1、中心醫(yī)院醫(yī)務(wù)科精細(xì)化管理細(xì)則一、“三基”理論與技能培訓(xùn)考核（一）“三基”理論1、書面集中考試。2、書面考試每周抽考不少于 20 名醫(yī)師，一般安排在周三下午，考試時(shí)間 1 小 時(shí)，具體由醫(yī)務(wù)處抽取。3、科室層面自行安排在線考試，醫(yī)務(wù)負(fù)責(zé)題庫開放，要求每月考核至少一次， 建議近月安排兩到三次， 信息中心負(fù)責(zé)技術(shù)支持， 科保留試卷，并記錄考試成績。 考核計(jì)劃由醫(yī)務(wù)處在 12 月和 6 月底印發(fā)各科室。（二）技能考核1、崗位培訓(xùn)，擬邀請外院專家與本院專科醫(yī)師培訓(xùn)相結(jié)合，每月一次，一般每 次在最后一周周五下午。（ 1）醫(yī)療急救理論知識 （含心電圖）。包括醫(yī)療急救基礎(chǔ)理論和醫(yī)療急救專業(yè)知 識。急診心電圖包

2、括快速型心律失常；異位心律；急性心肌梗死；傳導(dǎo)阻滯。（2）醫(yī)療急救技能操作。包括成人基礎(chǔ)生命支持、新生兒基礎(chǔ)生命支持、呼吸 機(jī)的使用操作、成人氣管插管等項(xiàng)目由 ICU 、急診科、心臟科等負(fù)責(zé)，安排主治 以上大夫主持考試。2、以上機(jī)實(shí)際操作、口試、書面考核相結(jié)合模式。3、每項(xiàng)目每位年輕醫(yī)師每半年至少輪訓(xùn)一次，培訓(xùn)合格者每年仍需參加一次復(fù) 訓(xùn)。二、醫(yī)療質(zhì)量檢查（一）檢查計(jì)劃1、每周醫(yī)務(wù)處安排二次以上檢查包括單項(xiàng)檢查、多項(xiàng)檢查、普查、抽查、突擊檢查，或根據(jù)工作中出現(xiàn)問題隨時(shí)檢查等多種方式，重點(diǎn)在于督促工作 2、每周科室至少進(jìn)行一次醫(yī)療質(zhì)量自查或自評，方式和容由科室確定。3、主治醫(yī)師查房 1 次/日，

3、副主任、主任醫(yī)師及科主任查房 1 次/ 周；各科上級 醫(yī)師通過查房、 病例討論、檢查病歷等方式對下級醫(yī)師隨時(shí)進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量檢查和 控制。4、各科主任及科室管理小組通過查房、病例討論、 檢查病歷、檢查工作等方式， 每周對全科醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查。（二）檢查要求1、每次檢查重點(diǎn)在于發(fā)現(xiàn)問題、找出問題，目的在于分析問題、整改提高。2、檢查指標(biāo)能量化的量化，不能量化的書面表述。3、檢查容、標(biāo)準(zhǔn)、方法隨工作開展可以適當(dāng)充實(shí)完善。4、對檢查出的問題，科室應(yīng)當(dāng)自行組織限期整改。（三）檢查容（附表見后）1、病歷質(zhì)量（1）完善檢查、注重復(fù)查（ 2）三級醫(yī)師（住院、主治、副高以上）需掌握容檢查（3）診斷與鑒別診斷檢查（

4、4）病程記錄（5）三合理檢查2、科室質(zhì)量控制組織及其活動情況（1）質(zhì)量控制小組是否健全（2）活動計(jì)劃及落實(shí)情況（3）整改方案及措施3、會診檢查4、各種專項(xiàng)記錄本檢查5、術(shù)前、危重、疑難、死亡病例討論檢查6、交接班情況檢查7、三基三嚴(yán)檢查考核8、終末質(zhì)量控制（1）病歷歸檔時(shí)限檢查（2）出院病歷質(zhì)量檢查9、病種質(zhì)量檢查（四）檢查反饋1、各種檢查計(jì)劃嚴(yán)格執(zhí)行，責(zé)任到人。2、每次檢查前由組織檢查者制定出檢查具體方案、要求、步驟、容、標(biāo)準(zhǔn)和檢 查表格等，并負(fù)責(zé)組織檢查人員，嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)，組織實(shí)施。3、每次檢查有計(jì)劃、有容、有分析、有總結(jié)、有整改，使精細(xì)化管理工作落到 實(shí)處，促使我院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)、穩(wěn)步提升

5、。三、人員與技術(shù)準(zhǔn)入 由醫(yī)務(wù)處依據(jù)衛(wèi)生主管部門相關(guān)管理與技術(shù)要求進(jìn)行準(zhǔn)入。（一）醫(yī)院鼓勵研究、開發(fā)和應(yīng)用新的醫(yī)療技術(shù)，鼓勵引進(jìn)國外先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)； 禁止使用已明顯落后或不再適用、需要淘汰或技術(shù)性、安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性 和社會倫理及法律等方面與保障公民健康不相適應(yīng)的技術(shù)。（二）由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會全面負(fù)責(zé)新技術(shù)項(xiàng)目的理論和技術(shù)論證， 并提供權(quán) 威性的評價(jià)。 包括：提出醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入政策建議； 提出限制使用技術(shù)項(xiàng)目的建議 及相關(guān)的技術(shù)規(guī)和準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)； 負(fù)責(zé)探索和限制使用技木項(xiàng)目技術(shù)評估， 并出具評 估報(bào)告；對重大技術(shù)準(zhǔn)入項(xiàng)目實(shí)施效果和社會影響評估， 以及其他與技術(shù)準(zhǔn)入有 關(guān)的咨詢工作。（三）嚴(yán)格規(guī)醫(yī)療

6、新技術(shù)的臨床準(zhǔn)入制度， 凡引進(jìn)本院尚未開展的新技術(shù)、 新項(xiàng) 目，首先須由所在科室進(jìn)行可行性研究，在確認(rèn)其安全性、有效性及包括倫理、 道德方面評定的基礎(chǔ)上， 本著實(shí)事的科學(xué)態(tài)度指導(dǎo)臨床實(shí)踐， 同時(shí)要具備相應(yīng)的 技術(shù)條件、人員和設(shè)施，經(jīng)科室集中討論和科主任同意后，填寫 “新技術(shù)、新項(xiàng) 目申請表 ”交醫(yī)務(wù)處審核和集體評估。（四）科室新開展一般診療技術(shù)項(xiàng)目只需填寫 “申請表”向醫(yī)務(wù)處申請， 在本院 醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證 圍的，由醫(yī)務(wù)處組織審核和集體評估； 新項(xiàng)目為本院醫(yī) 療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證 圍外的， 由醫(yī)務(wù)處向衛(wèi)生廳申報(bào)， 醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)和催促執(zhí) 業(yè)登記。（五）申請開展第二類技術(shù)及部分三類技術(shù)由科室向醫(yī)務(wù)

7、處提交以下有關(guān)材料： （具體表格可在省衛(wèi)生廳或省醫(yī)學(xué)會上下載）1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況 （包括床位數(shù)、科室設(shè)置、技術(shù)人員、設(shè)備和技術(shù)條件等 ） 以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法性證明材料復(fù)印件（由醫(yī)務(wù)處提供） ；2、擬開展新技術(shù)項(xiàng)目相關(guān)的技術(shù)條件、設(shè)備條件、項(xiàng)目負(fù)責(zé)醫(yī)師資質(zhì)證明以及 技術(shù)人員情況；3、擬開展新技術(shù)項(xiàng)目相關(guān)規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)和操作規(guī)程；4、擬開展技術(shù)項(xiàng)目的可行性報(bào)告；5、衛(wèi)生行政部門或醫(yī)學(xué)會規(guī)定提交的其他材料。（六）各類醫(yī)療行為個(gè)人資質(zhì)準(zhǔn)入，由各科主任負(fù)責(zé)管理。1、手術(shù)科室醫(yī)生手術(shù)操作的準(zhǔn)入（1）手術(shù)種類 -基本,較困難 ,困難手術(shù)（2）術(shù)者分類 -明確年資,已完成例數(shù) ,可以參加那種類別的手術(shù)（3）

8、術(shù)中承擔(dān)任務(wù)分類 - 主刀,一助,二助等2、非手術(shù)科室 : 有創(chuàng)操作準(zhǔn)入3、醫(yī)技科室 : 簽發(fā)報(bào)告資格準(zhǔn)入 ,復(fù)查報(bào)告資格準(zhǔn)入四、各類委員會要求（一）在以下情況下須召開委員會工作會議1、審議、制定管理方案、標(biāo)準(zhǔn)及檢查評估辦法。2、每季度召開一次全體委員會會議，評價(jià)質(zhì)量，調(diào)查分析缺陷或隱患的原因及 性質(zhì)，并提出改進(jìn)措施。（二）日常工作由相應(yīng)職能部門具體落實(shí)1、開展專題工作的調(diào)研2、專項(xiàng)檢查工作的布置、督導(dǎo)3、工作小結(jié)、分析及運(yùn)行情況報(bào)告4、起草相關(guān)文件5、委員會會議的安排并記錄6、收集主管部門及臨床的相關(guān)信息附件1住院病歷質(zhì)量判定標(biāo)準(zhǔn)表1. 住院病歷質(zhì)量判定標(biāo)準(zhǔn)包括五個(gè)部分 55項(xiàng)容，每份病歷均

9、需逐項(xiàng)全面檢查， 不得漏項(xiàng)。2住院病歷質(zhì)量判定分輕度、中度、不合格三級：（1）每份病歷扣分W 15分為輕度缺陷，等同為甲級病歷；扣分達(dá) 1630分為 中度缺陷，等同為乙級病歷；扣分31分為不合格病歷。（2住院病歷質(zhì)量判定標(biāo)準(zhǔn)中列出了 18項(xiàng)病歷質(zhì)量重度缺陷，每份病歷發(fā)生任 何一項(xiàng)，則該份病歷即為重度缺陷病歷，即不合格病歷。3. 檢查中對已發(fā)現(xiàn)有一項(xiàng)重度缺陷的病歷不得終止檢查，仍需按標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)檢查； 每份病歷檢查結(jié)束應(yīng)計(jì)算總扣分?jǐn)?shù)和重度缺陷數(shù)及其項(xiàng)目序號。4. 各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)分扣完為止，不進(jìn)行倒扣分。附件2病歷具體檢查標(biāo)準(zhǔn)【入院記錄】1、主訴與現(xiàn)病史不符，不能導(dǎo)致第一診斷。2、現(xiàn)病史描述缺少與鑒別診斷有

10、關(guān)的陽性或陰性資料。3、體格檢查記錄遺漏標(biāo)志性的陽性體征及有鑒別意義的陰性體征。4、專科檢查記錄需要記錄專科特殊情況， 并注意查體準(zhǔn)確、與臨床實(shí)際相符合。5、初步診斷書寫注意疾病名稱規(guī)以ICD-10為標(biāo)準(zhǔn)，不得臆造疾病名稱。6、 住院醫(yī)師、主治醫(yī)師簽寫全名，注意清晰可認(rèn)和主治醫(yī)師應(yīng)72小時(shí)書寫確 定診斷，確診日期。【病程記錄】1、對患者應(yīng)按規(guī)定時(shí)間記錄病情，具體詳見核心制度。2、患者住院時(shí)間超過一個(gè)月應(yīng)有一次階段小結(jié)。3、治療不當(dāng)包括：濫用抗生素、用藥目的不明確、用藥與檢查結(jié)果不符、對于患者出現(xiàn)的異常表現(xiàn)或檢查結(jié)果治療不及時(shí)，延誤病情等等。4、檢查不當(dāng)包括：檢查目的不明確、未根據(jù)患者病情及時(shí)做

11、相應(yīng)的檢查或陽性 結(jié)果未及時(shí)復(fù)查而延誤病情等等。5、病情變化時(shí)未記錄具體變化情況、病情變化的原因及采取相應(yīng)措施等，或采 取了相應(yīng)的措施而沒有記錄。6、檢查結(jié)果異常在病程記錄中未能及時(shí)分析原因，亦無處理意見。7、患者的治療方案，或?qū)υ\斷及預(yù)后有意義的治療，在病程記錄中未能描述或 記錄簡單，不能體現(xiàn)治療的意義。8、病程記錄中未記錄更改藥物的名稱及更改原因， 或采取其他治療方式的依據(jù)9、主治醫(yī)師以上醫(yī)師查房應(yīng)根據(jù)不同患者的病情進(jìn)行重點(diǎn)分析，不可僅以一句 “同意目前診斷”詞語代替查房意見。10 、請會診科室的醫(yī)師填寫會診記錄，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在當(dāng)天的病程中簡要記錄會 診意見及執(zhí)行會診意見的情況。11 、進(jìn)行各類穿刺、插管等操作必須在操作當(dāng)天的病程中詳細(xì)記錄操作前的準(zhǔn) 備、操作過程、結(jié)果及患者一般情況、術(shù)后注意事項(xiàng)等。12 、術(shù)者應(yīng)在患者手術(shù)前（未實(shí)施麻醉前）查看患者并有記錄，注意患者一般 情況、精神狀態(tài)，確認(rèn)病變部位、手術(shù)方式和術(shù)前、術(shù)中注意事項(xiàng)等等。13 、手術(shù)記錄不為手術(shù)者書寫并且術(shù)者未簽字；術(shù)中所見描述不具體；手術(shù)過 程、切除組織、術(shù)