1、 異常妊娠 早產(chǎn) 過(guò)期妊娠 異位妊娠 早產(chǎn) premature delivery早產(chǎn)：指妊娠滿28周至不滿37足周間分娩者。早產(chǎn)兒：此時(shí)娩出的新生兒稱(chēng)早產(chǎn)兒（ premature infant)，出生體重為10002499g，各器官發(fā)育不夠成熟。 一、常見(jiàn)原因1、下生殖道及泌尿道感染：最常見(jiàn)原因2、胎膜早破、絨毛膜羊膜炎3、子宮過(guò)度膨脹及胎盤(pán)因素4、妊娠合并癥與并發(fā)癥5、子宮畸形6、宮頸內(nèi)口松弛7、吸煙10支/天、酗酒二、臨床表現(xiàn)及診斷先兆早產(chǎn)：妊娠滿28 w后出現(xiàn)至少10分鐘一次的規(guī)則宮縮，伴宮頸管縮短。早產(chǎn)臨產(chǎn)：妊娠滿28 周至不足37 足周，出現(xiàn)規(guī)律宮縮（20分鐘內(nèi)4次），伴宮頸管縮短7

2、5，宮頸擴(kuò)張2cm以上。 預(yù)測(cè)早產(chǎn)的方法有陰道B超檢查宮頸長(zhǎng)度及宮頸內(nèi)口漏斗形成情況；陰道后穹窿棉拭子監(jiān)測(cè)胎兒纖維連接蛋白預(yù)測(cè)早產(chǎn)的發(fā)生。三、治療原則：若胎兒存活、無(wú)胎兒窘迫、胎膜未破，應(yīng)設(shè)法抑制宮縮，盡可能使妊娠繼續(xù)維持。若胎膜已破。早產(chǎn)不可避免時(shí)，應(yīng)盡力設(shè)法提高早產(chǎn)兒的存活綠率。治療1、臥床休息：左側(cè)臥位2、宮縮抑制劑的使用 （1）2腎上腺素受體激動(dòng)劑：利托君、沙丁胺醇 （2）硫酸鎂 （注意觀察：呼吸16次/分、膝腱反射 存在、尿量 25ml /h）（3）鈣拮抗劑 很少用 （4）前列腺素和成酶抑制劑治療3、控制感染：早產(chǎn)的重要誘因4、預(yù)防新生兒呼吸窘迫：35周前 地塞米松 5mg Tid

3、imx3d 或 倍他米松 12mg 靜脈點(diǎn)滴 2次 緊急情況時(shí)羊膜腔注入地塞米松10mg 5、其他：慎用麻藥、吸氧、縮短第二產(chǎn)程 過(guò)期妊娠 posttern pregnancy凡平時(shí)月經(jīng)規(guī)則，妊娠達(dá)到或超過(guò)42周（294日） 尚未分娩者，稱(chēng)過(guò)期妊娠。過(guò)期妊娠是胎兒窘迫、胎糞吸入綜合征、過(guò)熟綜合征、新生兒窒息，、圍生兒死亡的重要病因。一、病因1、內(nèi)源性前列腺素和雌二醇分泌不足使孕酮升高2、頭盆不稱(chēng)3、無(wú)腦兒畸胎不合并羊水過(guò)多4、遺傳因素：胎盤(pán)硫酸酯酶缺乏癥二、病理 1、胎盤(pán)： 胎盤(pán)功能正常； 胎盤(pán)功能減退，胎盤(pán)老化，物質(zhì) 交換與轉(zhuǎn)運(yùn)能力下降。2、羊水：妊娠38周后，羊水量開(kāi)始減少， 隨著妊娠推遲

4、，羊水量越來(lái)越少。3、胎兒： 過(guò)期胎兒的生長(zhǎng)模式 過(guò)期胎兒的生長(zhǎng)模式1、正常生長(zhǎng)：約50成為巨大兒，顱骨鈣化明顯， 陰道分娩困難，新生兒病率增加。 2、成熟障礙：胎盤(pán)血液不足、缺氧及養(yǎng)分供應(yīng)不足，胎兒不 易在繼續(xù)生長(zhǎng)?？煞譃槿冢旱谝黄跒檫^(guò)度成 熟，過(guò)期兒表現(xiàn)為身體瘦長(zhǎng)，缺乏皮下脂肪， 容貌如老人；第二期為胎兒缺氧，此期圍生兒 病率及圍生兒死亡率最高；第三期為胎兒已經(jīng) 歷和渡過(guò)二期危險(xiǎn)階段，其預(yù)后反較二期好。 3、胎兒生長(zhǎng)受限小樣兒可與過(guò)期妊娠共存：后者更 增加胎兒的危險(xiǎn)性。三、對(duì)母兒的影響1、對(duì)圍生兒的影響：胎兒成熟障礙，胎兒窘迫， 新生兒窒息，胎糞吸入綜 合征，巨大兒造成流產(chǎn)及 圍生兒死亡

5、率高等。2、對(duì)母體的影響：因胎兒窘迫、頭盆不稱(chēng)、產(chǎn) 程延長(zhǎng)，使手術(shù)產(chǎn)率增加。四、診斷 1、正確核實(shí)EDC 詳細(xì)詢問(wèn)月經(jīng)、BBT、性交日期 早孕反應(yīng)、孕早期婦科檢查子宮大小 胎動(dòng)情況、出現(xiàn)時(shí)間 B超孕囊大小、BPD、 FL等 子宮大小診斷2、判斷胎盤(pán)功能 （1）胎動(dòng)記數(shù) 30次/12h正常 10次/12h 異常 （2）尿E/C 15正常 10異常 （3）胎監(jiān)護(hù) NST 每周2次 （4）B超 每周12次 觀察胎動(dòng)、肌張力、呼吸運(yùn)動(dòng) （5）羊膜鏡檢查3、了解宮頸成熟度二、處理 根據(jù)胎盤(pán)功能、胎兒大小、宮頸成熟度等綜合分析，選擇恰當(dāng)?shù)姆置浞绞健?、產(chǎn)前處理終止妊娠的時(shí)機(jī)： 宮頸條件成熟 胎兒體重400

6、0g或胎兒生長(zhǎng)受限 12小時(shí)內(nèi)胎動(dòng) 10次或NST無(wú)反應(yīng)型，OCT陽(yáng)性或可疑 尿持續(xù)低E/C比值羊水過(guò)少(羊水暗區(qū) 3cm)或糞染并發(fā)重度先兆子癇或子癇產(chǎn)前處理2、終止妊娠的方式：引產(chǎn)：胎盤(pán)功能無(wú)減退、胎兒無(wú)窘迫剖宮產(chǎn)：胎盤(pán)功能減退、胎兒窘迫2、產(chǎn)時(shí)處理剖宮產(chǎn)：出現(xiàn)剖宮產(chǎn)指征時(shí)剖宮產(chǎn)。如引產(chǎn)失敗、產(chǎn)程長(zhǎng)、胎兒窘迫、頭盆不稱(chēng)、巨大兒、臀先露伴骨盆輕度狹窄、高齡初產(chǎn)、羊水少或糞染、合并癥做好新生兒急救準(zhǔn)備：ABCDE法 異位妊娠 異位妊娠是婦科常見(jiàn)的急腹癥之一，若不及時(shí)診斷和積極搶救，可危及生命。 受精卵于子宮體腔外著床，稱(chēng)為異位妊娠。 異位妊娠包括輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、闊韌帶妊娠及宮頸

7、妊娠等。以輸卵管妊娠為最常見(jiàn)（占異位妊娠的95%左右）。輸卵管妊娠 壺腹部最多，約占78%， 其次為峽部， 傘部及間質(zhì)部妊娠少見(jiàn)。四、診斷五、鑒別診斷六、治療一、病因二、病理三、臨床表現(xiàn)一、病因1. 輸卵管炎癥：為異位妊娠的主要原因可分為輸卵管粘膜炎和輸卵管周?chē)?. 輸卵管手術(shù)史輸卵管絕育術(shù)后形成輸卵管瘺或再通，輸卵管絕育術(shù)后復(fù)通術(shù)或輸卵管成形術(shù)后，曾因不孕接受輸卵管粘連分離術(shù)及輸卵管成形術(shù)后，均有導(dǎo)致輸卵管妊娠的可能。接下頁(yè)3. 輸卵管發(fā)育不良或功能異常 -發(fā)育不良：輸卵管過(guò)長(zhǎng)、肌層發(fā)育差、粘膜纖 毛缺乏、雙輸卵管、憩室或有副傘等； -功能異常：雌、孕激素調(diào)節(jié)輸卵管蠕動(dòng)、纖毛 活動(dòng)以及上皮

8、細(xì)胞的分泌失敗4. 輔助生殖技術(shù)5.避孕失敗：宮內(nèi)節(jié)育器避孕失敗6. 其他 -子宮肌瘤或卵巢腫瘤壓迫輸卵管，影響輸卵 管管腔通暢；子宮內(nèi)膜異位癥等接上頁(yè)二、病理（一）輸卵管妊娠的特點(diǎn)：1.輸卵管妊娠流產(chǎn)2.輸卵管妊娠破裂3. 陳舊性宮外孕4. 繼發(fā)性腹腔妊娠（二）子宮的變化輸卵管妊娠流產(chǎn) 多見(jiàn)于輸卵管壺腹部妊娠， 發(fā)病多在妊娠812周。 若整個(gè)囊胚剝離落入管腔并經(jīng)輸卵管逆蠕動(dòng)排出到腹腔，即形成輸卵管完全流產(chǎn)，出血不多。 若囊胚剝離不完整，為輸卵管不全流產(chǎn)，導(dǎo)致反復(fù)出血，形成輸卵管血腫或輸卵管周?chē)[，甚至盆腔血腫，血量多時(shí)可流向腹腔。輸卵管妊娠破裂1. 多見(jiàn)于輸卵管峽部妊娠2. 輸卵管間質(zhì)部妊

9、娠很少輸卵管峽部妊娠 發(fā)病常在妊娠6周左右。 囊胚生長(zhǎng)時(shí)絨毛向管壁方向侵蝕肌層及漿膜，穿破漿膜引起輸卵管妊娠破裂。 破裂所致的出血遠(yuǎn)較輸卵管妊娠流產(chǎn)劇烈，短期內(nèi)即可發(fā)生大量腹腔內(nèi)出血使患者休克；亦可反復(fù)出血，在盆腔內(nèi)與腹腔內(nèi)形成血腫。輸卵管間質(zhì)部妊娠 很少見(jiàn)，一旦發(fā)生后果嚴(yán)重，幾乎全為輸卵管妊娠破裂。 常發(fā)生于孕1216周 輸卵管間質(zhì)部管腔周?chē)訉m肌層較厚，因此可維持妊娠到4個(gè)月左右發(fā)生破裂，短時(shí)間內(nèi)導(dǎo)致失血性休克。陳舊性宮外孕 輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂，若長(zhǎng)期反復(fù)內(nèi)出血所形成的盆腔血腫不消散，血腫機(jī)化變硬與周?chē)M織粘連，臨床上稱(chēng)陳舊性宮外孕繼發(fā)性腹腔妊娠 輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后，囊胚從輸卵管排出

10、到腹腔內(nèi)或闊韌帶內(nèi)，多數(shù)死亡； 若存活胚胎的絨毛組織仍附著于原位或排至腹腔后重新種植而獲得營(yíng)養(yǎng)，可繼續(xù)生長(zhǎng)發(fā)育形成繼發(fā)性腹腔妊娠。子宮的變化 滋養(yǎng)細(xì)胞產(chǎn)生的HCG維持黃體生長(zhǎng)，使甾體激素分泌增加，月經(jīng)停止來(lái)潮，子宮增大變軟，子宮內(nèi)膜出現(xiàn)蛻膜反應(yīng)。 若胚胎死亡，滋養(yǎng)細(xì)胞活力消失，蛻膜自宮壁剝離發(fā)生陰道流血。內(nèi)膜除呈蛻膜改變外，可呈增生期改變，有時(shí)可見(jiàn)Arias-Stell(A-S)反應(yīng)，為子宮內(nèi)膜過(guò)度增生和分泌的反應(yīng)，是因甾體激素過(guò)度刺激引起，對(duì)診斷有一定價(jià)值。三、臨床表現(xiàn)輸卵管妊娠的臨床表現(xiàn)，與受精卵著床部位、有無(wú)流產(chǎn)或破裂以及出血量多少與時(shí)間等有關(guān)。 1.癥狀2.體征癥狀1. 停經(jīng)除輸卵管間

11、質(zhì)部妊娠停經(jīng)時(shí)間較長(zhǎng)外，多有68周停經(jīng)。2. 腹痛3. 陰道流血胚胎死亡后，常有不規(guī)則陰道流血，一般不超過(guò)月經(jīng)量，系子宮蛻膜剝離所致。4. 暈厥與休克由于腹腔內(nèi)急性出血及劇烈腹痛引起暈厥與休克，與陰道流血量不成比例。5. 下腹部包塊（盆腔或附件血腫）腹痛 是輸卵管妊娠患者就診的主要癥狀。 一側(cè)下腹部隱痛或酸脹感（輸卵和妊娠未發(fā)生流產(chǎn)或破裂）； 一側(cè)下腹部撕裂樣痛，輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂時(shí)，常伴有惡心嘔吐； 若血液局限于病變區(qū)，或積聚于直腸子宮陷凹處時(shí)，出現(xiàn)下腹疼痛、肛門(mén)墜脹感。 全腹及肩胛區(qū)疼痛，是急性內(nèi)出血血液刺激腹膜及膈肌所致。體征呈貧血貌，可有血壓下降及休克表現(xiàn)。下腹有明顯壓痛及反跳痛，叩

12、診有移動(dòng)性濁音，有些患者下腹可觸及包塊。1. 輸卵管妊娠未流產(chǎn)或破裂者：子宮略大較軟；可觸及脹大的輸卵管有輕度壓痛。2. 輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂者：陰道后穹窿飽滿，有觸痛，宮頸舉痛明顯；在子宮一側(cè)或后方可觸及大小、形狀、邊界多不清楚的腫塊，明顯觸痛。四、診斷 輸卵管妊娠在未發(fā)生流產(chǎn)與破裂時(shí)，臨床表現(xiàn)不明顯，診斷困難，常易漏診或誤診，應(yīng)重視停經(jīng)及腹痛病史的采集，選用適當(dāng)?shù)妮o助檢查爭(zhēng)取早期確診。流產(chǎn)與破裂后多數(shù)臨床表現(xiàn)典型診斷無(wú)困難，診斷困難時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，注意腹痛及內(nèi)出血體征及血紅蛋白下降情況，選用必要的輔助檢查。輔助檢查1. 陰道后穹窿穿刺或腹腔穿刺2. 妊娠試驗(yàn) 3. 超聲診斷4. 子宮

13、內(nèi)膜病理檢查5. 腹腔鏡檢查陰道后穹窿穿刺 是一種簡(jiǎn)單可靠的診斷方法。用于疑有盆腹腔內(nèi)出血的患者。經(jīng)陰道后穹窿穿刺抽出血液，為暗紅色不凝固血液，說(shuō)明內(nèi)出血存在。 內(nèi)出血量多，腹部檢查有移動(dòng)性濁音，可經(jīng)下腹一側(cè)作腹腔穿刺。妊娠試驗(yàn)-HCG檢測(cè)：多采用放射免疫法測(cè)定血-HCG，或酶聯(lián)免疫法測(cè)定尿-HCG。 陰性一般可以排除異位妊娠； 陽(yáng)性則需鑒別是宮內(nèi)妊娠抑或異位妊娠。異位妊娠的聲像特點(diǎn) 子宮雖增大但宮腔內(nèi)空虛無(wú)孕囊； 宮旁出現(xiàn)低回聲區(qū)，該區(qū)若查出胚芽及原始心管搏動(dòng)，便可診斷異位妊娠。子宮內(nèi)膜病理檢查 診刮僅適用于陰道流血量較多的患者，目的在于排除宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)。 宮腔排出物或刮出物應(yīng)作病理檢查。腹

14、腔鏡檢查 適用于輸卵管妊娠尚未破裂或流產(chǎn)的早期患者，與原因不明的急腹癥鑒別。 不僅作為異位妊娠診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，而且可在確定診斷的情況下起到治療作用。 大量腹腔內(nèi)出血或伴有休克者，禁作腹腔鏡檢查。五、鑒別診斷1.停經(jīng)史2.腹痛3.陰道流血4.有無(wú)休克及程度5.體溫6.盆腔檢查7.輔助檢查：1. 流產(chǎn)2. 急性輸卵管炎3. 急性闌尾炎4. 黃體破裂5. 卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)鑒別項(xiàng)目：鑒別疾?。喊准?xì)胞計(jì)數(shù)血紅蛋白后穹窿穿刺-HCG檢測(cè)B型超聲六、治療治療原則： 以手術(shù)治療為主，其次是非手術(shù)治療。手術(shù)治療1. 切除患側(cè)輸卵管（根治性手術(shù)）2. 保留患側(cè)輸卵管（保守性手術(shù)）3. 腹腔鏡手術(shù)：近年來(lái)主要的治療方法

15、手術(shù)適應(yīng)癥：1、生命體征不穩(wěn)定或有腹腔內(nèi)出血者；2、 診斷不明確者；3、異位妊娠有進(jìn)展者；4隨診不可靠者；5、期待療法或藥物治療禁忌癥者自體輸血是搶救嚴(yán)重出血伴休克的有效措施之一；回收腹腔血液應(yīng)符合以下條件：妊娠12周、胎膜未破、出血時(shí)間24小時(shí)、血液未受污染，鏡下紅細(xì)胞破壞率30%。非手術(shù)治療1.中醫(yī)治療選用活血祛瘀、消止血藥物。2.化學(xué)藥物治療：主要用于早期妊娠適應(yīng)癥：無(wú)藥物治療禁忌癥；輸卵管妊娠未發(fā)生破裂或流產(chǎn)；輸卵管妊娠直徑4cm；血-HCG2000U/L；無(wú)明顯內(nèi)出血。全身用藥常用氨甲喋呤，治療期間應(yīng)用B超檢查和-HCG測(cè)定進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，并注意患者的病情變化及藥物的毒副反應(yīng)。顯效：用

16、藥后14日，尿-HCG下降并連續(xù)3次陰性，腹痛緩解或消失，陰道流血減少或停止。 接下頁(yè)3. 期待療法：注意生命體征、腹痛變化，并進(jìn)行B 性超聲和血-HCG 監(jiān)測(cè) 適應(yīng)癥：疼痛輕微，出血少；隨診可靠； 無(wú)輸卵管妊娠破裂的證據(jù)； 血-HCG低于1000U/L，且持續(xù)下降； 輸卵管妊娠包塊3cm或未探及； 無(wú)腹腔內(nèi)出血。 早產(chǎn) premature delivery早產(chǎn)：指妊娠滿28周至不滿37足周間分娩者。早產(chǎn)兒：此時(shí)娩出的新生兒稱(chēng)早產(chǎn)兒（ premature infant)，出生體重為10002499g，各器官發(fā)育不夠成熟。 異位妊娠 異位妊娠是婦科常見(jiàn)的急腹癥之一，若不及時(shí)診斷和積極搶救，可危及

17、生命。 受精卵于子宮體腔外著床，稱(chēng)為異位妊娠。 異位妊娠包括輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、闊韌帶妊娠及宮頸妊娠等。以輸卵管妊娠為最常見(jiàn)（占異位妊娠的95%左右）。輸卵管妊娠 壺腹部最多，約占78%， 其次為峽部， 傘部及間質(zhì)部妊娠少見(jiàn)。四、診斷五、鑒別診斷六、治療一、病因二、病理三、臨床表現(xiàn)輸卵管妊娠流產(chǎn) 多見(jiàn)于輸卵管壺腹部妊娠， 發(fā)病多在妊娠812周。 若整個(gè)囊胚剝離落入管腔并經(jīng)輸卵管逆蠕動(dòng)排出到腹腔，即形成輸卵管完全流產(chǎn)，出血不多。 若囊胚剝離不完整，為輸卵管不全流產(chǎn)，導(dǎo)致反復(fù)出血，形成輸卵管血腫或輸卵管周?chē)[，甚至盆腔血腫，血量多時(shí)可流向腹腔。癥狀1. 停經(jīng)除輸卵管間質(zhì)部妊娠停經(jīng)時(shí)間較長(zhǎng)外，多有68周停經(jīng)。2. 腹痛3. 陰道流血胚胎死亡后，常有不規(guī)則陰道流血，一般不超過(guò)月經(jīng)量，系子宮蛻膜剝離所致。4. 暈厥與休克由于腹腔內(nèi)急性出血及劇烈腹痛引起暈厥與休克，與陰道流血量不成比例。5. 下腹部包塊（盆腔或附件血腫）體征呈貧血貌，可有血壓下降及休克表現(xiàn)。下腹有明顯壓痛及反跳痛，叩診有移動(dòng)性濁音，有些患者下腹可觸及包塊。1. 輸卵管妊娠未流產(chǎn)或破裂者：子宮略大較軟；可觸及脹大的輸卵管有輕度壓