1、腦膠質(zhì)瘤能早期發(fā)現(xiàn)和治療嗎？腦膠質(zhì)瘤能早期發(fā)現(xiàn)和治療嗎？ 華山方案華山方案 Can early-stage brain glioma be detected and treated? 上海神經(jīng)外科臨床醫(yī)學(xué)中心上海神經(jīng)外科臨床醫(yī)學(xué)中心 復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院華山醫(yī)院神經(jīng)外科復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院華山醫(yī)院神經(jīng)外科 周良輔周良輔 腦膠質(zhì)瘤早期發(fā)現(xiàn)的方法腦膠質(zhì)瘤早期發(fā)現(xiàn)的方法 ?血、腦脊液：臨床前期研究（ ATR-FTIR 或IR光譜或DSC） 神經(jīng)影像學(xué)：偶然發(fā)現(xiàn) LGG（IDLGG） 典型典型IDLGG的的MRI表現(xiàn)表現(xiàn) ?大小不一、低（T1W）或高（T2W、FLAIR）信號(hào)，不增強(qiáng)（T1W） ?不典型表

2、現(xiàn) IDLGG發(fā)現(xiàn)率發(fā)現(xiàn)率 ?腦影像學(xué)研究：0.250.3%(Katzman GL 1999, Morris Z 2009) 法國(guó)腦瘤數(shù)據(jù)庫(kù)：3%(Bauchet L 2007) 占所有手術(shù)LGG中35%(Bauchet L 2007, Kamiguchi 1996) 臨床面臨的問(wèn)題臨床面臨的問(wèn)題 它像什么：腫瘤、非腫瘤？ ?它是LGG嗎？ ?觀察等待或積極治療？ ?如何治？ ?它像什么？它像什么？ 非腫瘤疾病 ?病史、臨床表現(xiàn)可鑒別：腦炎、腦梗 它像什么？它像什么？ 兒童NF1 ?發(fā)生率：4393%（小兒NF1） ?218y（大多8），位底節(jié)、腦干、小腦 不增強(qiáng)、無(wú)水腫、無(wú)占位。隨年齡而縮小

3、或消失 它是它是LGG嗎？嗎？ ?病史和臨床鑒別有困難者，病灶進(jìn)行增大、增強(qiáng)者（點(diǎn)狀） MRS ?無(wú)創(chuàng)定量檢測(cè)細(xì)胞水平的化學(xué)物質(zhì)成分和分布，以波譜形式顯示，以區(qū)域百萬(wàn)（ppm）表達(dá)。 1H-MRS：?jiǎn)误w素(8ml)多體素(1ml) 技術(shù)難度 水抑制 S/N 磁場(chǎng)均衡 成像需時(shí) 檢測(cè)樣本（cm） 準(zhǔn)確性 檢測(cè)范圍 SVS 高 好 較好 局部 6 大（8） 好 局部 MVS 更高 好 好 全腦 12 小（1-1.5） 更好 廣泛 質(zhì)控質(zhì)控 ?采樣應(yīng)3D避免干擾因素：骨、鈣化、血、腦脊液、囊腫、空氣、脂肪 水抑制：4.7ppm 脂肪抑制：外部容積抑制（OVS） 3T比比1.5T好好 ?MRS（1.5

4、T）復(fù)MRS（3T） MRS 無(wú)公認(rèn)的無(wú)公認(rèn)的LGG值值 LGG（n=40） 值 Cho/NAA 0.6-6.8 均值 SD 1.96 1.43 HGG（n=120） P值 值 0.53-28.9 均值 SD 3.22 3.65 0.001 Law M, 2003 MRS檢測(cè)檢測(cè)IDH突變產(chǎn)物突變產(chǎn)物 ?2-HG是IDH突變產(chǎn)物，其水平與膽鹼、乳酸、谷胱甘肽、組織病理分級(jí)相關(guān) Ahmed R 2014 腦膜腦炎 病灶全代謝，似Cho 瘤樣脫髓鞘病瘤樣脫髓鞘病:rCBV ?pMR可檢測(cè)局灶血供 rCBV1.5 惡少枝 1.5 Lev MH, 2004 pMR（GRE） LGGHGG(Olig)

5、6m 12m rCBV 值 均值 SD P GRE SE HGG(13) 1.5 2.9 1.5 0.1 LGG(40) HGG(126) LGG(9)* 0.77-9.84 0.96-19.8 2.14 1.67 5.18 3.29 1.5 1.5 1.1 1.5 (Law M 2003, Lev 2004) rCBV準(zhǔn)確性準(zhǔn)確性 ?LGG 69%，HGG 96% 腫瘤總CBV 腫瘤毛細(xì)管CBV rCBV+MRS ?可提高敏感率和特異率 PE/CT ?PET/CT，PE/MR：檢測(cè)局灶代謝 示蹤劑：18F-FDG（糖），11C-MET（20），18F-FET（110）半衰期：FET110 ，

6、MET20 病灶/腦（L/B）：1.5 PET/MRI 隨訪5年，無(wú)變化 L/B=1.0 PET預(yù)測(cè)進(jìn)展預(yù)測(cè)進(jìn)展 ?病灶進(jìn)行發(fā)展，PET先于常規(guī)MR 2.4(L/B) GBM 2.5 2月后 注意點(diǎn)注意點(diǎn) ?目前影像學(xué)檢查有效但不完善 敏感率和特異率與選擇閾值有關(guān)，閾值高敏感性則低，特異性則高 須聯(lián)合，須動(dòng)態(tài)應(yīng)用，且多屬 EBM III級(jí) 敏感率（%） 常規(guī)MR MRS rCBV PET 72.5 74.2 95 67-94 特異率（%） 65 62.5 57.5 68-92 觀察等待還是積極處理觀察等待還是積極處理 ?迄今無(wú)高級(jí)別EBM ?僅是回顧性、病例、病例對(duì)照?qǐng)?bào)告（III級(jí)） 觀察等待

7、觀察等待 ?1990-2011，敘述性病例復(fù)習(xí)，九篇共 72例 W/W（16例）：無(wú)進(jìn)展，31%病例縮小或消失 手術(shù)（56例）：49%好，25%瘤進(jìn)展，13%再手術(shù)，7%死亡 結(jié)論：偶發(fā)LGG宜定期MR或PET隨訪，應(yīng)等待出現(xiàn)癥狀或腫瘤增大或 PET（+）才手術(shù) （Shah AH, 2011 ） 早期手術(shù)早期手術(shù) 法國(guó)多中心回顧研究（1992-2009）? 47例IDLGG與有癥狀LGG比較： 全切率高（P10mm+T1點(diǎn)狀增強(qiáng)MRS，pMR，PET或活檢、手術(shù) 病灶10mm+MRS，pMR，PET 手術(shù)、活檢 華山方案華山方案 IDLGG特征特征 ?是癥狀LGG的早期，瘤較小 病理：同有癥狀

8、LGG 生物學(xué)行為：同有癥狀（？） 年輕，女性多見(jiàn)（LGG數(shù)據(jù)庫(kù)男多） 多在非功能區(qū)，少增強(qiáng)（ MR） 多能手術(shù)全切 OS比有癥狀者好 影響影響LGG預(yù)后因素預(yù)后因素 低危 ?年齡40yrs ?KPS70 ?腫瘤40yrs 60cm 移位 有 星形 無(wú) 最大安全程度切除腫瘤最大安全程度切除腫瘤 ?神經(jīng)導(dǎo)航(II級(jí)) ?術(shù)中影像導(dǎo)航(II級(jí)) ?fMRI、DTI、MRS ?電刺激（皮質(zhì)、皮質(zhì)下）?術(shù)中熒光顯示腫瘤邊界 DTI-based functional navigation ?Prospective, randomized controlled study 238 pat c glioma

9、s involving PT FA & FT techs was used for DTI (Wu JS, etal. Neurosurg 2007, 61:935) （II級(jí)）級(jí)） 神經(jīng)導(dǎo)航外科神經(jīng)導(dǎo)航外科 BOLD技術(shù)技術(shù) 皮層電刺激皮層電刺激 療效比較療效比較 例數(shù)例數(shù) 不全切除不全切除 組組 對(duì)照組對(duì)照組 別別 試驗(yàn)組試驗(yàn)組 全切除全切除 輕度致癱輕度致癱* (肌力下降肌力下降12度度) 重度致癱重度致癱* (肌力下降肌力下降3度度) 12(42.8%) 1(3.3%) 無(wú)手術(shù)致癱無(wú)手術(shù)致癱 8(28.6%) 23(76.7%) 28 28 11(39.8%) 17(60.7%

10、) 11(39.8%) 17(60.7%) 8(28.6%) 30 30 病例數(shù)201816141210864209(13.3%) 9(13.3%) 26(86.7%) 26(86.7%) 6(20.0%) 統(tǒng)計(jì)分組對(duì)照組試驗(yàn)組死亡垂死：瀕臨死亡重殘：需住院，病情重殘：需特別護(hù)理和照顧差：生活不能自理次：生活基本自理，有中：生活自理，不能參好：有中度癥狀，需經(jīng)良：健康，有輕度癥狀優(yōu)：很健康，無(wú)不適主MissingKPS（3月）月） （II級(jí)）級(jí)） 應(yīng)用應(yīng)用DTI和和fMR注意事項(xiàng)注意事項(xiàng) ? 目前DTI技術(shù)低估實(shí)際傳導(dǎo)束，特別交叉纖維，加之術(shù)中腦移位可影響其定位準(zhǔn)確性。對(duì)策：加用皮層下直流電刺

11、激；其外 5-10mm解剖 ?fMR不代表神經(jīng)元活動(dòng)，僅是其毛細(xì)管 Hb變化。對(duì)策：加用皮層直流電刺激 腫瘤邊界界定 （Ganslandt 2005Ganslandt 2005） 3T-3D MRS：界定腫瘤邊界：界定腫瘤邊界 膠質(zhì)瘤膠質(zhì)瘤MRS全切全切 熒光作用機(jī)制 受Avastin影響 給藥時(shí)間 藥價(jià) 用藥歷史 經(jīng)RCT驗(yàn)證 政府批準(zhǔn) FLS BBB破壞 麻醉后 便宜 長(zhǎng)(50年) FDA，歐 5-ALA 細(xì)胞代謝 術(shù)前3h 貴 短(15年) 歐 平均殘瘤 GTR(%) 6M-PFS（%） 圍手術(shù)期并發(fā)癥iMR 5-ALA P 0.5(0-4.7)cm3 1.9(0-13.2)cm3 0.022 74 46 0.05 45 32 無(wú)差別 （Roder C 2014） 3T iMR導(dǎo)航腦膠質(zhì)瘤手術(shù)：導(dǎo)航腦膠質(zhì)瘤手術(shù)： RCT、三盲研究、三盲研究(中期報(bào)告中期報(bào)告) 病人資料對(duì)比病人資料對(duì)比 IDHIDH突變突變 MGMTMGMT甲基化甲基化 無(wú)差別無(wú)差別放化療放化療 iMR(%) 1st切除 最后切除 HGG 1st HGG最后 LGG 1st LGG最后 圍手術(shù)并發(fā)癥 50 83.8 56.7 86.7 47.7 78.9 常規(guī)導(dǎo)航(%) 46 46 5