1、LD01長沙市道路照明工程概況表建設單位工程名稱監理單位工程地名設計單位規劃執照號施工單位施工許可證號管材規格數量管材型號內孔尺寸壁厚孔數管道長度管材型號內孔尺寸壁厚孔數管道長度燈桿數 量座高 度其中高桿燈座高桿燈高度光源種類型號功率燈具種類型號燈 桿 間 距 M燈 具 臂 長 M接 線 井 座預 算 萬元決 算 萬元開 工 日 期年 月 日竣 工 日 期年 月 日工程正面照片(3×5英寸彩色照片，照片請沖印，請勿打印)LD03長沙市道路照明工程竣工驗收交接表工程名稱： 工程地點： 建設單位： 設計單位： 施工單位： 監理單位： 開工日期： 竣工日期： 長沙市建設委員會長 沙 市 電

2、 業 局 制表工程概況：工程符合設計的情況：質量鑒定：結論： 交 接 驗 收 單 位 意 見建設單位： 年 月 日（蓋 章） 設計單位 年 月 日（蓋 章） 施工單位：年 月 日（蓋 章）監理單位 年 月 日（蓋 章）市城建檔案館：年 月 日（蓋 章）接受單位（長沙市路燈管理所）：年 月 日（蓋 章）備注：LD07長沙市道路照明工程質量保證資料評分表 湘質監統編工程名稱主要工作量（萬元）施工單位開竣工日期序號檢查內容檢 查 重 點標準分施工單位自檢意見評分監理檢查意見評分1主要試驗資料1、回填土壓實度。2、混凝土、砂漿試塊強度。3、其他試驗。122各種原材料.設備.配件質量證明資料，合格證、試

3、驗報告1燈桿 2燈具 3光源 4鎮流器 5配電箱（柜） 6電線、電纜 7管材 8.水泥 9.鋼材10.砂石11.磚12.各種預制件合格證書及試驗資料13.井蓋、井圈14.商品砼等223工程總體質量綜合試驗資料1、電纜線路絕緣電阻檢驗測試記錄。2、路燈保護接地（防雷接地）電阻的檢驗測試記錄3、管道棒通試驗。124隱蔽工程驗收單凡下道工序被復蓋部分的重要項目都需要隱驗手續。125工程質量評定單分項、分部、單位（群體）工程質量評定資料。226質量事故處理報告、處理、結案及時，有有關部門認可。（0-6）7施工組織設計，技術交底。有質量目標、措施，落實情況、環保，文明施工安全，節約及專項方案設計，審批完

4、備，設計交底，施工交底齊備。配比通知單，施工記錄。68洽商記錄竣工圖洽商、記要、變更齊全，有編號，手續完備。竣工圖清晰完整，與實際相符，竣工測量坐標按照要求上圖。109測量復核記錄控制點、基準線，水準點，復核記錄，有放必復。410合 計100項目部自檢意見：檢查人員簽名：項目經理簽名： 年 月 日施工企業檢查結論：檢查人員簽名：總工程師簽名： 年 月 日 一、 扣分原則：1、第一項按質量檢驗評定標準要求的檢驗內容和頻率，凡漏檢點數達到全部應檢點數的20%扣3分，直到扣完，此項得分率不足70% （8.4分）資料評分定為不合格。2、第二項原材料試驗及合格證：每缺一項或一項不合格視嚴重程度扣0.5-

5、2分。合格證、質保單試驗報告，原件可以復印，必須紅、蘭印章方為有效（圖章復印無效）。3、第3-9項依資料完整，內容充實，手續完備等情況酌情打分。二、 凡發現質量保證資料有弄虛作假編造數據的情況，資料定為不合格。 （施工單位工程質量驗收自檢用表） 湘施20006 + LD08長沙市道路照明工程外觀評分表 湘質監統編 （施工單位工程質量驗收自檢用表） 湘施2001-7+ 工程名稱工程地點施工單位施工負責人檢查項目外 觀 要 求存 在 問 題應得分實得分加權系數評分燈桿1、安裝牢固，線條直順、無歪邪扭曲。400.42、外表面無破損，顏色一致，噴塑無遺漏，美觀。303、燈桿編號整齊，符合規范30燈桿基

6、座1、表面平順，灌漿飽滿，美觀。400.32、線形直順，平整，外觀正確。303、位置正確，邊角整齊。30接線井1、井框、井蓋完整無損，配套嚴密，安裝平穩，位置正確。高度符合規定。上面無覆蓋物遮蓋。400.32、井壁垂直，抹面壓光，無空鼓、裂縫。303、位置正確，無垃圾，無積水。30施工企業檢查結論：企業總工程師簽名：檢查人員簽名： 年 月 日 LD09 長沙市道路照明工程實測實量評定表 湘質監統編 （施工單位工程質量驗收自檢用表） 湘施2001-8+ 工程名稱工程地點施工單位施工負責人序號 實測項目允許偏差各實測點偏差值（）應檢點數合格點數合格率% 1 2 3 4 5 6 7 89 10111

7、21燈桿間距符合設計2燈桿垂直±103燈桿長度±104燈桿編號整齊規范5砼基座表面平整度±58接線井平整度符合設計9路面最大水平照度10路面平均亮度施工企業檢查結論：檢查人員簽名： 企業總工程師簽名：年 月 日LD12工程 湘質監統編質量評價報告 湘備監2002-8工程竣工驗收組（委員會）：受（建設單位）委托監理，由承包施工的工程，自年月日開工以來，我單位按照該工程監理規劃，對工程的實體質量采取了旁站、巡視和平行檢查等形式進行監督；對主要建筑材料、構配件和砼、砂漿等均實行了見證取樣送檢；并按照國家強制性標準或操作工藝，對分部分項工程或工序及時進行了驗收簽認，現根據

8、建設單位要求（其甩項的分項分部工程注明于后），該工程已基本完工，且施工單位對已完工工程的質量進行了自檢自評。在此基礎上，我單位按國家現行工程質量檢驗評定標準的規定要求進行了檢查，認為該單位（子單位）工程（甩項除外）的質量等級可達到。其單位工程質量評定表、單位工程質量保證資料評分表分別見湘質監統編施2001-5、施2001-6。注：甩項分部分項工程如下：總監理工程師簽字：年月日監理單位法人代表簽字：年月日監理單位（章）年月日LD16長沙市道路照明工程質量保證資料評分表 湘質監統編工程名稱主要工作量（萬元）施工單位開竣工日期序號檢查內容檢 查 重 點標準分施工單位自檢意見評分監理檢查意見評分1主要

9、試驗資料1、回填土壓實度。3、混凝土、砂漿試塊強度。122各種原材料.設備.配件質量證明資料，合格證、試驗報告1燈桿 2燈具 3光源 4鎮流器 5配電箱（柜） 6電線、電纜 7管材 8.水泥 9.鋼材10.砂石11.磚12.各種預制件合格證書及試驗資料13.井蓋、井圈14.商品砼等223工程總體質量綜合試驗資料1、電纜線路絕緣電阻檢驗測試記錄。2、路燈保護接地（防雷接地）電阻的檢驗測試記錄3、管道棒通試驗。124隱蔽工程驗收單凡下道工序被復蓋部分的重要項目都需要隱驗手續。125工程質量評定單分項、分部、單位（群體）工程質量評定資料。226質量事故處理報告、處理、結案及時，有有關部門認可。（0-

10、6）7施工組織設計，技術交底。有質量目標、措施，落實情況、環保，文明施工安全，節約及專項方案設計，審批完備，設計交底，施工交底齊備。配比通知單，施工記錄。68洽商記錄竣工圖洽商、記要、變更齊全，有編號，手續完備。竣工圖清晰完整，與實際相符，竣工測量坐標按照要求上圖。109測量復核記錄控制點、基準線，水準點，復核記錄，有放必復。410合 計100施工企業審查意見：審查人：企業總工程師： 企業（章） 年 月 日監理單位核查意見：檢查人：項目總監理工程師： 監理單位（章） 年 月 日三、 扣分原則：1、第一項按質量檢驗評定標準要求的檢驗內容和頻率，凡漏檢點數達到全部應檢點數的20%扣3分，直到扣完，

11、此項得分率不足70% （8.4分）資料評分定為不合格。2、第二項原材料試驗及合格證：每缺一項或一項不合格視嚴重程度扣0.5-2分。合格證、質保單試驗報告，原件可以復印，必須紅、蘭印章方為有效（圖章復印無效）。3、第3-9項依資料完整，內容充實，手續完備等情況酌情打分。四、 凡發現質量保證資料有弄虛作假編造數據的情況，資料定為不合格。湘施2001-6LD17 長沙市道路照明工程外觀評分表 湘質監統編 湘施2001-7工程名稱工程地點施工單位施工負責人檢查項目外 觀 要 求存 在 問 題應得分實得分加權系數評分燈桿1、安裝牢固，線條直順、無歪邪扭曲。400.42、外表面無破損，顏色一致，噴塑無遺漏

12、，美觀。303、燈桿編號整齊，符合規范30燈桿基座1、表面平順，灌漿飽滿，美觀。400.32、線形直順，平整，外觀正確。303、位置正確，邊角整齊。30接線井1、井框、井蓋完整無損，配套嚴密，安裝平穩，位置正確。高度符合規定。上面無覆蓋物遮蓋。400.32、井壁垂直，抹面壓光，無空鼓、裂縫。303、位置正確，無垃圾，無積水。30驗收結論：檢查人員簽名： 驗收組（委員會）組長（主任）簽名:年 月 日 LD18 長沙市道路照明工程實測實量評定表 湘質監統編 湘施2001-8工程名稱工程地點施工單位施工負責人序號 實測項目允許偏差各實測點偏差值（）應檢點數合格點數合格率% 1 2 3 4 5 6 7

13、 89 1011121燈桿間距符合設計2燈桿垂直±103燈桿長度±104燈桿編號整齊規范5砼基座表面平整度±58接線井平整度符合設計9路面最大水平照度10路面平均亮度驗收結論：檢查人員簽名： 驗收組（委員會）組長（主任）簽名：年 月 日LD19長沙市道路照明工程質量保證資料評分表 湘質監統編工程名稱主要工作量（萬元）施工單位開竣工日期序號檢查內容檢 查 重 點標準分施工單位自檢意見評分監理檢查意見評分1主要試驗資料1、回填土壓實度。3、混凝土、砂漿試塊強度。122各種原材料.設備.配件質量證明資料，合格證、試驗報告1燈桿 2燈具 3光源 4鎮流器 5配電箱（柜）

14、6電線、電纜 7管材 8.水泥 9.鋼材10.砂石11.磚12.各種預制件合格證書及試驗資料13.井蓋、井圈14.商品砼等223工程總體質量綜合試驗資料1、電纜線路絕緣電阻檢驗測試記錄。2、路燈保護接地（防雷接地）電阻的檢驗測試記錄3、管道棒通試驗。124隱蔽工程驗收單凡下道工序被復蓋部分的重要項目都需要隱驗手續。125工程質量評定單分項、分部、單位（群體）工程質量評定資料。226質量事故處理報告、處理、結案及時，有有關部門認可。（0-6）7施工組織設計，技術交底。有質量目標、措施，落實情況、環保，文明施工安全，節約及專項方案設計，審批完備，設計交底，施工交底齊備。配比通知單，施工記錄。68洽

15、商記錄竣工圖洽商、記要、變更齊全，有編號，手續完備。竣工圖清晰完整，與實際相符，竣工測量坐標按照要求上圖。109測量復核記錄控制點、基準線，水準點，復核記錄，有放必復。410合 計100監理單位檢查結論：檢查人員簽名： 監理單位（章）：年 月 日驗收組（委員會）抽查結論：檢查人員簽名： 驗收組（委員會）組長（主任）簽名： 年 月 日 五、 扣分原則：1、第一項按質量檢驗評定標準要求的檢驗內容和頻率，凡漏檢點數達到全部應檢點數的20%扣3分，直到扣完，此項得分率不足70% （8.4分）資料評分定為不合格。2、第二項原材料試驗及合格證：每缺一項或一項不合格視嚴重程度扣0.5-2分。合格證、質保單試

16、驗報告，原件可以復印，必須紅、蘭印章方為有效（圖章復印無效）。3、第3-9項依資料完整，內容充實，手續完備等情況酌情打分。六、 凡發現質量保證資料有弄虛作假編造數據的情況，資料定為不合格。湘施2001-9LD23工 程 竣 工 總 結工程名稱：建設單位：施工單位：編 寫 人：編寫單位： （章） 年 月 日LD24施 工 組 織 設 計工程名稱：建設單位：編 制 人：審 核 人：審 批 人：編制單位：編制日期： 年 月 日LD25施工組織設計審批表 年 月 日 施管表3工程名稱施工單位(法人單位)有關部門會簽意見：結論：審批單位：蓋行政公章審批人：法人單位總工程師簽字注：此表為施工組織設計企業內

17、部審批表，企業在上報建設單位審查前，企業技術負責人必須審查簽字，企業需蓋行政公章。LD26施工組織設計（方案）審批記錄 湘質監統編施2002-10工程名稱：結構類型：結構層次：建筑面積： 我項目部根據施工合同和施工圖設計的要求已完成了 工程施工組織設計（方案）的編制，并經公司技術部門組織審查批準，請予審查。附：施工組織設計（方案）。 項目經理： 項目部（章）： 年 月 日專業監理工程師審查意見： 專業監理工程師： 年 月 日監理（建設）單位審核意見：監理單位項目總監理工程師 監理（建設）項目部(章)(建設單位項目技術負責人)： 年 月 日施工組織設計編制內容：1工程概況。工程規模、工程特點、工

18、期要求、參建單位等；2施工進度平面布置圖；3施工部署和管理體系：施工階段、區劃安排；進度計劃及工、料、機、運計劃表和組織機構設置，組織機構中應明確項目經理、技術負責人、施工管理負責人及其它各門部主要負責人等；4質量目標設計：質量總目標、分項質量目標，實現質量目標的主要措施、辦法及工序、部位、單位工程技術人員名單；5施工方法及技術措施（包括冬、雨季施工措施及采用的新技術、新工藝、新材料、新設備等）；6安全措施；7文明施工措施；8環保措施；9節能、降耗措施。LD28道路照明工程圖紙會審技術交底紀要工程名稱：建設單位：設計單位：監理單位：施工單位：交底會日期： 年 月 日LD29湘質監統編施2002

19、-12工程開工/復工報審表工程名稱： 編號： （監理單位）：我方承擔的 工程，已完成了以下各項工作，具備了開工/復工條件，特此申請施工，請核查并簽發開工/復工指令。附：1. 開工報告； 2. (證明文件)。 項目經理： 施工單位（章） 年 月 日審查意見： 總監理工程師： 監理項目部（章）年 月 日 工 程 名 稱工 程 地 址建 設 單 位施 工 單 位管 線 長 度工作（手）井 數 量燈 桿數 量規劃及施工許可證編號工程預算造價預定開工日期計劃竣工日期單位工程開工的基本條件開工的基本條件開工準備情況設計經過審查圖紙已會審施工組織設計或施工方案經過審批施工現場“三通一平”坐標水準點交樁情況施

20、工預算編制已完成附屬加工設施準備情況材料、成品、半成品的供應情況所需機械設備準備情況勞動力計劃落實情況施工單位：（蓋章）年 月 日建設單位：（蓋章）年 月 日監理單位：（蓋章）年 月 日主管部門：（蓋章）年 月 日LD30開 工 報 告湘質監統編施200231 LD34 見證取樣送檢委托書工程名稱： 年 月 日 產品(含砼、砂漿試塊及焊接件等)名稱：試驗項目：規格型號出廠批(爐、編)號進場批量(頓、個、件)有無出廠質量證明書出廠質量等級出廠日期生產廠名供應商名樣品編號代表部位(層次、軸線)樣品重量樣品單件數取樣人簽名見證人簽名收樣人簽名施工單位： 電話：檢測單位： 電話：取樣說明：監理（建設）

21、項目部(章)年 月 日注：1、本委托書一式三份，監理(建設)、施工、檢測各一份；2、施工單位應將本委托書及其檢測試驗報告一并歸檔；3、見證人簽名處應加蓋見證人單位章；4、見證取樣、封樣、送檢方法要求見反面附錄一。附錄一見證取樣、封樣、送檢方法要求一、取樣要求：1、取樣、見證人員必須在取樣之前查驗發票、出廠質量證明書和進場批(爐、編)號、批量，落實生產廠、供應商(方)所供物、證是否相符，否則不可取樣；2、取樣、見證人員必須在取樣之前查驗施工現場生產條件所形式的取樣源，是否符合規范、標準的規定要求，如不符合應記入見證取樣送檢委托書的“取樣說明”內，如混凝土、砌筑砂漿的原材料稱量、拌制、輸送等不規范

22、，其取樣源就沒有代表性；1、 取樣時，其試樣與工程部位、構件有關的必須按標高、軸線或構件名稱編號，在“見證取樣送檢委托書”的“代表部位”中寫清。二、封樣方法：清掃試樣表面或扎捆牢固后，將封簽貼牢在表面或扎口處，并用寬透明膠帶紙覆蓋保護。封簽如附圖所示：用拷貝紙統一印制，按單位工程編號于左上角，并在右下角寫上月日，蓋上見證單位公章。三、送樣措施：1、必須堅持取樣、見證人員共同取樣、送樣，并宜旁觀試驗，取回報告，一竿子到底的做法；2、送樣時必須采取切實可行的措施，對易碎破損試件加以保護；3、必須及時試驗，不得拖延，不得超齡期。湖南省建設工程質量安全監督管理總站50mm#見證見證： 公 章取樣： 月

23、 日 封樣單位，屬條狀物，凡直徑大于等于16mm或截面展開長接近50mm及其以上的試樣一件一封；屬塊狀物，同平面尺寸達50mm×50mm及其以上的試件一件一封；屬散裝物，如水泥，以袋或桶為單位，封袋(桶)口，袋、桶自定不統一，一袋(桶)一封；條、塊、袋、桶過多時，取樣、見證雙方可另定封樣單位，但不得造成試樣損壞或易于失真。 LD41施 工 日 志工程名稱：施工單位：記 載 人：記載時間：施 工 日 志日期： 年 月 日 星期 天氣： 上午 溫度： 下午記錄：施 工 日 志日期： 年 月 日 星期 天氣：上午 溫度： 下午 記錄：施工日志記載內容和要求一、應記載的主要內容：1任務按排2

24、工程進度（要求指標、完成情況）3勞力組織4物質供應（材料、設備進場品種、規格、數量，復試情況，進場驗收情況，問題處理等）5技術情況（技術交底，技術標準，施工方法，設計變更，四新技術，技術問題處理等）6質量情況（目標、要求，質量措施，質量活動，隱檢驗收，工序評定，質量事故等）7安全情況（目標、要求，安全措施，安全活動，安全事故等）8會議、指標9其他（氣候、氣溫、地質、停電、停水、停工待料等突發事件，緊急情況下采取的特殊措施、辦法等）二、記載要求：逐天記載，內容詳實，抓住重點，字跡清楚。注：施工日記不移交給城建檔案館LD47工程名稱作業時間工程負責人交樁時間說明：1、 我方只向委托方交樁。2、 交

25、樁后一周內，委托方必須進行檢測，否則樁位移動或破壞，我方概不負責。3、 如有疑問請及時聯系。4、 本表一式是三份原件，建設方、監理方、施工方各留一份。現場交樁登記表交樁單位（單位蓋章簽名） 接樁單位：（單位蓋章簽名） LD48導 線 點 復 測 記 錄施記表1工程名稱： 施工單位： 復測部位： 日期：測點測角°方位角°距離(m)縱坐標增量X(m)橫坐標增量Y(m)縱坐標X(m)橫坐標Y(m)備注計算(另附簡圖)： 結論：確認結論 1、角度閉合差： f測= f容= 2、坐標增量閉合差：fx= fy= 3、導線相對閉合差：f= K=觀測： 復測： 計算： 施工項目技術負責人：L

26、D49水準點復測記錄施記表2工程名稱： 施工單位： 復測部位： 日期：測點后視(m)(1)前視(m)(2)高差(m)高程(m)(4)備 注+(3)=(1)-(2)-(3)=(1)-(2)計算：實測閉合差= 容許閉合差=結論：觀測： 復測： 計算： 施工項目技術負責人：LD50測量復核記錄施記表3工程名稱施工單位復核部位日 期原施測人測量復核人測量復核情況(示意圖)復核結論監理簽字LD51地 下 管 線 點 成 果 表圖上點號管 線 點管 線壓強（pa）或電壓（kv）流向或根數平面坐標（m）管頂高程（cm）排水填管底高程（cm）地面高程（cm）備注特征附屬物類型材質規格(mm) xy工程名稱：

27、起止樁號： 埋設時間： 權屬單位： 測量人: 監理:LD53架空線路分項工程質量檢驗評定表工程名稱： 保證項目項 目質量情況1金具、絕緣子、導線的規格、型號必須符合設計要求。2導線無松膠、交叉、折疊、斷裂及破損等缺陷，絕緣導線絕緣層厚度符合規定。3金具外觀表面光潔，無裂紋、毛刺、飛邊等缺陷，鍍鋅良好、無鋅皮剝落，銹蝕現象。4絕緣子瓷釉光滑、無裂紋、缺釉、斑點、燒痕、氣泡或瓷釉燒壞等缺陷。5混凝土桿表面光潔平整，壁厚均勻，無露筋、跑漿等現象，桿身彎曲度不超過桿長的2/1000基本項目項 目質 量 情 況1金具安裝桿 號評定值2拉線安裝桿 號評定值3導線架設桿 號評定值4跳線、過引線布置桿 號評定

28、值允許偏差項目1立砼電桿直線橫向位置偏移100mm桿 號評定值電桿垂直度0.01L桿 號評定值2導線弧垂實際與規范值偏差±5%桿 號評定值同一檔內弧垂偏差50mm桿 號評定值檢查結果保證項目綜合評價 優良： 合格： 不合格：基本項目綜合評價 檢查 項，其中優良 項，優良率 %允許偏差項目 檢查 點，其中合格 點，合格率 %評定等級檢查人員簽字工 （班） 長核定意見質 檢 員施 工 員技術負責人監 理注：L為電桿長度 年 月 日架空線路分項工程質量檢驗評定表說明檢查數量：每項不少于5個檢測點，不足5點時全數檢查。保證項目：檢查方法：觀察檢查和檢查安裝記錄。基本項目：評定代號：優良，合格，不合格×。1金具安裝：合格：平整牢固，橫擔安裝于受電側，水平方向上下歪斜不超過30毫米，橫向歪斜不超過50毫米，黑色金屬防腐保護完整。優良：在合格基礎上，橫擔用安穩緊固，與電桿接觸緊密，露出絲扣不少于2扣，熱鍍鋅層良好不缺陷。檢查方法：觀察、手扳檢查。2拉線安裝：合格：位置正確，金具齊全，連接牢固，