1、LOGO 心肌梗死心肌梗死 心內科心內科 郝偉玲郝偉玲 基本基本知識知識搶救搶救治療治療心梗心梗護理護理 基本知識基本知識一、概念一、概念v 在在冠狀動脈病變的基礎上，發生冠狀動脈冠狀動脈病變的基礎上，發生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應的心肌出現血供急劇減少或中斷，使相應的心肌出現嚴重持久的缺血而發生的心肌壞死。嚴重持久的缺血而發生的心肌壞死。臨床臨床表現：表現：持久的胸骨后劇烈疼痛、發熱、白持久的胸骨后劇烈疼痛、發熱、白細胞計數和血清心肌壞死標記物增高、心細胞計數和血清心肌壞死標記物增高、心電圖進行性改變。電圖進行性改變。常伴有心律失常、休克常伴有心律失常、休克或心力衰竭、屬冠心病的嚴重

2、類型。或心力衰竭、屬冠心病的嚴重類型。住院死亡率住院死亡率v 建立建立CCU前為前為30%.v 建立建立CCU后惡性心率失后惡性心率失常得到控制，降致常得到控制，降致15%.v 用用受體阻滯劑后為受體阻滯劑后為12%.v 容栓治療降至容栓治療降至8%v 急診急診PTCA 降至降至5%以下以下v 國內普通醫院死亡率仍國內普通醫院死亡率仍在在12%左右。左右。 二、病因和發病機制病因和發病機制病因和誘因病因和誘因v病因病因v誘因誘因1.勞累勞累.2.情緒激動情緒激動.3.嚴重疾病如：感嚴重疾病如：感染、休克、消化染、休克、消化道大出血、腦卒道大出血、腦卒中、大手術等中、大手術等.4.飽餐等飽餐等.

3、急性心梗發病機理急性心梗發病機理正常正常脂肪條紋脂肪條紋纖維斑塊纖維斑塊 粥樣硬化斑塊粥樣硬化斑塊斑塊破潰斑塊破潰/裂隙和血栓形成裂隙和血栓形成心肌梗死心肌梗死 缺血性中風缺血性中風/TIA 危重的危重的下肢缺血下肢缺血臨床無癥狀臨床無癥狀心血管死亡心血管死亡年齡增長年齡增長穩定性心絞痛穩定性心絞痛間歇性跛行間歇性跛行不穩定性不穩定性心絞痛心絞痛ACSACS, 急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征; TIA, 一過性腦缺血一過性腦缺血發作發作Fuster V et al NEJM 1992;326:310318Davies MJ et al Circulation 1990;82(Suppl II):

4、II38, II46脂質池脂質池內部內部 張力張力外部切變力外部切變力裂隙裂隙大裂隙大裂隙小裂隙小裂隙Mural 血栓血栓(不穩定性心絞不穩定性心絞痛痛/ 非非ST段抬高性段抬高性心肌梗死心肌梗死)阻塞性血栓阻塞性血栓(Q波性心肌梗死波性心肌梗死)不穩定的動脈粥樣硬化斑塊薄的，破裂的纖維帽及血栓致密的巨噬細胞浸潤 Boyle et al. 1997Davies and Ho 1998外膜lipid core 脂核血栓不穩定性冠心病血栓形成并擴展進入管腔及斑塊 外膜lipid core脂核不穩定性冠心病血小板聚積在破裂/浸潤的部位 三、病理三、病理 1、 冠狀動脈病變冠狀動脈病變 左冠狀動脈左冠

5、狀動脈：前降支前降支前間隔、前壁、下側壁和前乳頭前間隔、前壁、下側壁和前乳頭 肌肌 梗死。梗死。 回旋支回旋支高側壁、膈面、左房梗死。高側壁、膈面、左房梗死。 主干主干廣泛前壁心肌梗死。廣泛前壁心肌梗死。 右冠狀動脈：下壁（膈面）、后壁梗死右冠狀動脈：下壁（膈面）、后壁梗死、右室梗死右室梗死 （1）左前降支閉塞：累及左室前壁、心尖部、下側壁、前）左前降支閉塞：累及左室前壁、心尖部、下側壁、前間隔和二尖瓣前乳頭肌。間隔和二尖瓣前乳頭肌。（2）右冠狀動脈閉塞：引起左室膈面、后間隔、和右室梗）右冠狀動脈閉塞：引起左室膈面、后間隔、和右室梗死，并可累及竇房結和房室結。死，并可累及竇房結和房室結。（3）

6、左回旋支閉塞：引起左室高側壁、正后壁、左心房梗）左回旋支閉塞：引起左室高側壁、正后壁、左心房梗死，死，10%左冠脈優勢者可引起下壁梗死。左冠脈優勢者可引起下壁梗死。（4）左冠脈主干閉塞：引起廣泛前壁、高側壁、正后壁梗）左冠脈主干閉塞：引起廣泛前壁、高側壁、正后壁梗死。死。2、組織學改變、組織學改變 冠脈閉塞：冠脈閉塞： 2030min 心肌開始壞心肌開始壞 112h 心肌凝固性壞死心肌凝固性壞死 12 w 開始吸收、纖維化開始吸收、纖維化 68 w 瘢痕愈合（瘢痕愈合（OMI或愈合性心梗）或愈合性心梗） 心肌病變：冠狀動脈閉塞后心肌病變：冠狀動脈閉塞后2030分鐘被其供血的心肌即有分鐘被其供血

7、的心肌即有少數壞死，開始了急性心梗的病理過程。少數壞死，開始了急性心梗的病理過程。由心內膜向心外膜及周邊擴展v壞死面積和時間的關系 3、大體解剖分類、大體解剖分類 有有Q波性心肌梗死（透壁性心肌梗死）波性心肌梗死（透壁性心肌梗死）：梗死累及室壁全層，可波及心包膜；梗死累及室壁全層，可波及心包膜； 無無Q波性心肌梗死（波性心肌梗死（NQMI）：）：小灶性心小灶性心肌梗死、肌梗死、 心內膜下心肌梗死（心內膜下心肌梗死（ 95% 95%TnT（肌鈣蛋白）（肌鈣蛋白）4-6 h24h10-14d96-100%92-97%AST（谷草轉氨（谷草轉氨酶）酶）6-12h 24-48h 3-5 d-低低LDH

8、（乳酸脫氫（乳酸脫氫酶）酶）8-10 h3-5 d 10 d-低低AMI Enzymes治療治療v 原則是：保護和維持心臟功能，改善心肌血液供應，挽救瀕死心肌，縮小心肌梗塞范圍，及處理并發癥(1.乳頭肌功能失調或斷裂2心臟破裂3.室壁膨脹瘤4.栓塞5.心肌梗死后綜合征).防止猝死 搶救治療搶救治療 一、監護和一般治療：一、監護和一般治療： 1、監護：監護： 2、休息：體力和精神。休息：體力和精神。 3、吸氧：吸氧： 4、飲食：飲食： 5、大小便通暢：大小便通暢： 二二.止痛：止痛： 1、哌替啶：哌替啶：50100 mg，im; 嗎啡：嗎啡：510 mg，ih。 2、安定：安定：510 mg，i

9、m 或或 iv。 3、硝酸甘油硝酸甘油(0.30.6mg)、硝酸異山梨醇、硝酸異山梨醇(510mg)含化或靜脈滴注。含化或靜脈滴注。 4、中藥：冠心蘇合丸、速效救心丸等含化或口中藥：冠心蘇合丸、速效救心丸等含化或口服。服。 三、經皮腔內冠狀動脈成形術：三、經皮腔內冠狀動脈成形術： 四、冠狀動脈搭橋術：四、冠狀動脈搭橋術：PTCA心絞痛心絞痛和和心肌梗塞心肌梗塞一旦發生，一旦發生， v首先讓病人安靜平臥或坐著休息，不要再走動，更不要慌忙搬動病人。如給平內舌下含硝酸甘油片不見效而痛未減輕時，應觀察病人脈搏是否規律，若有出冷汗、面色蒼白和煩躁不安加重的情況，應安慰病人使之鎮靜，去枕平臥，有血壓表的可

10、以測量血壓。然后可請衛生站或地段醫院醫師出診，初步處理平穩后再轉送醫院治療 警惕不典型的發病表現：警惕不典型的發病表現： v有時心絞痛或心肌梗塞的癥狀很不典型，如有的病人可出現反射性牙痛，也有的心肌梗塞先發生胃痛。在病情平穩恢復期要防止病人過度興奮，使其保持穩定的情緒，適量的體力活動，以預防病情的反復 心梗護理心梗護理急性期需絕對臥床休息急性期需絕對臥床休息v臥床期間應加強護理。進食、漱洗、大小便均要給予協助，盡量避免患者增加勞力。以后可按病情逐漸增加活動量。休養環境應安靜、舒適、整潔、室溫合適 恢復期的處理恢復期的處理v可長期口服阿斯匹林100mg日，潘生丁50mg，每日3次，有抗血小板聚集

11、，預防再梗塞作用。廣譜血小板聚集抑制劑抵克力得有減少血小板的粘附，抑制血小板聚集和釋放凝血因子等作用，可預防心肌梗塞后復發，劑量：250mg，每日12次，口服。病情穩定并無癥狀，34月后，體力恢復，可酌情恢復部分輕工作，應避免過重體力勞動或情緒緊張。 心梗康復活動心梗康復活動u患病天數患病天數 活動內容活動內容u 1 臥床休息，床上被動肢體活動臥床休息，床上被動肢體活動 u 2 床上洗漱、主動肢體活動。床上洗漱、主動肢體活動。u 3 床上坐起、進餐床上坐起、進餐u 4 主動坐起、進餐主動坐起、進餐u 5 床旁站立床旁站立5min，2/d，下床大便，下床大便u 6 原地踏步原地踏步30min，3

12、/du 7 室內慢行室內慢行20m,2/d，入廁排便，入廁排便u 8 步行步行50m,3/du 912 步行步行100m200m,2/d心肌梗塞的飲食心肌梗塞的飲食飲食宜清淡飲食宜清淡v要吃易消化、產氣少，含適量維生素的食物如青菜、水果和豆制品等，每天保持必需的熱量和營養，少食多餐，避免因過飽而加重心臟負擔，忌煙、酒。少吃含膽固醇高的食物，如動物內臟、肥肉和巧克力等，有心功能不全和高血壓者應限制鈉鹽的攝入 一一. 急性期的飲食急性期的飲食v為發病后3天內，必須絕對臥床休息，一切活動(包括進食)皆需專人護理。起病后13天，以流質飲食為主，可予少量菜水、去油過濾肉湯、紅棗泥湯、米湯、稀粥、果汁、藕

13、粉、口服補液等。凡脹氣、刺激溶液不宜吃，如豆漿、牛奶、濃茶、咖啡等。補液總量約10001500毫升/24小時，分56次喂服。每天熱量500800千卡為宜。避免過熱過冷，以免引起心律失常。食物中的鈉、鉀、鎂，必須加以注意。一般建議低鹽飲食，尤其是合并有心力衰竭的患者。但由于急性心肌梗塞發作后，小便中常見鈉的丟失，故若過分限制鈉鹽，也可誘發休克。因此，必須根據病情適當予以調整。此外，對于不能口服的患者或者根據病情需要，尚可補充胃腸外營養。二二.緩解期的飲食緩解期的飲食v發病4天4周內。隨著病情好轉，可逐步改為半流食v，但仍應少量多餐。急性后期總熱能可增加至4200v5040千焦(10001200千

14、卡)。膳食宜清淡、富有營養v且易消化。 允許進食粥、麥片、淡奶、瘦肉、魚類、v家禽、蔬菜和水果。 34周后，隨著病人逐漸恢復活動，飲食也可適當放松，但脂肪和膽固醇的攝入仍應v控制，對伴有高血壓或慢性心力衰竭患者仍應限鈉。v肥胖者應減食。飽餐(特別是進食多量脂肪時)應當避v免，因它可引起心肌梗塞再發作，這可能與餐后血脂v增高，血液粘度增高引起局部血流緩慢，血小板易于v凝集而致血栓形成有關。 三三.恢復期的飲食恢復期的飲食v發病4周后，病情穩定后，隨其活動量的增加。一般每天熱量可保持在10001200千卡左右。足量的優質蛋白和維生素則有利于病損部位的修復。乳類蛋白、瘦肉、魚類、蔬菜、水果等均可食用

15、，特別是綠葉蔬菜和水果是富含維生素C的食物，性質疏利通導，宜經常攝食。每天的飲食中還要含有一定量的粗纖維素，以保持大便通暢，以免排便費力。避免肢體血栓形成及便秘避免肢體血栓形成及便秘 v對于臥床時間較長的患者應定期作肢體被動活動，避免肢體血栓形成。由于臥床及環境、排便方式的改變，容易引起便秘。要提醒病人排便忌用力過度，因排便用力可增加心臟負荷，加重心肌缺氧而危及生命，可給些輕瀉劑或開塞露通便，便前可給予口含硝酸甘油片或消心痛心肌梗塞病人的健康指導心肌梗塞病人的健康指導v1、 心理指導心理指導 正確認識心肌梗塞即不要失去安全感，整日擔心，不敢活動，心情憂郁，又不要產生無所謂的心理。保持樂觀、愉快

16、的情緒，樹立戰勝疾病的信心。 2、 勞逸結合勞逸結合 v心肌梗塞病人應解除思想顧慮，不宜長期臥床休息。長期臥床休息不但會減弱心肌的收縮力，還會引起激發性血栓的危險。要在有人陪伴的情況下散步，打太極拳，做保健操，練氣功等。但不要逆風行走及快步登高，秋冬季活動時要注意保暖。運動要適度，活動時保持下列情況：A、心率不超過110次/分鐘。B、無胸痛、呼吸困難或過度疲勞。C、無心慌、胸悶。D、心電圖無進一步心肌缺血的改變。E、收縮壓上升不超過22.6Kpa。如有異常情況，應繼續保持安靜。病人可根據自己體力恢復情況，34個月以后，酌情恢復部分體力活動，以后可恢復全天工作。 3、 合理飲食合理飲食v A、 應少食多餐，避免暴飲暴食。B、食物結構中應給低脂肪、適量的蛋白、水果、高維生素、高纖維素的流質或半流質飲食。C、應調節飲食預防便秘。D、盡量少食鹽、茶、咖啡，忌煙酒 4、 堅持藥物治療堅持藥物治療v堅持藥物治療，切忌擅停服藥。定期門診