1、人工氣道的護理呼吸機的使用規(guī)范及護理人工氣道的概念人工氣道是指將一導(dǎo)管經(jīng)口（鼻）或氣道切開插入氣管內(nèi)建立的氣體通道。簡易人工氣道 口咽通氣管 防止舌后墜，保證了氣道開放 保證吸痰措施及時有效進行口咽通氣管放置方法 先清潔口腔內(nèi)分泌物、嘔吐物，抬起下頜角，通氣管彎頭向上向腭部放入口腔（可用壓舌板輔助），當(dāng)其內(nèi)口接近咽后壁時（已通過懸雍垂），再做180度旋轉(zhuǎn)，放置于口腔中央位置，通過下壓舌體防止舌后墜，支撐舌腭弓及懸雍垂，開放氣道。經(jīng)鼻氣管內(nèi)插管病人易耐受，可放置較長的間，口腔護理方便，插管的管徑常受到鼻腔的影響而相對較細，易引起鼻竇炎等并發(fā)癥 經(jīng)口氣管內(nèi)插管插管成功率高，不易耐受，口腔護理難度大

2、氣管切開置管 能明顯減少死腔，減少呼吸功耗，病人容易耐受，并可以進食，留置時間可以很長。但氣管切開需要手術(shù)完成，創(chuàng)傷較大，有一定的風(fēng)險建立人工氣道的主要目的解除氣道梗阻 保證氣道通暢，防止誤吸。 便于氣道分泌物的清除。 為機械通氣提供封閉通道。建立人工氣道的危害建立人工氣道的危害人工氣道的建立削弱了正常的氣道防御微生物進入下呼吸道的機制 人工氣道的存在使得咳嗽的效率下降 人工氣道的存在影響了病人的交流能力人工氣道的護理內(nèi)容 人工氣道的建立 人工氣道的固定 氣囊管理 氣道濕化 分泌物吸引 預(yù)防肺部感染 預(yù)防非計劃性拔管 拔管一、人工氣道的建立 經(jīng)口氣道插管前護理配合 房間準(zhǔn)備：在無ICU 的情況

3、下，最好準(zhǔn)備單人房間，便于管理、搶救和治療。室內(nèi)給予通風(fēng)，清除表面塵埃。 患者的準(zhǔn)備：病情允許應(yīng)于插管前4h停止進食，取出假牙，男性患者應(yīng)剃胡須。緊急狀態(tài)下進行氣管插管，取出假牙，清醒患者給予必要的心理護理 物品準(zhǔn)備：ICU 應(yīng)備有氣管插管包,包括直接喉鏡、各種型號的氣管插管、導(dǎo)引鋼絲、插管鉗、牙墊、石蠟油、紗布、寬膠布、吸痰管、手套、注射器、面罩及人工呼吸器等。另外需準(zhǔn)備負壓吸引器、中心負壓吸引及氧療設(shè)施。每日檢查物品是否齊全，固定放置位置氣管插管過程中的配合 如患者煩躁，應(yīng)給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜，必要時可給予肌松劑，約束患者的雙上肢 氧氣和負壓處于備用狀態(tài) 選擇型號合適的氣管插管，石蠟油潤滑氣管插管

4、，氣管插管過聲門后協(xié)助拔出導(dǎo)引鋼絲，放置牙墊，固定氣管插管。給予導(dǎo)管吸氧或呼吸機輔助呼吸氣管切開術(shù)前準(zhǔn)備 房間的準(zhǔn)備：同氣管插管。 患者的準(zhǔn)備：清醒的患者應(yīng)心理護理，取得患者的配合，告知患者氣管切開較氣管插管舒適，易于耐受，可以吞咽、進食。 物品的準(zhǔn)備：應(yīng)準(zhǔn)備氣管切開專用包，負壓吸引器，吸痰管，搶救物品，氧氣和氣管切開套管等。選擇合適的氣管切開套管。多選用一次性低壓高容型氣管二、人工氣道的固定 膠布固定法 經(jīng)口插管需要1-2個牙墊，選擇的牙墊有一定的長度和硬度口腔護理時二人操作，先從門齒測量插管外露長度并做記錄,用窄膠布先將插管與牙墊的凹面緊貼并固定在一起, 再用兩條1.5cm寬約30cm長的

5、膠布分別交叉固定在患者面頰部 頭帶固定法 用1條窄膠布先將插管與牙墊固定在一起 用1條1.5cm寬約75-80cm長的棉質(zhì)布帶，將帶子分成一端稍長，一端稍短，打成一反8字，雙環(huán)套結(jié)固定在門齒氣管導(dǎo)管與牙墊上拉緊雙環(huán)，然后再牙墊上打結(jié)，用稍長的一端繞過患者頭部與稍短的一端在耳后打結(jié)連接，松緊可容一手指為宜。固定好后用敷料或紗布墊放于兩側(cè)口角處，加以保護。 氣管切開套管的固定： 準(zhǔn)備兩根寸帶，一長一短，分別系于套管的兩側(cè)，將長的一根繞過頸后，在頸部左側(cè)或右側(cè)打一死結(jié)，系帶松緊度以容納一個手指為宜。 過松易致脫管甚至意外拔管，過緊容易導(dǎo)致患者不適，嚴(yán)重時壓迫頸部靜脈、動脈，導(dǎo)致血液回流不暢。注意一定

6、要打死結(jié)，以免自行松開，導(dǎo)致套管固定 操作前，測量氣囊壓力 操作前后，檢查氣管導(dǎo)管深度和外露長度，躁動著給予適當(dāng)約束或應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑 更換膠布固定部位，避免撕掉皮膚 調(diào)整呼吸機管路的長度和位置，保持頭頸部與氣管導(dǎo)管活動的一致性 聽診雙肺呼吸音，若發(fā)現(xiàn)一側(cè)呼吸音消失，可能是氣管插入一側(cè)肺，需及時調(diào)整。 調(diào)整氣管插管深度時先抽出氣囊內(nèi)氣體，再移動氣管插管，深度合適后再將氣囊充氣。 評估插管深度、每班交接記錄 膠布浸濕情況存在：隨時更換膠布重新固定 口腔護理、更換固定式2人操作 氣管切開套管有無移位 一般估計插管長度： 經(jīng)口插管（22 2）cm 經(jīng)鼻插管（ 27 2）cm 兒童：12cm + (年齡/2

7、)三、氣囊管理 人工氣道氣囊的作用？ 理想的氣囊壓力及影響因素？ 氣囊壓力過高過低引起的并發(fā)癥？ 氣囊壓力監(jiān)測時機及方法? 氣囊的作用：密閉固定氣道 保證潮氣量的供給 防止口腔和胃內(nèi)容物的誤吸理想的氣囊壓力及影響因素：理想的氣囊壓力既要阻斷氣囊與氣管壁間的漏氣，又可阻止氣囊對氣管黏膜的壓迫形式損傷，即為保證有效封閉氣囊與氣管間隙的最小壓力，相應(yīng)的氣囊容積為最小封閉容積（MOV） 正常范圍25-30cmH2O 氣囊壓力應(yīng)小于25cmH2O或保持在18、422、1cmH2O才能將氣管黏膜的壓力性損傷減小到最低范圍 不同體位時氣囊壓力不同： 半臥位平臥位左側(cè)臥位右側(cè)臥位（由低到高） 半臥位時壓力最小

8、為（23+-7.6）cmH2O 右側(cè)臥位壓力最小為（28+-9.9） cmH2O 不同體位時氣囊壓力為什么不同： 平臥時氣囊對氣管后壁產(chǎn)生的壓力較大 左側(cè)時氣囊對氣管左壁產(chǎn)生的壓力較大 右側(cè)時氣囊對氣管右壁產(chǎn)生的壓力較大 半臥位時氣囊對氣管壁表面壓力相對較小且相對均勻分布，所測氣囊壓力最小 咳嗽、翻身、吸痰時氣囊壓力明顯升高氣囊壓力過高的并發(fā)癥 氣管粘膜缺血性損傷甚至壞死 氣管狹窄、穿孔，發(fā)生氣管食道瘺 最嚴(yán)重的并發(fā)癥氣管食道瘺 當(dāng)氣囊內(nèi)壓超過30 cmH2O時氣管黏膜血流開始減小，40 cmH2O時可導(dǎo)致氣管黏膜的缺血性損傷 當(dāng)氣囊內(nèi)壓超過50.4cmH2O,15min后氣管黏膜可出現(xiàn)明顯損

9、傷，部分基膜剝離氣囊壓力不足的并發(fā)癥誤吸，引起吸入性肺炎氣囊壓力小于20cmH2O時，口咽部的病原體以及氣管插管氣囊上方含有細菌的分泌物的吸入，呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率顯著增高4 46 6倍倍 氣道漏氣，潮氣量損失氣囊監(jiān)測方法 手捏氣囊感覺法:經(jīng)驗判斷：不超過8-10ml（教科書3-5ml）。硬度：如口唇、耳廓。 最小閉合技術(shù):即氣囊充氣后，吸氣時恰好無氣體漏出.方法 : 5ml注射器打滿氣囊（不能一次打猛，防破裂）聽漏氣聲 再從氣囊往外抽氣（每次 0.2-0.5ml）再聽到漏氣聲 再注回（每次0.2-0.5ml）聽不到漏氣聲為止 氣囊壓力表測量法:氣囊監(jiān)測注意事項 定時監(jiān)測氣囊壓力 氣囊充氣要

10、緩慢 對于低血壓或休克病人則應(yīng)該相應(yīng)減少氣囊壓力，保證局部組織供血 患者出現(xiàn)煩躁不安、心率加快、SPO2下降、呼吸機氣道低壓報警或低潮氣量報警時，應(yīng)重新檢查氣囊壓力 呼吸機持續(xù)低壓報警，在氣管出可聽到漏氣聲或用注射器從氣囊內(nèi)無限抽出氣體時，可能為氣囊破裂，立即通知值班醫(yī)生進行處理關(guān)于氣囊放氣氣囊放氣 傳統(tǒng)方法是4-6小時放氣1次，每次3-5分鐘。（現(xiàn)在不常用） 最新研究表明，采用Mov（最小閉合容量技術(shù)）后，已將氣囊對氣管壁的壓力降至最小，不必定時放氣。第一、氣囊放氣1小時內(nèi)氣囊壓迫過的粘膜毛細血管血流也難以恢復(fù)。第二、氣囊放氣時容易導(dǎo)致氣囊上方積液流入下呼吸道造成肺部感染或窒息，影響有效的機

11、械通氣效果。第三、采用Mov技術(shù)不需定時放氣，在維持VT和SaO2穩(wěn)定方面，優(yōu)于定時放氣。所以采用Mov技術(shù)管理氣囊時，不需定時放氣，但必須非常規(guī)性放氣或調(diào)整氣囊壓力氣管切開氣囊使用注意事項 在不使用呼吸機時，氣囊不要充氣，有利于呼吸。 使用機械通氣時，氣囊必須充氣，以保證潮氣量 患者進食時，氣囊要充氣，并床頭抬高15-30，以防吞咽的食物或液體誤入氣管引起阻塞或吸入性肺炎四、人工氣道濕化痰液稀薄吸不凈,痰液粘稠吸不出怎么辦怎么辦？（1）保持呼吸道的濕度和溫度，保持呼吸道的生理功能。（2）稀釋呼吸道內(nèi)分泌物，易于咳出或吸引。氣道濕化的方法加熱濕化器:溫度設(shè)置：32-37度相對濕度：95-100

12、%濕 化 液：無菌蒸餾水或無菌注射用水濕 化 量： 24h不小于250ml（機械通氣時，液體量須保持2500-3000mld。） 非加熱濕化器 (鼓泡式)）:氣泡式濕化器當(dāng)氣流量為2.5L/min時，氣體濕度為26-34%，說明氣流量越大，氧氣與水的接觸時間越短，濕化效果越差霧化吸入：利用射流原理將水滴撞擊成微小顆粒，懸浮在吸入氣流中一起進入氣道而達濕化氣道的目的。在霧化操作前及操作中，應(yīng)注意及時吸出氣道分泌物，氧分壓低的患者霧化應(yīng)與吸氧同時進行。霧化液宜現(xiàn)用現(xiàn)配。人工鼻雙層濕紗布覆蓋：注意無菌。 空氣濕化：溫度22-24氣道內(nèi)滴藥: 適時滴入、持續(xù)滴入濕化液的種類A 無菌注射用水：低滲，保持

13、呼吸道粘膜纖毛功能，主要用于痰液極度粘稠、嚴(yán)重脫水、高熱患者。對呼吸道的刺激較大，不常用。B 0.45氯化鈉：低滲，失水后接近等滲，局部刺激性小，現(xiàn)較常用。（推薦使用）C 生理鹽水：等滲，維持纖毛功能。但水份蒸發(fā)后在局部形成高鹽環(huán)境，加重對局部的刺激和使氣道粘膜失水。所以國外已不將作為常規(guī)滴藥。D 2碳酸氫鈉：可以軟化痰痂。（NS12ml+5%蘇打8ml）不主張持續(xù)使用。E 可加入適量抗生素 適時滴入（氣道沖洗法）：應(yīng)用1、25- 2碳酸氫鈉或0.45生理鹽水，每次吸痰前抽吸2-5ml于病人吸氣時注入氣道。（氣管內(nèi)滴藥避免使用帶針注射器） 注入沖洗液后應(yīng)給予吸痰或扣背，使沖洗液和粘稠的痰液混合

14、震動后利于吸出。對于痰液粘稠者，可以間斷反復(fù)多次沖洗。但一次沖洗時間不要過長。持續(xù)滴入（微量泵泵注法）：用注射泵或輸液泵，持續(xù)泵入。將細泵管插入導(dǎo)管內(nèi)1518 cm（氣管切開58cm）。痰 量少且稀薄者，速度可調(diào)至48ml/h，痰量多且粘稠者速度為820ml/h。根據(jù)痰液粘稠度決定滴速和濕化液總量為250-400ml/d，要注意防止?jié)窕^度不建議：常規(guī)使用氣道內(nèi)滴注濕化液人工氣道濕化的標(biāo)準(zhǔn) 濕化滿意：分泌物稀薄，能順利通過吸痰管，氣管導(dǎo)管內(nèi)沒有痰痂，患者安靜，呼吸道通暢 濕化不足：分泌物粘稠（有痰痂或粘液塊咳出或吸出），吸引困難，可有突然的呼吸困難，紫紺加重。濕化不足的患者，應(yīng)加強濕化，如適當(dāng)

15、增加濕化液的量或增加滴入次數(shù) 濕化過度；分泌物過分稀薄，咳嗽頻繁，需要不斷吸引，聽診肺部和氣管內(nèi)痰鳴音多，患者煩躁不安，紫紺加重。對于濕化過度的患者，滴入濕化液的量和次數(shù)應(yīng)適當(dāng)減少。五、分泌物吸引意義:清除大氣道分泌物，防止分泌物墜積 保持呼吸道通暢，減少小氣道阻力 防止分泌物干結(jié)、脫落而阻塞氣道 留取痰標(biāo)本，有利于痰液性質(zhì)的觀察和細菌培養(yǎng) 的準(zhǔn)確性時機：病人出現(xiàn)咳嗽有痰、痰鳴音、氣道壓力上升氣道壓力報警、SPO2下降、體位改變、霧化治療后、更換呼吸機管道、調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)、鼻飼前、患者要求吸痰、氣管導(dǎo)管或套管護理注意事項機械通氣病人護理中，安全有效吸痰的負壓范圍是150-250mmhg美國呼吸

16、治療協(xié)會指南：成人適合的負壓范圍是100-150mmhg每次吸痰時間要小于15s不可在氣管內(nèi)反復(fù)上下抽吸，以免損傷 氣道 吸痰前后給100的O2吸入2-3分鐘 嚴(yán)格無菌操作 痰管一次性使用注意翻身拍背危重病人和痰量較多的患者，吸痰時不宜一次吸痰管插入氣道深度：氣切12-14cm，氣管插管36-38cm。以便將氣管內(nèi)導(dǎo)管口以下的痰液吸凈痰液粘稠時，再吸痰前給1.25-2%碳酸氫鈉2-5ml注入，待幾次通氣后立即吸痰吸痰時堅持由外向內(nèi)的原則，先吸鼻、口腔內(nèi)的分泌物，再更換吸痰管吸氣管內(nèi)分泌物。 絕對禁止用抽吸過口鼻腔的吸痰管抽吸人工氣道 每個患者的吸痰裝置及用物應(yīng)個人專用，并做好消毒隔離。 在吸痰

17、過程中出現(xiàn)頻繁嚴(yán)重的心律失常，或出現(xiàn)氣道痙攣、紫紺、煩躁不安等異常情況，應(yīng)停止吸痰，立即行機械通氣，并提高吸氧濃度痰液的粘度分度 度（稀痰）：痰如米湯或泡沫樣，吸痰后，玻璃接頭內(nèi)壁上無痰液滯留，提示感染較輕，如量過多，提示氣管滴注過量，濕化過度，可適當(dāng)減少滴入量和次數(shù)，同時應(yīng)注意增加吸痰且每次吸痰時將痰液吸凈 度（中度粘痰）：痰的外觀較度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接頭內(nèi)壁滯留，但易被水沖洗干凈。提示有較明顯的感染，需加強抗感染治療。白色粘痰可能與氣道濕化不足有關(guān)，必須加強霧化吸入或氣管內(nèi)滴藥，避免痰痂堵塞人工氣道 度（重度粘痰）：痰的外觀明顯粘稠，常呈黃色，吸痰管常因負壓過大而塌陷，玻璃接頭

18、內(nèi)壁上滯留大量痰液且不易被水沖凈。提示有嚴(yán)重感染，必須抗感染治療或已采取的措施無效必須調(diào)整治療方案。痰液太粘稠不易吸出，提示氣道過干或伴有機體脫水現(xiàn)象，必須及時采取措施吸痰不當(dāng)?shù)暮蠊?氣道黏膜損傷 肺不張 加重缺氧 心律失常：與吸痰不及時導(dǎo)致通氣量降低甚至窒息、吸引負壓過大、吸痰管插入過深有關(guān)：深部大負壓吸引可致肺內(nèi)瞬間低壓，使回心血量增多，加重心臟負擔(dān)，引起心律失常。 支氣管哮喘患者，可能誘發(fā)支氣管痙攣。 主要是吸痰管對氣管黏膜直接刺激，引起迷走神經(jīng)興奮。膨肺吸痰法 (1)由兩個護士同時進行，操作時由A護士首先連接簡易呼吸器與氧氣管，流量10L/min，分離呼吸機與氣管插管 (2) B護士右

19、手戴無菌手套，持無菌吸痰管，按無菌操作規(guī)程吸痰一次，時間不超過15s. (3)由A護士從氣管插管注人濕化液3-5ml后連接簡易呼吸器與氣管插管，均勻擠壓呼吸皮囊，潮氣量為平時潮氣量的1.5倍，頻率10-12次/分，持續(xù)2min,同時由B護士左手五指并攏掌心呈空心狀態(tài)，沿病人兩側(cè)腋中線位置由下而上叩擊2min (4)再由B護士按無菌操作充分吸痰一次，后連接呼吸機，經(jīng)膨肺吸痰后，患者肺順應(yīng)性增加，氣道阻力減小，肺通氣量增加，SPO2明顯上升。胸部物理治療 呼吸訓(xùn)練：即訓(xùn)練病人做深而慢的呼吸。病人取半臥位使胸腹肌充分放松，矚病人用力吸氣，停滯1-2秒，再緩慢呼氣，這樣可充分?jǐn)U張肺泡，防止肺泡萎陷 咳

20、嗽訓(xùn)練：有效的咳嗽是排除氣道分泌物的重要手段。主要方法有二種: 一：暴發(fā)性咳嗽 矚病人取坐位或半臥位，頭稍向前，先深吸一口氣后緊閉聲門，隨著胸腹肌的突然有力收縮 ，聲門瞬間開放，將氣體沖出，咳出痰液，此方法需護士輔助按住患者傷口處，減輕傷口疼痛 二、分段咳嗽 即一連串的小聲咳嗽將痰液逐漸運動到喉部，再用力咳出祛痰的輔助措施一：協(xié)助咳嗽 術(shù)后病人因傷口疼痛不能主動的有效咳嗽，常需刺激咳嗽。常采用霧化吸入，氣道內(nèi)吸痰及氣道灌洗促進痰液排出二：叩擊胸背部 1 .坐位或是側(cè)臥位.體位的選擇很重要,是要利用重力的原理來使得痰液容易脫落. 2.正確的手勢.拍背時手呈空杯狀，可單手也可雙手均勻交替 3.盡量

21、在不會引起受涼的情況下,暴露背部,盡量手與皮膚相接觸. 4.扣擊方向是從背部從下向上,從外向內(nèi)叩,使得粘貼在氣管壁上的痰液容易脫落. 5.力度適中,以不引起疼痛為宜. 6.手法正確.判斷方法是聽到空空的扣擊聲而不是啪啪的拍打聲. 7.注意叩背時避開骨突處,如肩胛部,脊柱等. 8.時間選擇.進食水前三十分鐘或是在進食后30分鐘,飲水后30分鐘進行. 9.順序.建議先行霧化吸入稀釋痰液后再行叩背治療,這樣痰液更容易咳出,效果比較好. 10.用振動排痰儀，每次治療1020min 每班一次體位引流 利用體位的變換，達到重力引流分泌物之目的。 分泌物容易滯留在肺底部，經(jīng)常變換體位可減少分泌物滯留。通常2

22、h翻身1次，經(jīng)常保持患側(cè)在上。胸部手術(shù)后，患者保持斜坡位或半坐位。給患者翻身時注意不要牽拉呼吸機管道。配合叩背可增強作用六、預(yù)防肺部感染 呼吸機相關(guān)性肺炎：患者經(jīng)氣管切開或氣管插管接受支持或控制通氣，通氣時間48h以上或停止機械通氣或去除人工氣道48h之內(nèi)出現(xiàn)的肺炎，常見原因有老年高齡，應(yīng)用抗菌藥物，口咽部定植細菌下移，霧化器、儲水罐污染預(yù)防措施 預(yù)防交叉感染：洗手、室內(nèi)消毒等 掌握正確的吸痰技術(shù)，“待氣管如血管” 減少呼吸機管道不必要的拆除，呼吸環(huán)路管理以7d更換1次為宜 胃腸營養(yǎng)及管理 半坐臥位30-45度 監(jiān)測感染的跡象 口腔護理每天至少2次 選擇口腔護理液 定期做口腔細菌培養(yǎng) 加強氣管

23、切開切口護理氣管切口局部護理：氣管切口應(yīng)保持清潔干燥，尤其是導(dǎo)管與周圍皮膚的皺褶處應(yīng)仔細清潔、消毒。氣管切口處無菌敷料的更換頻率應(yīng)視其滲出物和呼吸道分泌物的多少而定，一般每日更換3-4次，若被血液、痰液污染或潮濕時隨時更換。 清潔傷口自內(nèi)向外消毒，感染性傷口自外向內(nèi)消毒 氣管切開傷口是否感染。觀察患者的呼吸、SpO2，痰液顏色、性質(zhì)和量 注意切口及套管內(nèi)有無出血，有無皮下氣腫、血腫。密切觀察切口周圍皮膚有無紅腫、濕疹、出血等情況，必要時切口周圍分泌物留取標(biāo)本做細菌培養(yǎng)，觀察感染的變化，用以指導(dǎo)用藥。不進行機械通氣時，氣管切開管口應(yīng)蓋雙層濕生理鹽水紗布，防止灰塵、異物吸入，并改善吸入氣體的濕度，

24、根據(jù)病情給予霧化吸入。七、預(yù)防非計劃性拔管定義：非計劃性拔管UEX是指插管意外脫落或未經(jīng)醫(yī)護人員同意，患者將插管拔管UEX發(fā)生率：2、8-20、6%UEX中防范重點應(yīng)放在患者的故意拔管 高發(fā)時間段：夜間發(fā)生率高于白天 睡眠狀態(tài)無意識拔管 術(shù)后麻醉初醒狀態(tài)和術(shù)后夜間4h內(nèi) 氣管插管48h之內(nèi) 意外拔管的原因患者方面的原因有 譫妄： 意識障礙：患者因意識障礙、煩躁而自行拔管。 疼痛：夜間迷走神經(jīng)興奮，CO2潴留，而出現(xiàn)頭痛、煩躁。 與患者相關(guān)的其他因素：環(huán)境陌生、限制探視醫(yī)院方面的原因有 危險因素：ICU特殊的環(huán)境。 相關(guān)因素：工作忙、缺乏經(jīng)驗、未鎮(zhèn)靜處理、未采用適當(dāng)有效的約束、缺乏有力固定等、

25、技術(shù)層面的因素：插管方式：經(jīng)口氣管插管、未充氣時行通氣、放氣時吸痰 、氣囊處置不當(dāng)、充氣不夠、護理中人為的牽拉或呼吸機管道牽拉、氣管切開管道過短等。意外拔管的處置8內(nèi):吸凈口鼻及氣囊上的滯留物，放氣 囊 ，送回原來深度 。 8 :氣囊放氣 ，拔管 ， 鼻導(dǎo)管或面罩給氧 。觀察病情變化 ， 必要時重新插入。氣管切開 48小時內(nèi)，立即用止血鉗撐開切口，待耳鼻喉科醫(yī)生處理 。 竇道形成后，吸痰，放氣囊，重新插回導(dǎo)管，重新固定。預(yù)防拔管的措施 正確固定氣管插管和氣管切開導(dǎo)管，每班檢查并及時更換固定用膠布和固定帶 保持病人臉部的清潔 每日檢查氣管插管的深度 對于煩躁和意識不清的病人，應(yīng)用約束帶約束病人雙

26、手 呼吸機管道不宜固定過牢翻身時注意事項：給氣管切開患者翻身時，能脫離呼吸機的，盡量暫時脫機后翻身；不能脫機的患者，要在移動患者頭頸部與氣管導(dǎo)管的同時，將呼吸機連接管一起移動，避免氣管導(dǎo)管因過度牽拉扭曲或脫出而導(dǎo)致氣道阻塞 加強宣教：對于解釋無效有拔管傾向的病人，應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥、約束上肢、前胸 對每一列UEX分析原因及后果以加強護理人員的責(zé)任心八、拔管1）氣管插管拔管指征：病人神志清楚，生命體征平穩(wěn)，嗆咳反射恢復(fù)，咳痰有力，肌張力好即可拔出氣管導(dǎo)管。 （2）拔管前向病人做好解釋工作，備好吸氧面罩或鼻導(dǎo)管。 （3）吸出口腔分泌物，氣管內(nèi)充分吸痰，并用呼吸囊加壓給氧一分鐘。 （4）解除固定氣管導(dǎo)管的寸

27、帶與膠布，置吸痰管于氣管導(dǎo)管最深處，邊拔管邊吸痰，拔管后立即面罩給氧。氣管切開拔管：病情穩(wěn)定，符合拔管指征，如患者呼吸、心率平穩(wěn)，無憋氣感、血氣分析中PaO2和Sao2滿意等，一般先行堵管24-48h。若堵管期間呼吸平穩(wěn)，能自行咳痰，動脈血氣分析滿意，即可拔除氣管切開管。 拔管前應(yīng)先做好心理護理，消除患者的心理負擔(dān)。拔管時先提高吸入氧濃度，增加體內(nèi)氧儲備，徹底清除氣道包括口鼻腔分泌物，將無菌吸痰管放入氣管切開管中，一邊抽吸同時快速拔管，立即給予合適的氧療措施。拔管后切口給予換藥，用蝶形膠布拉緊并覆蓋創(chuàng)面。每日局部換藥1-2次，避免感染，直到愈合。拔管后密切觀察患者生命體征變化。 對所有人工氣道

28、行機械通氣的患者，無論其意識清醒與否，均應(yīng)受到尊重。治療和護理過程中，要主動親近患者，細致地解釋、鼓勵的語言和精神安慰可增強患者的自信心和通氣效果。教會患者用非語言方式表達需求和進行交流。護士服務(wù)態(tài)度應(yīng)和藹，動作輕柔、穩(wěn)重，與患者交流時保持語調(diào)正常，利于增加患者的安全感和自信心。多與患者家屬溝通，安排家屬及關(guān)系密切者探視，以滿足雙方對安全、愛、歸屬等層次的需求，緩解患者的焦慮、恐懼等心理負擔(dān)。 氣管切開后的患者不能說話,由此導(dǎo)致護患間溝通障礙,病人常有焦急!煩躁等心理反應(yīng),為了消除患者的心理不適,采取如下措施: 1向病人介紹拔管的時間,病情好轉(zhuǎn)的結(jié)果等,并介紹同種疾病病友的恢復(fù)情況; 2可教給

29、病人一些簡單的啞語,如大拇指-大便，小拇指-小便，示指-饑餓，中指-口渴，鼻翼聳動-吸痰,閉合雙眼-睡覺等; 3可給病人備有寫字板，紙和筆等,用文字表達患者的需求. ;4）病人雖不能說話,但應(yīng)主動與病人交談,有預(yù)見性地解決病人的需要,用眼睛與病人交流,從病人眼神中判斷病人的生理需求這種無聲的心靈溝通可增強病人對護理人員的信任;5提高人性化護理,促進舒適。患者在患病期間,心情特別急躁，煩惱,針對患者此種心理狀態(tài),應(yīng)采取人文關(guān)懷,不僅要關(guān)心病人的疾病,還要關(guān)心病人的心理和精神狀態(tài),注意自己的言行,避免給病人造成傷害，要真誠地關(guān)心，體貼病人,以和藹的言語真誠地與病人交流,耐心地聽取病人的意見,讓病人

30、在生理與心理上達到最大舒適.呼吸機的使用及護理 一、呼吸機使用的適應(yīng)癥及禁忌癥 二、呼吸機結(jié)構(gòu)及正確連接方法 三、呼吸機模式及參數(shù) 四、呼吸機常見報警原因及處理 五、 呼吸機終末處理及日常保養(yǎng) 六、呼吸機使用的安全問題一、呼吸機使用適應(yīng)癥 1、各種原因引起的呼吸衰竭 2、慢性呼吸衰竭急性加劇 3、重癥急性肺水腫 4、哮喘持續(xù)狀態(tài) 5、呼吸功能不全患者支氣管鏡檢查 6、頸部及器官手術(shù)需通氣支持者呼吸機使用禁忌癥 1、氣胸與胸廓氣腫未引流者 2、大量胸腔積液者 3、巨大肺大泡者 4、低血容量休克未糾正者 5、腦脊液漏、顱內(nèi)積氣者 6、急性中耳炎者二、呼吸機結(jié)構(gòu)及連接方法 結(jié)構(gòu)：氣路部分 電路部分

31、控制操作面板請掌握安裝方法用導(dǎo)絲勾出，勿用力牽扯操作流程 安裝濕化器，滅菌水接輸液器連接濕化罐上的小孔，加水至濕化器水位線。 連接管道，短管連接送氣口和濕化罐，四根管道連接成呼吸回路，分別與濕化器、出氣口連接，Y管連接延長管與模肺連接。 連接電源，氧源，打開空壓機開關(guān)，開主機開關(guān)，開濕化器并調(diào)節(jié)濕化溫度。（大多資料上都是先開機再接氧源) 選擇模式并設(shè)置參數(shù)及報警參數(shù)。 登記呼吸機使用本附加功能：霧化 配有霧化裝置時，所有模式下均可使用。 將霧化器連接到Y(jié)管的進氣端，軟管連接霧化器端口 關(guān)閉流量傳感器，并取出傳感器 按下面板上的霧化按鍵附加功能：吸痰和吸氣保持呼吸機開機順序 接通電源開空氣壓縮機

32、開主機接好氧源加濕化水開濕化罐選擇模式該模式的參數(shù)設(shè)置報警限設(shè)置參數(shù)顯示儀器配置三、呼吸機模式及參數(shù) 1、IPPV：間歇正壓通氣，使用于無自主呼吸的病人 2、SIMV：同步間歇指令通氣，適用于自主呼吸不強的病人，也可用于無自主呼吸的病人 3、CPAP：持續(xù)氣道正壓通氣，適用于完全自主呼吸的病人，但呼吸深度不夠的病人參數(shù)調(diào)節(jié) VT：潮氣量6-8ml/kg I:E：吸呼比1 : 1.5-2 F：呼吸頻率12-16次/分 Pinsp：壓力限制/吸氣壓力30-35mbar PEEP：呼氣末正壓3-6mbar Fio2吸入氧濃度，一般情況30-50%，嚴(yán)重缺氧可調(diào)100%，注意控制純氧時間，防氧中毒。四

33、、呼吸機常見報警原因及處理 1.氣道壓力過高 原因 處理 管道受壓或折曲 理順管道 管道內(nèi)液體潴留 排出痰液或蒸餾水 氣道分泌物多 及時吸痰 病人呃逆或人機對抗 對癥處理 報警限設(shè)置不當(dāng) 重設(shè)報警 2.氣道壓力過低 原因 處理 插管氣囊漏氣 充氣或漏氣實驗 管道漏氣或脫落 連接牢固或更換管道 3.分鐘通氣量過高 原因 處理 自主呼吸過強 重設(shè)呼吸參數(shù) 流量傳感器故障 更換傳感器 流量傳感器進水 清空集水器、 烘干傳感器 報警上限設(shè)置過低 重設(shè)上限 機器故障 更換機器、 通知技術(shù)人員維修 4.分鐘通氣量過低 原因 處理 管道漏氣或接頭脫落 更換管道重新連接 氣囊充氣不足或破裂 重新充氣或換套管

34、氣管套管脫出 重新置管 自主呼吸減弱 重設(shè)呼吸參數(shù) 報警下限設(shè)置過高 重設(shè)報警下限 5.潮氣量過高 原因 處理 病人自主呼吸增強 檢查病人狀態(tài)呼吸機 模式 病人呼吸潮氣量連續(xù) 調(diào)整報警范圍 3次超過預(yù)設(shè)的VT值 6.潮氣量過低 原因 處理 壓力或時間限制4次 延長吸氣時間 通氣未達到預(yù)設(shè)通氣量 病人自主呼吸減弱 提高壓力報警上限 7.氧濃度過高 原因 處理 吸入氣氧濃度設(shè)置偏高 降低氧濃度 報警上限設(shè)置偏低 重設(shè)報警上限 8.氧濃度過低 原因 處理 氧氣壓力不足 換氧氣瓶或開大流量 氧氣連接管漏氣 安裝好連接好 吸入氧濃度偏低 提高氧濃度或者調(diào)低報 警上限 報警下限設(shè)置偏高 重設(shè)報警下限 氧電

35、池耗竭 更換氧電池 氧混合氣故障 專業(yè)技術(shù)人員維修 9.呼吸頻率過快 原因 處理 病人自主呼吸快 改變呼吸機模式 呼吸機模式不合適人機對抗 改變模式 上限設(shè)置過低 重設(shè)上限 10.窒息報警 原因 處理 病人無自主呼吸 改變模式 流量傳感器故障 標(biāo)定或更換傳感器 報警時間短于呼吸周期 延長報警時間 觸發(fā)靈敏度設(shè)置不當(dāng) 重設(shè)靈敏度 11.呼氣閥故障 原因 處理 呼氣閥未正確安裝 正確安裝 流量傳感器失靈 更換傳感器 呼氣閥故障 更換呼氣閥 12.流量監(jiān)測故障 原因 處理 流量傳感器進水 烘干傳感器 流量傳感器故障 更換傳感器 流量監(jiān)測異常 使用外部流量監(jiān) 測，關(guān)閉內(nèi)置 13.氧監(jiān)測故障 原因 處理 氧氣傳感器不準(zhǔn)確 標(biāo)定氧傳感器必要時 更換 氧傳感器安裝不正確或故障 安裝或標(biāo)定 氧監(jiān)測異常 使用外部氧監(jiān)測， 關(guān)閉內(nèi)部氧監(jiān)測 14.壓力監(jiān)測故障 原因 處理 呼氣閥進水 干燥或更換 壓力監(jiān)測異常 更換呼吸機， 技術(shù)人員維修 15.吸氣溫度過高 原因 處理 呼吸氣體溫度大于40度 關(guān)閉濕化器， 延長吸氣管，加冷蒸餾水 呼吸機關(guān)機順序 關(guān)氧氣待機復(fù)位關(guān)主機關(guān)空壓機關(guān)濕化罐五、呼吸機終末處理及日常保養(yǎng) 呼吸機內(nèi)部配件有專人負責(zé)安裝、調(diào)試及消毒 呼吸機的外表面，包括外殼、方向臂架、電源線、高壓氣源管路等，用84擦拭消毒，再用清水擦拭。用酒精擦拭操作面板及顯示