1、 1 2 5() 5()6()6 223 6淺談我市管理式醫療保險現狀及對策【內容摘要】： 分析我市管理式醫療保險的現狀，提出實施和完善我市管理式醫療保險的建議。關鍵詞： 管理式醫療保險；醫保改革一、管理式醫療保險的基本概念管理式醫療保險是指把提供醫療服務與提供醫療服務所需資金（保險保障）結合起來，通過保險機構與醫療服務提供者達成的協議向投保者提供醫療服務。管理式醫療的基本的目標是通過管理，以最合理的價格取得最有效的治療，使更多人可以享受高質量的醫療服務。它能促使醫療機構增加保健和預防方面的開支，合理有效地安排治療，節約服務成本，從而有效地控制整個醫療服務費用。它還能保證加入者得到合理、必需、

2、高質量而又最經濟的醫療服務。管理式醫療強調要保持投保人的身體健康，以減少醫療服務的使用；建立經濟上的獎勵機制，以鼓勵投保人使用與管理式醫療計劃有關的醫療服務提供者所提供的服務。管理式醫療機構主要包括健康維護組織（ HMO）、優先醫療服務組織（ PPO）、專有醫療提供組織（ EPO），定點醫療服務計劃（POS）等。二、我市健康保險的現狀我市人口老齡化的趨勢以及醫療費用的逐年上漲，對個人、家庭和社會造成了巨大的經濟壓力，激發了社會對健康保險的強烈需求。有關調查顯示，在未來的3 年里，49.9%的城市居民有購買商業保險的意愿，其中，預期購買醫療保險的比例達 76%。但是，一方面，保險公司不能提供令消

3、費者滿意的險種；另一方面，保險公司又承受著巨大的風險。目前，我市健康保險市場尚未充分發揮應有的作用， 商業健康保險具有廣闊的發展空間。但是，壽險公司健康險管理部門經歷了成立撤消成立的反復，是因為怕風險。健康保險成了燙手的山芋。由于醫學本身的特殊性，決定了醫生的特殊地位。醫療服務提供方對確定患者所患疾病有絕對的權威，對實施具體治療措施有絕對的決定權，因而對單個病人整個醫療費用的花費也就有控制力。 從某種角度講， 醫院直接決定醫療費用支出水平。多年來，由于各壽險公司都開辦健康保險，不得不與醫院打交道，盡管采取過很多措施，企圖對醫院的行為加以干預，控制費用，但收效甚微。 一是醫療服務的特殊性； 二是

4、醫院從中得不到好處，沒有降低患者醫療費用的主觀愿望；三是兩者之間信息的不對稱性，使保險公司始終處于被動地位，對醫院費用開支一籌莫展。三、完善管理式醫療保險雖然，保險公司在嘗試管理式醫療的試點過程中，取得了一定成效，但由于一些制度性障礙的影響。因此，管理式醫療要想取得科學、規范的發展，必須在以下幾方面進行整體制度設計：( 一 ) 修訂財務制度， 使保險公司支付醫療服務提供方合法渠道首先可從保險公司財務管理制度上入手，擴大防預費的功能，提高防預費的支付水平。如，保險公司與定點醫院簽訂費用控制協議，凡規定在保險公司投保的被保險人在簽訂協議的醫院住院，費用支出低于同類疾病、同年齡組平均水平的，按其降低

5、的程度將平均花費和實際花費的差額定期或不定期的以防預費的方式比例支付醫院。這種做法要想行得通，首先要擴大防預費的用途，即在現行范圍中增加為減少被保險人住院費用開支而支付給醫院的費用控制補償費，使用比例應在當年留存保費收入的0.8 基礎上增加。( 二 ) 明確醫院參與管理式醫療的法律地位醫院參與醫療保險活動的法律地位可以參照兼業代理人資格認定的方法。但職能可以補充，即醫院要參與醫療保險經營管理活動必須由其合作的另一方( 有資格從事醫療保險經營管理的保險公司 ) 向當地監管部門申報批準， 取得經營資格。 醫院一旦獲得這個資格，只能在本院范圍內參與保險公司被保險人住院管理和醫療費用控制活動，從而合法

6、地取得收益。( 三 ) 建立醫保合作信息平臺保險公司與醫院之間建立數據和信息共享是醫保深化合作的重要一步，也是管理式醫療試點下一步發展的方向。加強數據共享，集合各行業的醫療數據資源，構建我國疾病發生數據庫和醫療費用數據庫，為“管理式醫療”的細化合作提供數據支持，同時對保險公司和醫院之間尋求更加深入的合作，為被保險人提供更加完善的個性化服務提供了可能。四、關于我市實行管理式醫療的建議（一）宏觀方面1在條件合適的情況下逐步修改相關法律條文，清除管理式醫療的制度性障礙，如保險公司管理規定限制了醫療機構參與商業健康保險的運作，保險法規定了保險公司不可以投資于醫療機構，保險兼業代理管理暫行辦法決定了兼業

7、代理機構也不具備這方面的職能，保險公司財務制度限制了保險公司財務管理制度向醫院支付雙方合作所得的合法渠道。2政府對于管理式醫療組織要給予一定的財政、稅收政策的優惠，促進其快速的發展，以應對當前我國醫療費用高速上漲的情況，不僅可以使投保人獲得必需的醫療服務，也能降低保險公司的經營風險。3加強政府的監管力度， 避免出現醫療機構與保險人侵害投保人利益的事件，因為在健康保險的三者關系中，投保人處于弱勢的地位，而醫療機構和保險人在管理式醫療制度下，具有共同的目標，即醫療費用的最小化，在這個前提之下二者可能合謀，使投保人得不到必須的、足夠的醫療服務。4建立一種完善的健康信息系統及其管理系統，在這種系統中，保險人可以查閱到投保人以往的健康信息，以減少信息不對稱的程度。（二）微觀方面1通過開展預防保健服務和健康教育來控制費用， 健康管理從被保險人的角度出發， 通過降低被保險人的疾病發生率來控制賠款，從源頭上控制醫療費用，既有經濟效益，又有社會效益。2通過選擇醫療服務提供者和對醫療服務使用的審核控制費用。首先對醫生職業資格證明進行審查， 通過對醫生行醫記錄的調查，制訂明確標準，挑選醫療服務提供者等。同時在醫生提供醫療服務之前對其進行恰當的評估，以避免浪費和降低對病人的潛