1、病歷及處方的規范書寫一、病歷n 病歷是臨床醫生根據對病人的調查研究，將收集到的資料，即問診、體格檢查、實驗室檢查、器械檢查等各項檢查結果，加以綜合分析、歸納整理后書寫成的記錄n 完整的病歷是臨床醫師在診斷工作中的全面記錄和總結。n -時效性、綜合性、法律性（一）編寫病歷的基本要求1、處方點評口訣：處方點評357 前記內容要全齊；正文藥品通用名，用法計量要具體，空白之處畫斜線，后記簽寫要規范。（3-3天；5-5種藥品；7-慢性病7天；前記內容-姓名，性別，診斷；正文-藥品不能寫商品名。）（二）病歷的格式和內容 1、門診病歷 2、住院病歷病歷書寫規范口訣n 病歷書寫責任心 核心制度方扎根n 及時完

2、成留痕跡 病例討論有助益n 出入手轉交接死 完成時限二十四n 首次記錄八小時 日常病程要及時n 病危病程日一次 病重患者兩天一n 平穩三天記一次 主治首查四十八n 搶救記錄精確分 六小時內必完成n 輸血手術特殊檢 溝通告知書面簽n 合理檢查與用藥 醫囑單中見端詳n 注解：1、n 2、病歷書寫體現的是責任心，有責任心才能把核心制度 接上：n 貫徹落實。n 出入手轉交接死 完成時限二十四出院、入院、手術、轉科交接、死亡記錄要在二十四小時內完成?；颊甙踩竽繕耍簄 一項查對四安全 有效溝通手衛生n 防范跌倒與壓瘡 重視實驗危及值n 1、一項查對：查對制度n 2、四安全：手術安全核查；用藥安全、報告

3、醫療安全不良事件、患者參與醫療安全。十六項醫療核心制度口訣：n 一首二查三討論 病歷書寫須認真n 手術輸血危急值 溝通告知要及時n 值班會診救危重 轉科轉院遵流程n 注解：1、一首 首診負責制；二查：查房制度、查對制度n 三討論：疑難病例討論制度、手術前討論制度、死亡病例討論制度。n 2、病歷書寫：病歷書寫基本規范與管理制度。n 3、手術：手術分級管理制度、手術安全核查制度n 4、輸血:臨床輸血管理制度。n 5、危急值：醫院危急值報告制度。接上：n 6、溝通告知：溝通告知制度。n 7、值班：值班、交接班制度。n 8、會診：會診制度。n 9、救危重：危重病人搶救制度。n9、 人的價值，在招收誘惑

4、的一瞬間被決定。21.12.3121.12.31Friday, December 31, 2021n10、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。*12/31/2021 1:02:39 PMn11、人總是珍惜為得到。21.12.31*Dec-2131-Dec-21n12、人亂于心，不寬余請。*Friday, December 31, 2021n13、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。21.12.3121.12.31*December 31, 2021n14、抱最大的希望，作最大的努力。2021年12月31日星期五*21.12.31n15、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。2021年12月*21.12.31

5、*December 31, 2021n16、業余生活要有意義，不要越軌。*12/31/2021n17、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。*21.12.31謝謝大家謝謝大家Page 10n9、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2021-12-312021-12-31Friday, December 31, 2021n10、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2021-12-312021-12-312021-12-3112/31/2021 1:02:39 PMn11、人總是珍惜為得到。2021-12-312021-12-312021-12-31Dec-2131-Dec-21n12、人亂于心，不寬余

6、請。2021-12-312021-12-312021-12-31Friday, December 31, 2021n13、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2021-12-312021-12-312021-12-312021-12-3112/31/2021n14、抱最大的希望，作最大的努力。2021年12月31日星期五2021-12-312021-12-312021-12-31n15、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。2021年12月2021-12-312021-12-312021-12-3112/31/2021n16、業余生活要有意義，不要越軌。2021-12-312021-12-31Dec

7、ember 31, 2021n17、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2021-12-312021-12-312021-12-312021-12-31謝謝大家謝謝大家Page 11n9、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2021-12-312021-12-31Friday, December 31, 2021n10、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2021-12-312021-12-312021-12-3112/31/2021 1:02:40 PMn11、人總是珍惜為得到。2021-12-312021-12-312021-12-31Dec-2131-Dec-21n12、人亂于心，不寬余請。

8、2021-12-312021-12-312021-12-31Friday, December 31, 2021n13、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2021-12-312021-12-312021-12-312021-12-3112/31/2021n14、抱最大的希望，作最大的努力。2021年12月31日星期五2021-12-312021-12-312021-12-31n15、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。2021年12月2021-12-312021-12-312021-12-3112/31/2021n16、業余生活要有意義，不要越軌。2021-12-312021-12-31December 31,