1、營養治療與低蛋白血癥營養治療與低蛋白血癥營養治療與低蛋白血癥營養治療與低蛋白血癥白蛋白概念白蛋白概念l人體細胞或體液中一類l蛋白質總稱l肝臟合成l正常33-35g/Ll每天生成0.2/Kg/dl半衰期15-19dl合成受肝臟組織膠體滲透壓調節l“兩室”-血漿、組織間隙營養治療與低蛋白血癥維持血漿滲透壓維持血漿滲透壓結合內源性和外源性物質結合內源性和外源性物質抗氧化、清除自由基抗氧化、清除自由基抗凝作用抗凝作用維持酸堿平衡維持酸堿平衡保護微循環作用保護微循環作用白蛋白作用白蛋白作用營養治療與低蛋白血癥營養治療與低蛋白血癥Sullivan DH, Roberson PK, Bopp MM.Hypo

2、albuminemia 3 months after hospital discharge: significance for long-term survival.J Am Geriatr Soc. 2005 Jul;53(7):1222-6.282例出院90天生存在情況（非腫瘤）。白蛋白低于35 g/L 患者死亡率是40g/L患者2.6倍(relative risk=2.6, 95% confidence interval=1.8-3.8).營養治療與低蛋白血癥l185例重癥腦梗死(85例首發組，99例再發組）l首發梗死組和再梗死組均存在低蛋白血癥、營養不良，后者更明顯l營養不良狀態評估：

3、血清前蛋白比血清蛋白敏感 Zhang H, Shu Y, Zhang J, Tong E.Dynamics of nutritional status in dying patients with acute cerebral infarction in central China: a preliminary study.Neurol Res. 2011 Jun;33(5):503-507.營養治療與低蛋白血癥Ramesh VJ, Umamaheswara Rao GS, Kandavel T, et al.Predictivemodel for survival among neurosu

4、rgical intensive care patients.JNeurosurg Anesthesiol. 2011 Jul;23(3):183-7.營養治療與低蛋白血癥低白蛋白血癥的預后低白蛋白血癥的預后l低白蛋白血癥或低前白蛋白血癥通常伴隨營養不良、功能殘疾、預后不良。l加重急性期神經功能缺損程度l增加內科并發癥：感染、消化道出血、腹瀉等l卒中后恢復期（出院后3個月）死亡率的重要獨立預測指標 Johnnson AC，et al;Stroke 2008,39:918-923營養治療與低蛋白血癥低白蛋白血癥的預后低白蛋白血癥的預后l低蛋白血癥對預后的影響具有劑量依賴性l血清白蛋白濃度每下降1

5、0g/L，死亡率增加137%，發病率增加89%，住ICU時間延長28%，住院時間延長71% l血清白蛋白濃度升至30g/L時，并發癥明顯減少 Vincent, et al. Hypoalbuminemia in Acute Illness: Is There a Rationale for Intervention?: A Meta-Analysis of Cohort Studies and Controlled Trials 2003 Lippincott Williams & Wilkins, Inc. Volume 237(3) Marc2003 pp 319-334 營養治療

6、與低蛋白血癥蛋白質能量營養不良蛋白質能量營養不良l體重指數（BODY MASS INDEX,BMI)lBMI=體重KG/身高2（M2）l正常 18.5=BMI25l蛋白質-熱量營養不良I級17.0-18.4l蛋白質-熱量營養不良II級16.0-16.9l蛋白質-熱量營養不良III級16營養治療與低蛋白血癥蛋白水平與營養不良程度蛋白水平與營養不良程度檢測指標檢測指標半衰期半衰期正常正常輕度輕度中度中度重度重度白蛋白白蛋白Albumin(g/dL)21 days3.0-5.02.8-3.52.1-2.72.1轉鐵蛋白轉鐵蛋白Transferrin(mg/dL)8-9 days200-400150-

7、200100-150100前白蛋白前白蛋白Prealbumin(mg/dL)2 days16-3010-155-105營養治療與低蛋白血癥目前白蛋白的使用仍存目前白蛋白的使用仍存在在爭議爭議營養治療與低蛋白血癥補充外源性白蛋白有利方面補充外源性白蛋白有利方面l可以快速提升血管內白蛋白濃度，提高血漿膠體可以快速提升血管內白蛋白濃度，提高血漿膠體滲透壓，緩解組織細胞水腫。滲透壓，緩解組織細胞水腫。l是一種極好的血容量擴充劑，對低血容量患者可是一種極好的血容量擴充劑，對低血容量患者可迅速擴容及維持心搏量迅速擴容及維持心搏量 。營養治療與低蛋白血癥補充外源性白蛋白不利方面補充外源性白蛋白不利方面l白蛋

8、白的過量攝入不能改變蛋白質的合成，白蛋白的過量攝入不能改變蛋白質的合成，反而會增加蛋白質的降解反而會增加蛋白質的降解l靜脈輸注的白蛋白有靜脈輸注的白蛋白有10%在在2小時內轉移小時內轉移到血管外，而在到血管外，而在7-10天內天內100%轉移到血轉移到血管外管外營養治療與低蛋白血癥白蛋白可能導致的不良作用白蛋白可能導致的不良作用液體負荷增大，引起肺水腫液體負荷增大，引起肺水腫滲漏至組織間隙加重水腫滲漏至組織間隙加重水腫影響心肌收縮能力影響心肌收縮能力血容量丟失血容量丟失影響腎臟水鹽分泌影響腎臟水鹽分泌改變機體免疫能力改變機體免疫能力過敏過敏營養治療與低蛋白血癥 嚴重燒傷和膿毒血癥，由于直接的細

9、胞損傷或嚴重燒傷和膿毒血癥，由于直接的細胞損傷或受到炎性介質的影響受到炎性介質的影響, ,毛細血管壁的通透性大毛細血管壁的通透性大大增加大增加, ,發生滲漏發生滲漏, ,大量液體和蛋白質會一起被大量液體和蛋白質會一起被濾出并且進入組織間隙，加重水腫。感染性休濾出并且進入組織間隙，加重水腫。感染性休克、心臟等大手術后的患者就可能發生危及生克、心臟等大手術后的患者就可能發生危及生命的肺水腫。命的肺水腫。營養治療與低蛋白血癥 PayenPayen等進行的一項前瞻性的隨機臨床研究顯等進行的一項前瞻性的隨機臨床研究顯示示 ， 給予手術前患者白蛋白以期稀釋血液、給予手術前患者白蛋白以期稀釋血液、減少手術失

10、血量減少手術失血量 ， 結果發現反而加重了白蛋結果發現反而加重了白蛋白和血管內血液進入組織間隙的外滲率，白和血管內血液進入組織間隙的外滲率， 阻阻礙了血容量的維持。礙了血容量的維持。營養治療與低蛋白血癥l輸注外源性白蛋白會抑制內源性白蛋白的合成輸注外源性白蛋白會抑制內源性白蛋白的合成l可能傳播血性感染疾病可能傳播血性感染疾病l白蛋白中缺少人體所必需的兩種必需氨基酸白蛋白中缺少人體所必需的兩種必需氨基酸營養治療與低蛋白血癥需要白蛋白來維持滲透壓嗎需要白蛋白來維持滲透壓嗎l健康人體中白蛋白維持80%膠體滲透壓（colloid osmotic pressure)l重癥患者中，由于毛細血管滲漏，合成減

11、少，COP更多的是通過球蛋白來維持l白蛋白維持滲透壓的作用有限，在感染患者輸入白蛋白4小時后，約三分之二白蛋白滲透到間質中，某些淋巴循環障礙的患者還可能加重水腫營養治療與低蛋白血癥重癥患者中白蛋白替代治療重癥患者中白蛋白替代治療肝硬化：腹穿：白蛋白+抗菌素組腎功能不全和死亡率低，機制不清腎病綜合征：低蛋白攝入，白蛋白聯合速尿效果并不優于單獨使用速尿急性肺損傷：ARDS患者中的作用有待進一步研究營養補充：TPN補充白蛋白，盡管白蛋白水平增加，但臨床預后并未顯示優勢營養治療與低蛋白血癥l白蛋白作為氮源合成蛋白質的速度較慢：白蛋白作為氮源合成蛋白質的速度較慢： 白蛋白的半衰期長達白蛋白的半衰期長達1

12、6-21天，其輸入人體后天，其輸入人體后需要經過一段時間分解為游離的氨基酸后，才需要經過一段時間分解為游離的氨基酸后，才能合成機體自身需要的蛋白質能合成機體自身需要的蛋白質營養治療與低蛋白血癥低白蛋白血癥需要治療嗎低白蛋白血癥需要治療嗎l尚有爭議尚有爭議l一項一項Meta薈萃分析發現，使用白蛋白糾正低薈萃分析發現，使用白蛋白糾正低蛋白血癥并沒有改善患者預后，死亡率反而增蛋白血癥并沒有改善患者預后，死亡率反而增加（加（6%）lWikes則發現白蛋白治療并不增加死亡率則發現白蛋白治療并不增加死亡率營養治療與低蛋白血癥 Vincent JL，Sakr Y， Reinhart K, et al， Is

13、 album in administration in the acutely ill associated with increased mortality?Results of the SOAP study J 1 Crit Care， 2005，9 ( 6 )Vincent等所作的等所作的1項包括項包括 3147例例ICU危重危重患者的觀察性研究顯示，患者的觀察性研究顯示，354 例患者接受白例患者接受白蛋白輸注蛋白輸注 (實驗組實驗組 )，其余，其余2793 例患者不使例患者不使用用 (對照組對照組 )，結果顯示接受輸注白蛋白的患，結果顯示接受輸注白蛋白的患者的住院時間更長、死亡率更高

14、，為者的住院時間更長、死亡率更高，為35%，而對照組僅為而對照組僅為16% 。營養治療與低蛋白血癥從從Cochrane到到SAFE再到再到START白蛋白應用思考白蛋白應用思考lCochrane: 1998年，GB.32項RCT，1204例，白蛋白VS. 晶體lSAFE： 2004年，AU.NZ，多中心RCT，6997例，4%白蛋白VS. 生理鹽水START:l2007，CN，多中心RCT，654例，6%羥乙基淀粉（130/0.4)VS .白蛋白營養治療與低蛋白血癥結果結果lCochrane： 低血容量休克、燒傷、低白蛋白血癥三個亞組。 白蛋白治療組的死亡風險均高于對照組(1.46、2.40、

15、1.69，總體1.68）lSAFE： 28天死亡率、ICU停留時間和住院時間、機械通氣時 間、血液透析治療時間、新發生的臟器功能衰竭兩組 無差別lSTART： 術后28天手術并發癥、ICU停留時間、術后住院時 間、機械通氣時間等主要觀察指標方面均無顯著差異營養治療與低蛋白血癥 2004 年澳大利亞進行了一項大型的多中心隨年澳大利亞進行了一項大型的多中心隨機雙盲對照實驗機雙盲對照實驗 ，目的在于研究，目的在于研究 4%白蛋白和白蛋白和生理鹽水進行體液復蘇對生理鹽水進行體液復蘇對 ICU 患者死亡率的患者死亡率的影響。影響。7 000 多例多例ICU 患者進入該實驗患者進入該實驗 ， 持持續續 2

16、8 天；天；3 500 例患者接受生理鹽水治療，例患者接受生理鹽水治療，3 497 例患者接受例患者接受 4 %白蛋白治療。結果顯示，白蛋白治療。結果顯示，白蛋白組與生理鹽水組患者的死亡率差異無顯白蛋白組與生理鹽水組患者的死亡率差異無顯著性。著性。營養治療與低蛋白血癥 新出現的單器官和多器官衰竭的病例相似新出現的單器官和多器官衰竭的病例相似 , 在在 ICU的平均時間、機械通氣時間、腎臟替代治的平均時間、機械通氣時間、腎臟替代治療時間和住院時間方面差異亦無顯著性；療時間和住院時間方面差異亦無顯著性； 因此因此 ， 作者認為外源性白蛋白在危重患者中作者認為外源性白蛋白在危重患者中的應用是安全的的應用是安全的營養治療與低蛋白血癥營養治療與低蛋白血癥Crit Care Med 2011 Vol. 39, No. 2營養治療與低蛋白血癥營養治療的主要目標：維持肌肉營養治療的主要目