1、2014年分級診療培訓資料資中縣新型農村合作醫療分級診療培訓資料一、 建立分級診療制度的意義 開展分級診療工作是貫徹落實黨的十八屆三中全會關 于全面深化改革決定的重要部署；是深化醫改的重要內容之 一，是緩解群眾“看病難、看病貴、看病亂”問題的重大舉 措；是促進醫療資源合理利用、新農合基金安全運用、政府 投入最大效用的現實措施。目前，全面推行分級診療試點工作的省份不多，四川是 率先在全國推行分級診療制度的地方之一，要率先開展分級 診療工作最突出的原因是：1、醫療費用過快增長。過去三年，全省醫療衛生機構 年總診療量快速增加 （增幅達 20.75% ），但基層醫療機構年 總診療量增長較慢 （增幅僅為

2、 12.79% ），大醫院人滿為患越 加嚴重（市州級以上醫院年總診療量增幅達 45.67% ，出院 人數增幅達 52.9% ）。醫療費用過快增長（門診次均費用增 幅達 17.4% ；人均住院次均費用增幅達 12.9% ）遠高于全 國和西部平均水平。2 、新農合基金面臨風險。群眾無序到大醫院就診治療， 治療費用大幅增加， 新農合基金面臨透支風險。 據統計 2013 年全省浦江、仁和、安居、船山、渠縣、康定等 7 個區（縣） 新農合基金出現透支。據分析年底四川省攀枝花、遂寧、達州、阿壩 4 個市（州）為主的 40 個縣面臨透支風險。3、引發醫療糾紛。當前大醫院人滿為患的現象日益突 出，患者就醫面臨

3、的“三長兩短（候診、交費、取藥時間長， 檢查、診療時間短）”客觀上進一步加劇醫患矛盾，極易導 致醫療糾紛。4、不利于醫療機構醫療技術發展。當前，大醫院人滿 為患，其中常見病、多發病尤其多見，導致大醫院的醫技人 員常年疲于應付普通疾病，根本就沒有時間對疑難雜癥進行 深一步研究， 不利于學科進展， 同時， 基層醫院病員無病人， 又導致了醫療技術人員醫療技術服務能力的退化。綜上所述：開展分級診療，合理引導病人就醫就十分必 要，通過建立完善分級診療制度，改變群眾就醫習慣，有利 于促進醫療技術的發展、醫療資源合理利用、醫保基金安全 運用， 切實解決群眾看病就醫難題。 逐步建立起 “基層首診、 雙向轉診、

4、急慢分治、上下聯動”的就醫制度，形成“小病 在基層，大病到醫院、康復回社區”的就醫格局。二、分級診療制度執行的政策我縣執行分級診療工作綱領性文件是： 省衛生計生委 省委宣傳部 省發展改革委等 6 個部門關于建立完善分級診 療制度的意見 、市衛生局 市委宣傳部 市發展改革委等 6 個部門關于建立完善分級診療制度的意見 （內衛辦發 201480 號）一）基層首診醫療單位根據省衛計委、省財政廳關于調整新農合報銷規定推 進分級診療工作的通知 （川衛辦發 2014296 號）基層首 診單位的定義為： 村衛生室、 社區衛生服務站、 鄉鎮衛生院、 中心衛生院、縣級公立醫院（市轄區的區級公立醫院）、二 級甲等

5、及以下新農合民營定點醫療機構。關于縣級公立醫院中所包括的市轄區的區級公立醫院 認定，要注意以下兩個方面：1 、如內江市的 XX 區人民醫院可視為基層首診單位。 東興區人民醫院、市中區人民醫院、內江六院（經開區人民 醫院）、市中區婦幼保健院；成都市的錦江區人民醫院、金 牛區人民醫院這類 XX 區人民醫院可視為基層首診單位。2 、縣級市的 XX 市人民醫院也應認定為基層首診醫院。 我省有 14 個縣級市，如都江堰市、彭州市、邛崍市、 崇州市（成都市代管） ；廣漢市、什邡市、綿竹市（德陽市 代管）；峨眉山市（樂山市代管） ；閬中市（南充市代管） ； 萬源市（達州市代管） ；江油市（綿陽市代管） ；華

6、鎣市（廣 安市代管）；簡陽市（資陽市代管） ；西昌市（涼山彝族自治 州駐地），這 14 個縣級市的市人民醫院也可以視為基層首診 醫院。（二）分級轉診住院補償憑證1、補償的首要條件：登記備案記錄2015 年元月 1 日起（以入院時間為準），如果未履行 登記備案程序的，原則上新農合不給予補償。但，若是經我縣縣級醫療機構轉出就診的可不需要登記備案，值得注意的 是，省衛計委已明確指出，為了報賬而出具的轉診證明可視 為套取新農合資金處理，請各定點醫療機構要對出具轉診證 明引起高度重視。關于“轉診證明”的有效期，目前因為省 衛計委沒有明確的規定，所以我縣暫定為有效期原則上不超 過半月，如果省、市明確了則以

7、省、市要求為準。2、省外：根據四川省衛計委、省財政廳關于調整新農合報銷規定推進分級診療工作的通知（川衛辦發2014296 號文），外出務工、居住在外省的居民患病，也應做到基層首診。應首選現居地的縣、鄉級醫療機構就診，在住院5個工作日內要向縣新合辦報告，登記備案；報賬時需提供探親證明或務 工等證明。探親證明以社區、政府出具為準，務工證明要由 用工單位出具。 （縣級以上醫院住院參合患者需提供基層首 診醫療機構住院相關資料，未執行逐級轉診的原則上新農合 不給予補償。）由于目前分級轉診制度正在試點階段，四川是試點之，未全國同步開展，故很多在外務工的農民可能做不到基 層首診，故在試點階段，對于省外這一部

8、份參合患者，現階 段（暫時），在新農合補償時，除登記備案外，只需提供務 工證明或探親居住證明，以后有省市新規定，或者全國同步 開展了就要嚴格執行分級轉診制度。3 、省內（縣外） ： 普通疾病在省內（縣外）就醫，必須遵守基層首診、逐 級轉診等分級診療制度，憑居住（探親）證明、務工證明、 轉診單及住院發票、住院費用明細、出院證、合作醫療證、 患者身份證如為代辦還需提供代辦人員的身份證等證件就 可以獲得補償，證件的真實性要由補償的醫療機構認真核 實。未執行分級診療制度的原則上新農合不給予補償。4、越級轉診醫療費用報銷 根據四川省衛計委、 省財政廳關于調整新農合報銷規 定推進分級診療工作的通知（川衛辦

9、發 2014296 號文） 精神，越級診治未履行轉院手續的原則上不予報銷。在下級 醫院診治患者因病情緊急未能及時辦理轉院手續的，可先行 入院，但報賬時須提供轉院手續，否則視為自動放棄新農合 報銷權益，發生的醫療費用不予報銷。因急診越級診治的患 者，須由收治醫療機構出具急診病情證明書方可報銷。關于“急診證明”的認定。由于國家暫時末明確“急診 證明”的醫療文書格式，省、市相關部門也未拿出明確的規 定，故目前我縣新農對“急診證明”的認定，暫時定為以下 三類：（1）有醫院提供的加蓋了公章的“急診證明”可以認 定。（2 ）由 120 接診入院，有 120 搶救記錄或發票上有收取 120 接診費的，可以認

10、定（3）在病歷或出院證明上體現到有急診入院的。在病 歷或出院證（出院記錄）上明確記錄有入院搶救過程的，經 補償醫院的業務院長及一名醫生共同認定屬急診并簽字加 蓋單位公章，可以認定。5 、雙向轉診根據四川省衛計委、省財政廳關于調整新農合報銷規 定推進分級診療工作的通知（川衛辦發 2014296 號文） 而進行雙向轉診的新農合補償，可以進行起付線的減免。我 縣新農合在辦理補償時，病人需提供的材料暫定為（以后省 市有相關規定） ：雙向轉診單和出院證明或新農合補償憑證， （普通疾病新農合補償憑證或出院證中二選一裝訂于補償 材料中，但是如屬外傷就必須提供補償憑證）6、五類可以自主選擇省內首次就診醫療機構

11、的情況。 根據省衛計委關于實施基層首診工作的指導意見（川衛 辦發 2014300 號文件精神） ，以下五類可根據病情需要自 主選擇省內首次就診醫療機構。需要特殊陪護才能就醫的 特殊人群（65 歲以上老年人、 0-6 歲嬰幼兒、重度殘疾人等） ； 急危重癥患者；同類疾病需再次入院治療患者；孕產 婦；專科疾病患者。（ 1 ）關于重度殘疾人的認定：重度殘疾人是指以殘疾 證上明確的 1 、2 級殘疾為重度。（ 2）急危重癥的認定：川衛辦發 2014300 號文件精 神明確急危重癥患者可以按照就近、就急、就病情的原則選 擇首診醫療機構。在省市沒有明確規定的時候，我縣新農合 關于急危重癥的認定暫時由補償醫院的業務院長及一名醫 生共同認定簽字并蓋醫院公章。（3）同類疾病認定：以同類疾病為由自主選擇醫院的， 需提供上一次在該醫院住院治療的病歷復印件（加蓋公章有 效），由補償醫院業務院長及一名醫生審核，共同簽字認定 才可獲得補償。（ 4 ）孕產婦：孕產婦就診可視為特殊人群，可自主選 擇醫院就診。（ 5 ）專科疾病患者：專科專治就是指在特定的醫院治 療，如傳染病在成都市傳