1、CTCT診斷新生兒缺氧缺血性診斷新生兒缺氧缺血性腦病的價值及存在問題腦病的價值及存在問題南方醫院影像中心南方醫院影像中心導導 師：張雪林師：張雪林碩士研究生：詹傳銀碩士研究生：詹傳銀一、一、了解了解HIE二、二、 HIE的主要病理改變的主要病理改變三、三、臨床標準及影像學檢查的目的臨床標準及影像學檢查的目的四、四、 HIE的的CT表現表現五、五、 CT診斷診斷HIE的價值的價值六、六、CT診斷診斷HIE存在的問題存在的問題新生兒缺氧缺血性腦病（新生兒缺氧缺血性腦病（neonatal hypoxic-ischemic encephalopathy, HIE）是）是指在圍產期窒息而導致腦的缺氧缺血

2、性損指在圍產期窒息而導致腦的缺氧缺血性損害，臨床上出現一系列腦病表現。部分病害，臨床上出現一系列腦病表現。部分病人可有不同程度神經系統后遺癥。人可有不同程度神經系統后遺癥。 本癥不僅嚴重威脅著新生兒的生命，本癥不僅嚴重威脅著新生兒的生命，并且是引起病殘兒中最常見的病因之一。并且是引起病殘兒中最常見的病因之一。了解了解HIE HIE的主要病理改變由于解剖、血管分布特點的主要病理改變由于解剖、血管分布特點而有早產兒及足月兒的區別。而有早產兒及足月兒的區別。 一、早產兒一、早產兒1 1、側腦室旁室管膜下出血、側腦室旁室管膜下出血 可發展為室管膜下可發展為室管膜下- -腦室出血腦室出血2 2、腦室周圍

3、白質軟化、腦室周圍白質軟化 可發展為孔洞腦可發展為孔洞腦 HIE的主要病理改變的主要病理改變HIE的主要病理改變的主要病理改變二、足月兒二、足月兒1 1、皮質及皮質下白質的壞死、液化、皮質及皮質下白質的壞死、液化 2 2、邊緣區（分水嶺）梗塞、邊緣區（分水嶺）梗塞3 3、基底節改變，呈現大理石樣紋狀體，為過度髓、基底節改變，呈現大理石樣紋狀體，為過度髓鞘化、脫髓鞘變化鞘化、脫髓鞘變化4 4、合并顱內出血、合并顱內出血 以蛛網膜下腔出血及腦實質出血多見以蛛網膜下腔出血及腦實質出血多見臨床診斷四條標準臨床診斷四條標準1 1、有明確的可導致胎兒宮內窘迫的異常產科病史或分娩過程中有、有明確的可導致胎兒

4、宮內窘迫的異常產科病史或分娩過程中有明顯窒息史明顯窒息史2 2、出生時有重度窒息史，指、出生時有重度窒息史，指ApgarApgar評分評分1min1min3 3分，并持續至分，并持續至5min5min時仍時仍5 5分分3 3、出生后不久出現神經系統癥狀（意識、肌張力、原始反射異常，、出生后不久出現神經系統癥狀（意識、肌張力、原始反射異常，腦干征，前囟張力增高），并持續至腦干征，前囟張力增高），并持續至24h24h以上以上4 4、排除電解質紊亂、顱內出血和產傷等原因引起的抽搐，以及宮、排除電解質紊亂、顱內出血和產傷等原因引起的抽搐，以及宮內感染、遺傳代謝性疾病和其他先天性疾病所引起的腦損傷內感染

5、、遺傳代謝性疾病和其他先天性疾病所引起的腦損傷必須同時具備以上四條者才能確診必須同時具備以上四條者才能確診影像學檢查的目的1.1.明確明確HIEHIE病變的部位和范圍病變的部位和范圍2.2.確定是否合并顱內出血和出血類型確定是否合并顱內出血和出血類型3.3.進行動態系列檢查評估預后進行動態系列檢查評估預后 由于生后病變繼續進展，不同病程階段影像檢查所見由于生后病變繼續進展，不同病程階段影像檢查所見不同：通常不同：通常生后生后3 3天內天內以腦水腫為主，也可檢查有無顱以腦水腫為主，也可檢查有無顱內出血；內出血；生后生后4-104-10天天檢查腦實質缺氧缺血性損害及腦室檢查腦實質缺氧缺血性損害及腦

6、室內出血；內出血；3-43-4周后周后檢查仍有病變存在，與預后關系密切。檢查仍有病變存在，與預后關系密切。 HIE的CT表現 1 1、測定腦實質的、測定腦實質的CTCT值，正常足月兒腦白質值，正常足月兒腦白質CTCT值在值在20Hu20Hu以上，以上，18Hu18Hu為低密度為低密度 2 2、腦水腫時呈雙側大腦半球呈彌漫性低密、腦水腫時呈雙側大腦半球呈彌漫性低密度伴腦室變窄度伴腦室變窄 3 3、基底核和丘腦損傷時呈雙側對稱性高密、基底核和丘腦損傷時呈雙側對稱性高密度影度影 4 4、腦梗死表現為相應供血區呈低密度、腦梗死表現為相應供血區呈低密度CT診斷HIE的價值F1 1、CTCT能識別能識別嚴

7、重嚴重選擇性神經元壞死中的彌選擇性神經元壞死中的彌漫皮質損害、基底節和丘腦損害、腦室周漫皮質損害、基底節和丘腦損害、腦室周圍白質軟化及局灶和多灶性缺血腦壞死圍白質軟化及局灶和多灶性缺血腦壞死F2 2、CTCT在識別矢狀旁區腦損害及靜脈梗塞中在識別矢狀旁區腦損害及靜脈梗塞中也有一定的價值也有一定的價值F3 3、在評價彌漫性皮質神經元損害時，、在評價彌漫性皮質神經元損害時，CTCT最最明顯顯影的時間是在重癥窒息后數周（一明顯顯影的時間是在重癥窒息后數周（一般在生后般在生后3-43-4周）周）附注:CT大致分度F1 1、輕度、輕度: :散在局灶低密度影分布散在局灶低密度影分布2 2個腦葉內。個腦葉內

8、。F2 2、中度、中度: :低密度影超過低密度影超過2 2個腦葉個腦葉, ,白質灰質白質灰質對比模糊。對比模糊。F3 3、重度、重度: :彌漫性低密度影彌漫性低密度影, ,灰質白質界限消灰質白質界限消失失, ,但基底節、小腦尚有正常密度。但基底節、小腦尚有正常密度。 注：中、重度常伴有顱內出血。注：中、重度常伴有顱內出血。CT診斷診斷HIE存在的問題存在的問題（一）一、有關白質低密度的評估問題一、有關白質低密度的評估問題 有學者對一組有學者對一組4545例例HIEHIE的白質低密度研的白質低密度研究表明，究表明，1717例中、重度患者中卻有例中、重度患者中卻有6 6例例CTCT值值大于大于18

9、Hu18Hu，甚至有，甚至有2 2例為例為24Hu24Hu，足月兒的額，足月兒的額區呈現低密度為正常表現，這些表明用區呈現低密度為正常表現，這些表明用CTCT值來衡量腦損害有缺陷。值來衡量腦損害有缺陷。出院診斷HIE而CT未有陽性提示CT診斷診斷HIE存在的問題存在的問題（二）二、早產兒腦白質低密度的評估問題二、早產兒腦白質低密度的評估問題 早產兒腦內含水量高、腦髓質化不全、早產兒腦內含水量高、腦髓質化不全、缺乏髓鞘形成，所以早產兒腦白質低密度缺乏髓鞘形成，所以早產兒腦白質低密度是一個正常發育過程，而非腦水腫腦損害是一個正常發育過程，而非腦水腫腦損害表現。表現。三、對于以下正常新生兒顱內高密度

10、，三、對于以下正常新生兒顱內高密度，CTCT容容 易誤診為出血：易誤診為出血： （1）正常新生兒橫竇和乙狀竇可呈條）正常新生兒橫竇和乙狀竇可呈條狀密度增高影，易誤為枕部硬膜下血腫或狀密度增高影，易誤為枕部硬膜下血腫或蛛網膜下腔出血。蛛網膜下腔出血。CT診斷診斷HIE存在的問題存在的問題（三） （2 2）正常新生兒，直竇及縱裂池區）正常新生兒，直竇及縱裂池區CTCT可表現為線狀略高密度區。當蛛血時，此可表現為線狀略高密度區。當蛛血時，此區密度增高，寬度增加，且寬窄不一，可區密度增高，寬度增加，且寬窄不一，可呈前寬后窄或前窄后寬及不規則形。其寬呈前寬后窄或前窄后寬及不規則形。其寬度度5mm5mm，

11、可確診為新生兒蛛血。，可確診為新生兒蛛血。 （3 3）正常新生兒的上矢狀竇區）正常新生兒的上矢狀竇區CTCT表現表現為三角形高密度，密度均勻、邊緣銳利，為三角形高密度，密度均勻、邊緣銳利，且無張力。新生兒蛛血時，此區邊緣欠規且無張力。新生兒蛛血時，此區邊緣欠規整及張力升高，且其中心區可呈略低密度整及張力升高，且其中心區可呈略低密度改變，是由于此區有新鮮出血與局部靜脈改變，是由于此區有新鮮出血與局部靜脈竇有密度差值所致空三角征；此為診竇有密度差值所致空三角征；此為診斷該區蛛血的重要征象。斷該區蛛血的重要征象。 CT診斷診斷HIE存在的問題存在的問題（四）四、有關圍產期窒息缺氧所致顱內出血的評四、

12、有關圍產期窒息缺氧所致顱內出血的評估問題估問題 病理：圍產期缺氧引起的顱內出血主要與三病理：圍產期缺氧引起的顱內出血主要與三方面原因有關方面原因有關血管通透性增高紅細胞滲出；血管通透性增高紅細胞滲出；腦組織缺氧壞死；腦組織缺氧壞死；靜脈高壓致血管破裂出血。靜脈高壓致血管破裂出血。四、有關圍產期窒息缺氧所致顱內出血的評四、有關圍產期窒息缺氧所致顱內出血的評估問題估問題 徐劍文等學者認為新生兒與早產兒血徐劍文等學者認為新生兒與早產兒血腦屏障均未發育完全，而毛細血管基膜則腦屏障均未發育完全，而毛細血管基膜則是其薄弱環節，因此圍產期缺血缺氧腦損是其薄弱環節，因此圍產期缺血缺氧腦損傷中均可使基膜破壞，從

13、而導致血腦屏障傷中均可使基膜破壞，從而導致血腦屏障的打開。然而在輕度的打開。然而在輕度HIEHIE患者在患者在CTCT上極少上極少可見顱內出血，中度者只有部分可見顱內可見顱內出血，中度者只有部分可見顱內出血，而重度者也存在有假陰性率。出血，而重度者也存在有假陰性率。四、有關圍產期窒息缺氧所致顱內出血的四、有關圍產期窒息缺氧所致顱內出血的評估問題評估問題 陳志平對陳志平對200200例例HIEHIE進行的進行的CTCT與病理與病理對照研究中發現對照研究中發現CTCT對蛛網膜下腔出血較對蛛網膜下腔出血較敏感，占敏感，占82%82%，而腦室內及腦實質內出血，而腦室內及腦實質內出血分別占分別占2%2%

14、和和3%3%，室管膜下出血占，室管膜下出血占6%6%。故。故CTCT發現腦室內、腦實質內出血及室管膜發現腦室內、腦實質內出血及室管膜下出血敏感性較低。下出血敏感性較低。臨床及影像均診斷為HIE而未見顱內出血早期診斷HIE顱內出血的必要性 圍產期窒息缺氧所致的顱內出血是目前圍產圍產期窒息缺氧所致的顱內出血是目前圍產兒死亡及幸存者遠期致殘的主要原因。國內報道兒死亡及幸存者遠期致殘的主要原因。國內報道圍產期新生兒顱內出血尸檢檢出率為圍產期新生兒顱內出血尸檢檢出率為34.1%34.1%，構，構成同期圍產兒死亡的第三位主要死因。成同期圍產兒死亡的第三位主要死因。 由于產科技術的改進，目前由產傷引起的由于產科技術的改進，目前由產傷引起的顱內