1、痛經患者的護理查房痛經患者的護理查房 中醫科龔飛燕中醫科龔飛燕 2015.10.30 患者患者許許xxxx，女，女，3030歲，初診日期：歲，初診日期：20152015年年8 8月月2121日。日。 主訴：主訴：經期小腹劇痛7個月。 現病史：現病史：患者2013年初開始經期小腹痛，某醫院診為“子4內膜異位癥”，曾注射“胎盤組織液”2個月無效。經期腹部劇痛難忍，經前期小腹冰涼，得熱痛減，大便時腹痛加重。經量時多時少，色暗，有血塊。若血塊排出量多時，則腹痛減輕。舌淡，脈沉弦。 過去史：過去史：月經不調史 過敏史：過敏史：無 診斷：診斷：痛經 處理：處理：1、中藥七劑口服 2、忌食生冷油膩，海鮮發物

2、 3、隨診病例病例痛痛 經經目的要求目的要求1.掌握痛經的定義、辯證要點及辨證論治。掌握痛經的定義、辯證要點及辨證論治。2.掌握痛經的應急處理。掌握痛經的應急處理。3.熟悉痛經的病因病機。熟悉痛經的病因病機。定義n婦女正值婦女正值經期或經行前后經期或經行前后出現出現周期性小周期性小腹疼痛腹疼痛或痛引腰骶，甚至劇痛暈厥者，或痛引腰骶，甚至劇痛暈厥者，稱為痛經，有稱稱為痛經，有稱“經行腹痛經行腹痛”。 約約50%50%婦女有痛經，婦女有痛經， 其中其中10%10%痛經嚴重。痛經嚴重。痛經分原發性和繼發性。痛經分原發性和繼發性。原發性痛經原發性痛經又稱功能性痛經。又稱功能性痛經。繼發性痛經繼發性痛經

3、是由盆腔器質性疾病所引起。是由盆腔器質性疾病所引起。原發性痛經以青少年女性多見，繼發性痛經則常原發性痛經以青少年女性多見，繼發性痛經則常見于育齡期婦女。見于育齡期婦女。 分類是指生殖器官無器是指生殖器官無器質性病變者。質性病變者。如子宮內膜異位如子宮內膜異位癥、子宮腺肌病、癥、子宮腺肌病、盆腔炎或宮頸狹盆腔炎或宮頸狹窄等。窄等。病因病機n以“不通則痛不通則痛”或“不榮則痛不榮則痛”為主要病機。又與經期及經期前后特殊生理狀態特殊生理狀態有關。 n常見病因病機有氣滯血瘀氣滯血瘀，寒凝血瘀，濕熱寒凝血瘀，濕熱瘀阻與氣血虛弱，腎氣虧損。瘀阻與氣血虛弱，腎氣虧損。 致病因素致病因素氣滯、寒氣滯、寒熱、濕

4、邪熱、濕邪氣血虛弱氣血虛弱腎氣虧損腎氣虧損 經期生理經期生理經前血海經前血海氣血盛實氣血盛實經后血海經后血海氣血暫虛氣血暫虛沖任胞宮沖任胞宮血行不暢血行不暢沖任胞宮沖任胞宮失于濡養失于濡養不通則痛不通則痛實證痛經實證痛經不榮則痛不榮則痛虛證痛經虛證痛經診斷要點一、病史：一、病史：有伴隨月經周期規律性發作的以小有伴隨月經周期規律性發作的以小 腹疼痛為主證的病史，或經量異常、腹疼痛為主證的病史，或經量異常、 不孕、放置宮內節育器、盆腔炎等不孕、放置宮內節育器、盆腔炎等 病史。病史。 n以往有無痛經病史，疼痛時間，嚴重程度。n最近有無精神過度緊張史情志所傷。n有無經期產后冒雨涉水，貪食生冷或坐臥濕地

5、史感受寒濕之邪。n有無經期產后不節房事或不禁房事，攝生不潔史感受濕熱之邪。n有無婦科手術史損傷宮頸管或炎癥致宮頸口粘連狹窄；或子宮肌瘤剔出史。二、臨床表現二、臨床表現腹痛腹痛 多發生在經前多發生在經前12天，行經第天，行經第1天達高峰，天達高峰，少數于經血將凈或經凈后少數于經血將凈或經凈后12天開始覺腹天開始覺腹痛或腰腹痛者。痛或腰腹痛者。可呈陣發性、痙攣性、脹痛伴下墜感；可呈陣發性、痙攣性、脹痛伴下墜感；或隱痛、墜痛喜揉按，或絞痛、灼痛、或隱痛、墜痛喜揉按，或絞痛、灼痛、刺痛拒按。刺痛拒按。輕重不一。嚴重者可放射到腰骶部、輕重不一。嚴重者可放射到腰骶部、肛門、陰道、股內側。甚至可見面色肛門、

6、陰道、股內側。甚至可見面色蒼白、出冷汗、手足發涼等暈厥現象。蒼白、出冷汗、手足發涼等暈厥現象。時間性質程度部位以小腹部疼痛為主，或可痛以小腹部疼痛為主，或可痛及腰骶。及腰骶。周期性發作 腹部檢查：腹軟，無腹肌緊張，無反跳痛腹部檢查：腹軟，無腹肌緊張，無反跳痛 婦科檢查：婦科檢查：原發性痛經；繼發性痛經原發性痛經；繼發性痛經 輔助檢查：輔助檢查：B超、宮腔鏡、腹腔鏡、子宮超、宮腔鏡、腹腔鏡、子宮 輸卵管碘油造影。輸卵管碘油造影。三、檢查：三、檢查： 功能性痛經功能性痛經，盆，盆腔器官多無明顯腔器官多無明顯器質性病變。器質性病變。部分患者可有子部分患者可有子宮體極度屈曲，宮體極度屈曲，宮頸口狹窄宮

7、頸口狹窄。子宮內膜異位癥多有痛性結節，子宮粘連、活動受限，或伴有卵巢囊腫。子宮腺肌癥的子宮多呈均勻性增大，局部有壓痛；慢性盆腔炎者有盆腔炎癥征象。結締組織增厚變硬，子宮固定。結締組織增厚變硬，子宮固定。 表面光滑形似臘腸表面光滑形似臘腸鑒別診斷 一、異位妊娠一、異位妊娠（當痛經同時伴有月經后期時，則與異當痛經同時伴有月經后期時，則與異位妊娠的腹痛伴陰道出血容易混淆。）位妊娠的腹痛伴陰道出血容易混淆。） 異位妊娠有異位妊娠有妊娠妊娠的臨床表現的臨床表現（停經史、（停經史、 HCG陽性；陽性； B超檢查宮腔內未見孕囊、）超檢查宮腔內未見孕囊、）其腹痛特點其腹痛特點:1.突然出現一側下腹部撕裂樣劇痛

8、，常伴昏厥或休克。突然出現一側下腹部撕裂樣劇痛，常伴昏厥或休克。2.腹部檢查下腹壓痛、反跳痛明顯，尤以患側為甚。腹部檢查下腹壓痛、反跳痛明顯，尤以患側為甚。鑒別診斷 二、急性闌尾炎（腸癰腹痛）二、急性闌尾炎（腸癰腹痛）（正值經期急性（正值經期急性發作的腸癰腹痛，可與痛經混淆。）發作的腸癰腹痛，可與痛經混淆。） 腸癰腹痛特點：腸癰腹痛特點： 1.轉移性右下腹疼痛。轉移性右下腹疼痛。2.麥氏點壓痛、反跳痛。麥氏點壓痛、反跳痛。 三、胎動不安三、胎動不安（胎動不安患者陰道出血伴有腹痛時，（胎動不安患者陰道出血伴有腹痛時，應與痛經伴月經后期相鑒別）應與痛經伴月經后期相鑒別） 胎動不安有胎動不安有妊娠妊

9、娠臨床表現臨床表現（停經史、（停經史、 HCG陽性、陽性、B超檢超檢查可見孕囊在宮腔內，胚胎發育與停經天數相符。查可見孕囊在宮腔內，胚胎發育與停經天數相符。 ）其腹痛特點其腹痛特點: 鑒別診斷1.小腹痛輕、陰道出血量少于經量。小腹痛輕、陰道出血量少于經量。 2.可有腰痠、小腹下墜感。可有腰痠、小腹下墜感。 四、墮胎、小產四、墮胎、小產（墮胎、小產有較劇腹痛和陰道出（墮胎、小產有較劇腹痛和陰道出血與痛經相似）血與痛經相似） 墮胎、小產有墮胎、小產有妊娠妊娠臨床表現臨床表現（停經史、（停經史、 HCG陽性、陽性、婦科檢查宮體增大、宮口開大或宮口有婦科檢查宮體增大、宮口開大或宮口有 組織物堵塞）。組

10、織物堵塞）。其腹其腹痛特點痛特點: 鑒別診斷小腹痛呈陣發性或由輕漸加劇，陰道出小腹痛呈陣發性或由輕漸加劇，陰道出血量由少漸增多，可見胚胎物排出。血量由少漸增多，可見胚胎物排出。鑒別診斷 五、黃體破裂五、黃體破裂（黃體破裂多發生在經前即黃體期晚（黃體破裂多發生在經前即黃體期晚期，若伴有陰道出血時易與痛經混淆）期，若伴有陰道出血時易與痛經混淆） 黃體破裂腹痛特點：黃體破裂腹痛特點： 1.多突然發生下腹一側疼痛，呈絞痛樣。多突然發生下腹一側疼痛，呈絞痛樣。2.下腹壓痛、反跳痛明顯，尤以患側為甚。下腹壓痛、反跳痛明顯，尤以患側為甚。婦科檢查時一側附件有壓痛。婦科檢查時一側附件有壓痛。辨證論治 本病屬婦

11、科痛證，腹痛為主癥，辨證本病屬婦科痛證，腹痛為主癥，辨證時應辨識腹痛發生的時應辨識腹痛發生的時間時間、部位、性質部位、性質以以及疼痛的程度及疼痛的程度；并結合月經的期、量、色、并結合月經的期、量、色、質及全身癥候、舌、脈進行辨證。質及全身癥候、舌、脈進行辨證。辨證要點辨證要點 根據痛經發生的時間辨虛、實。根據痛經發生的時間辨虛、實。 痛在少腹一側或痛在少腹一側或雙側多屬氣滯，病雙側多屬氣滯，病在肝痛在小腹正中在肝痛在小腹正中常與子宮瘀滯有關常與子宮瘀滯有關痛及腰脊多屬病在痛及腰脊多屬病在腎腎詳查疼痛的性質、程度是本病辨證的重要內容詳查疼痛的性質、程度是本病辨證的重要內容臨床上痛經以實證居多，虛

12、證較少。臨床上痛經以實證居多，虛證較少。根據疼痛的部位察病位在肝在腎，在氣在血。根據疼痛的部位察病位在肝在腎，在氣在血。治療原則治療原則 本病病位在子宮、沖任，變化在氣血，治療以本病病位在子宮、沖任，變化在氣血，治療以調理子宮、沖任氣血調理子宮、沖任氣血為主，遵循為主，遵循“急則治其標，緩急則治其標，緩則治其本則治其本”的原則。的原則。 治療分兩步：治療分兩步：經期經期調血止痛以治標調血止痛以治標平時平時辨證求因而治本辨證求因而治本 一、氣滯血瘀一、氣滯血瘀主癥：主癥：經前或經期小腹經前或經期小腹脹痛脹痛拒按；經血量少，行而不拒按；經血量少，行而不 暢，血色紫黯有塊暢，血色紫黯有塊 ，塊下則痛

13、減，塊下則痛減 + 氣滯血瘀證氣滯血瘀證舌脈：舌脈：舌質紫黯或有瘀點，脈弦。舌質紫黯或有瘀點，脈弦。治法：治法：理氣行滯，化瘀止痛理氣行滯，化瘀止痛方藥：方藥：膈下逐瘀湯膈下逐瘀湯（醫林改錯醫林改錯） 紅花紅花6 桃仁桃仁9 赤赤芍芍12 川芎川芎6 當歸當歸9 丹皮丹皮12烏藥烏藥12 枳殼枳殼12 香附香附12甘草甘草6元胡元胡12 五五靈脂靈脂9二、寒凝血瘀二、寒凝血瘀主癥：主癥：經前或經期小腹經前或經期小腹冷痛冷痛拒按，得熱痛減拒按，得熱痛減 ； 月經月經 或見推后，量少，經色黯或見推后，量少，經色黯+ 寒實證寒實證舌脈：舌脈：舌黯，苔白，脈沉緊。舌黯，苔白，脈沉緊。治法：治法：溫經散

14、寒，化瘀止痛溫經散寒，化瘀止痛方藥：方藥：少腹逐瘀湯少腹逐瘀湯（醫林改錯醫林改錯） 肉桂肉桂 小茴香小茴香 干姜干姜 當歸當歸 川芎川芎赤芍赤芍 五靈脂五靈脂 蒲黃蒲黃 延胡索延胡索 沒藥沒藥少腹逐瘀湯或溫經湯黨參15、 當歸9、 川芎6、 白芍15肉桂1.5、 莪術6、 丹皮12、 甘草6牛膝12 溫經止痛湯（經驗方）吳茱萸3、 小茴香3、 桂枝5、 當歸10川芎6、 白芍10、 干姜5、 法夏10丹參20、 香附10、 烏藥10、 延胡索10廣木香9三、濕熱瘀阻三、濕熱瘀阻主癥：主癥：經前或經期小腹疼痛或經前或經期小腹疼痛或脹痛脹痛不適，有不適，有灼熱感灼熱感， 或痛連腰骶；經量多或經期長

15、，色黯紅，質或痛連腰骶；經量多或經期長，色黯紅，質 稠；平素帶下量多，色黃質稠有臭味稠；平素帶下量多，色黃質稠有臭味 + 濕熱瘀濕熱瘀 阻證阻證舌脈：舌脈：舌質紅，苔黃膩，脈滑數或弦數。舌質紅，苔黃膩，脈滑數或弦數。治法：治法：清熱除濕，化瘀止痛清熱除濕，化瘀止痛方藥：方藥：清熱調血湯清熱調血湯（古今醫鑒古今醫鑒）加車前子、苡仁、敗醬草）加車前子、苡仁、敗醬草生地生地 當歸當歸 川芎川芎 白芍白芍 桃仁桃仁 紅花紅花 丹皮丹皮 黃連黃連 香附香附 莪術莪術 元胡元胡四、氣血虛弱四、氣血虛弱主癥：主癥：經期或經后小腹經期或經后小腹隱隱作痛隱隱作痛，喜按或小腹及，喜按或小腹及 陰部空墜不適；月經量

16、少，色淡、質清稀陰部空墜不適；月經量少，色淡、質清稀+ 氣血虛證氣血虛證舌脈：舌脈：舌質淡，脈細無力。舌質淡，脈細無力。治法：治法：益氣養血，調經止痛益氣養血，調經止痛方藥：方藥：圣愈湯圣愈湯（醫宗金鑒醫宗金鑒） 黨參黨參 黃芪黃芪 熟地熟地 當歸當歸 川芎川芎 生地生地五、腎氣虧損五、腎氣虧損主癥：主癥：經期或經后經期或經后12天小腹天小腹綿綿作痛綿綿作痛，伴，伴腰骶酸腰骶酸 痛痛；經色黯淡，量少質稀薄；經色黯淡，量少質稀薄；+ 腎氣虧損證腎氣虧損證舌脈：舌脈：舌質淡紅，苔薄，脈沉細。舌質淡紅，苔薄，脈沉細。治法：治法：補腎益精，養血止痛補腎益精，養血止痛 方藥：方藥：益腎調經湯益腎調經湯（

17、中醫婦科治療學中醫婦科治療學） 或或調肝湯調肝湯（傅青主女科傅青主女科） 巴戟天巴戟天 杜仲杜仲 續斷續斷 烏藥烏藥 艾葉艾葉 當歸當歸 熟地熟地 白芍白芍 益母草益母草當歸、白芍、山芋肉、阿膠、山藥、巴戟天、甘草急癥處理1.田七痛經膠囊田七痛經膠囊。2. 針灸針灸體針：足三里、三陰交、氣海、關元、中極、地機體針：足三里、三陰交、氣海、關元、中極、地機耳針：子宮、內分泌、交感、皮質下、腎上腺耳針：子宮、內分泌、交感、皮質下、腎上腺 轉歸與預后：轉歸與預后： 功能性痛經預后良好功能性痛經預后良好 預防與調護：預防與調護： 1.注意經期、產后衛生注意經期、產后衛生; 2.經期保暖，避免受寒；經期保

18、暖，避免受寒； 3.保持心情愉快，氣機暢達保持心情愉快，氣機暢達; 4.不可過用寒涼或滋膩的藥物及生冷之品。不可過用寒涼或滋膩的藥物及生冷之品。 5.避免行經期間劇烈運動和過重體力勞動。避免行經期間劇烈運動和過重體力勞動。小結 痛經是經行小腹疼痛的婦科常見病，多見于青春期患者。痛經是經行小腹疼痛的婦科常見病，多見于青春期患者。 痛經的產生與月經周期的生理變化密切相關，其病機有虛證、痛經的產生與月經周期的生理變化密切相關，其病機有虛證、實證不同，實證因邪氣內伏、沖任氣血運行不暢，實證不同，實證因邪氣內伏、沖任氣血運行不暢，“不通則痛不通則痛”；虛證因沖任氣血不足，胞脈、子宮失養，虛證因沖任氣血不足，胞脈、子宮失養，“不榮而痛不榮而痛”。 痛經的診斷痛經的診斷 痛經的治療痛經的治療以經行腹痛為主要依據，臨證時應結合有關以經行腹痛為主要依據，臨證時應結合有關檢查，排除發生在經期或于經期加重的內、檢查，排除發生在經期或于經期加重的內、外、婦諸學科引起腹痛癥狀的疾病外、婦諸學科引起腹痛癥狀的疾病 應分經時與非經時，經時辨證止痛以治標，應分經時與非經時，經時辨證止痛以治標，非經時審因辨證以治本；急診時可用針灸、非經時審因辨證以治本；