1、壓瘡管理預案與處理流程【壓瘡診療與護理規范】一、壓瘡分期：1.淤血紅潤期又稱I度壓瘡，表現為受損皮膚呈暗紅色，并伴有腫、熱、痛。判斷標準為：解除對該部的壓力30min后，皮膚顏色不能恢復正常。該期損傷僅限于表皮。2. 炎性浸潤期又稱II度壓瘡。此期損傷延伸至皮下脂肪層。受損皮膚呈紫紅色，皮下有硬結。皮膚因水腫而變薄，并有炎性滲出，形成大小不一的水皰。水皰破潰后，表皮脫落形成潮濕紅潤的潰瘍面。3. 潰瘍期又稱III度壓瘡。此期損傷可深及皮下和深層組織。根據組織壞死程度又可分為淺度潰瘍期和壞死潰瘍期。前者較輕，為淺層組織感染、化膿，膿液流出后,形成潰瘍。后者嚴重，全層皮膚及骨骼、肌肉及肌腱、韌帶等

2、發生壞死，潰瘍可深達骨面，壞死組織發黑，膿性分泌物增多，有臭味。若細菌及毒素侵入血液循環還可并發敗血癥和膿毒血癥，危及生命。此期患者須住院治療。一般情況下，壓瘡的發展是由淺到深，由輕到重的過程，但在一些特殊的病例中，也會出現例外。如個別急性或危重的患者，可在6-12h內迅速出現III度壓瘡；而有些肥胖的患者，還可能出現閉合性壓瘡，即內部組織己經壞死,而表皮看上去還依然完好，所以，對皮膚情況的觀察應是嚴密和細致的，否則就會貽誤病情，造成嚴重的后果。二、壓瘡的治療和護理1.1度壓瘡此期護理的關鍵在于去除危險因素,避免壓瘡進展，主要的措施是增加翻身次數，避免局部過度受壓，避免摩擦力和剪切力等。可采用

3、濕熱敷、紅外線燈或烤燈照射等方法促進局部血液循環。不提倡局部按摩，防止造成進一步損害。2. II度壓瘡此期治療護理重點在于保護創面，預防感染。除繼續上述措施避免損傷繼續發展之外，還須保護受損皮膚避免破潰，大水皰應用無菌注射器抽出水皰內滲液，然后涂以0.02%吠喃西林溶液，再用無菌紗布覆蓋。己經破潰，則應消毒創面后，用無菌敷料包扎。紅外線或烤燈局部照射可起到配合治療的作用。3. III度壓瘡此期的治療護理原則為解除壓迫，控制感染，去除壞死組織和促進肉芽組織生長。主要措施包含局部傷口的護理以及支持措施，如增進營養及減輕皮膚壓力，尤其是傷口局部要避免所有壓力。局部傷口護理的措施有：(1) 清潔傷口：

4、可用無菌生理鹽水清洗傷口，也可用3%過氧化氫溶液沖洗，能起到去除壞死組織，抑制細菌生長的作用。清潔傷口時動作要輕柔，避免損傷新生肉芽組織。（2）換藥和包扎：臨床上常用一些特制的薄膜、敷料來覆蓋創面，如安普貼薄膜與創口滲出物接觸后即形成一層濕潤凝膠，適用于局部有滲出的壓瘡。一些潰瘍專用型的抗菌貼還帶有特殊的抗菌顆粒，可起到殺菌消炎、鎮痛和修復作用。中藥的一些膏劑、散劑，有促進局部創面血液循環，促進組織生長的作用，也能應用于壓瘡的治療。壓瘡包扎的主要原則是保持傷口的濕潤和傷口周圍皮膚的干燥。（3）其他：高壓氧艙、高頻電療和直流電藥物離子導入、気-氧激光照射等都可作為治療壓瘡的手段。大面積壓瘡或久治

5、不愈者可考慮手術清除壞死組織，行皮瓣移植，以促使傷口愈合。此外，積極的全身支持治療如增強營養、治療原發病或給予促進傷口愈合的藥物等也對促進壓瘡的愈合有著重要的意義。【壓瘡防范制度】1. 做好護理體檢，對每位新患者、轉入、轉科、大手術、病危的患者，應認真檢查皮膚情況，發現問題當面交清、確認，并做好壓瘡評估記錄（兒科患者除外）。2. 當評估分值N10分，填寫壓瘡預報單，上交科護士長（護理部），實施全程監控；評估分值10分，也應進行壓瘡預防和觀察。3. 護士做到“七勤”即勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤換洗、勤更換、勤整理、勤交班。4. 做好心理護理，取得家屬配合，對病情不允許或拒絕翻身者做好記錄。5.

6、護士應重點對年老體弱、消瘦、水腫、癱瘓、大小便失禁、昏迷、長期臥床等高危患者加強皮膚護理和觀察；護士長每天監控，落實防范措施；科護士長、護理部定期跟蹤監控、指導。【壓瘡的評估、認定、預報、監控制度】(一)壓瘡的評估：1. 對每位新患者、轉入、轉科、大手術、病危的患者，應認真檢查皮膚情況，并做好壓瘡評估記錄（兒科患者除外）。2. 每天應重點觀察高危因素患者，根據病情變化隨時做好壓瘡風險評估。3. 長期住院壓瘡監控患者,每月至少進行1次壓瘡風險評估。（二）壓瘡的認定：1. 帶入壓瘡：患者入院即有壓瘡存在。2. 發生壓瘡：患者入院無壓瘡發生，但在住院期間因護理不當而發生的壓瘡。護士長應在24小時內匯

7、報科護士長、護理部，尋找原因，落實治療措施。3. 難免壓瘡：患者入院無壓瘡發生，當評估得分N15分時，通過積極預防措施后，仍然不能避免發生的壓瘡，但必須經護理部、壓瘡管理小組認定。（三）壓瘡的預報：1.總分N10分，護士長（護士）填寫壓瘡預報、監控跟蹤表，落實各項預防措施，在24小時內報告科護士長，周末或節假日報告護理部總值班。告知患者及親屬并確認簽名。2. 帶入壓瘡和院內發生壓瘡，護士長24小時內報告科護士長和護理部壓瘡管理人，周末或節假日報告護理部總值班。（四）壓瘡的監控：1. 病區護士長層面：（1）每天查看預報患者的皮膚情況，檢查護士壓瘡預防措施落實和護理記錄情況，根據病情隨時評估。（2

8、）預報壓瘡或帶入壓瘡，床位護士每周記錄一次壓瘡評估監控記錄單，有皮膚變化隨時記錄，護士長檢查確認并雙簽名。（3）院內發生壓瘡的患者，應每日查看創面和治療落實情況，疑難病例可提出護理會診。（4）記錄患者的轉歸情況，轉科時應與下一科室做好交接。（5）每月護士長手冊登記壓瘡預報情況。2. 科護士長層面：(1) 科護士長(護理部總值班)接到預報后，應在24小時內至病區查看皮膚情況并簽名認可，并記錄壓瘡預報、監控跟蹤表。(2) 經常深入病區檢查患者的皮膚情況和預防壓瘡措施落實情況。(3) 每二周跟蹤一次并記錄壓瘡預報、監控跟蹤表，患者轉科時做好交接。(4) 發生壓瘡的患者，應定期查看創面和治療落實情況,疑難病例可與護理部專科小組共同討論治療方案。每月登記大科內的壓瘡預報情況。(5) 每月底匯總壓瘡預報、監控跟蹤表，上交護理部統計備案。3. 護理部層面：(1) 護理部壓瘡管理人接到報告后，應在24小時內至病區查看帶入和院內發生壓瘡，記錄壓瘡預報、監控跟蹤表，掌握各種壓瘡的治療情況。對疑難的壓瘡可組織會診，提高壓瘡治愈率。(2) 經常深入病區查看帶入壓瘡的動態變化，根據情況調整治療措施。(3) 護理部每二周跟蹤一次并記錄壓瘡預報、監控跟蹤表。（4）