療.7 .一般漂浮導管留置時間為 35天,也可保存至9天或更長,但一般對導管留置 5天以上 的壓力數值可信度表示疑心. 如出現血栓性靜脈炎或有栓塞時應拔除導管. 導管留置的最正確 時

17、間為4872h.六、心腔各部壓力的意義一右心房壓1 .反映靜脈血容量和靜脈血管床的張力；2 .右心室充盈和排空情況以及右心室舒張期的順應性.當右心室衰竭或右心室功能受損、 導致肺動脈高壓,右心室舒張壓升高或出現三尖瓣嚴重病變時,均可引起右心房壓力增高.二肺動脈收縮壓和舒張壓1 .代表右心室收縮產生的收縮期壓力；2 .反映肺小動脈和肺毛細血管床的流量或梗阻情況.在肺血管無梗阻時,肺動脈舒張壓近 似于平均肺毛細血管楔壓.假設肺動脈舒張壓大于楔壓0.8kPa 6mmHg以上,說明肺部有阻塞性病變存在,如大面積的肺梗死、肺部慢性阻塞性疾患、肺纖維化或其他原因.三肺毛細血管楔壓1 .反映肺部的循環狀態.

18、在通常的呼吸和循環下,肺毛細血管楔壓根本上與肺靜脈壓力一 致,能正確反映肺循環的擴張或充血壓力.充血壓力是肺充血和肺水腫的主要決定因素之一.2 .肺毛細血管楔壓的正確和連續觀測是判斷肺充血及其程度較有價值的指標.3 .肺毛細血管楔壓與左心房平均壓密切相關,一般不高于后者0.13-0.27kPa 12mmHg.這是由于左房與肺動脈肺之間無瓣膜存在,Swan-Ganz導管氣囊充氣后就會阻止近端血流,這時測得壓力系左房返回壓力.如無二尖瓣瓣膜病變,左心房平均壓又與左心室舒張充盈壓 相關,后者那么是左心室功能的重要因素.總之,如無肺血管阻力升高,且無左室功能異常, 那么肺動脈舒張終末壓就與肺毛細血管楔壓、平均左心房壓以及左室舒張終末壓的值非常相近.一旦Swan-Ganz導管氣囊破裂,就可以應用肺動脈舒張終末壓作為肺毛細血管楔壓的 近似值.四、漂浮導管監測內容及其正常值一肺動脈舒張末壓 PAEDP此參數在無肺血管及心瓣膜病患者與左室舒張末壓密切相關,在得不到肺動脈嵌入壓時,可以用來作