1、題目：腦干出血護理常規腦干出血是神經系統急重癥，病死率極高。腦干出血約占腦出血的10% ，絕大多睡為腦橋出血（腦出血最常見部位），偶見中腦出血，延髓出血罕見。腦干出血量在3ml 以下的，死亡率70% 左右。腦干出血量在5ml 以上，死亡率90% 左右。其中腦干出血量超過10ml 以上的死亡率100% 。腦干相當于人的生命中樞，腦干一出事意味著整個神經系統全部癱瘓病因高血壓、高血壓動脈硬化是腦干出血的主要病因，腦干出血多由高血壓導致基底動脈中央支破裂引起。1腦干的生理功能：延髓 ：接受味覺和各種內臟感覺的傳入，參與調節內臟運動與唾液腺的分泌，支配咽喉、舌肌的運動，并對維持機體正常呼吸、循環等基本

2、生命活動起著重要作用，被稱之為 “生命中樞”。延髓位于腦干最下端，較腦干其他部位血供豐富，不是最易出血的部位腦橋 ：接受頭面部感覺、聽覺和前庭覺的傳入，支配頭、面部肌肉和眼外肌的運動。橋腦出血占整個腦干出血的60%-80%左右。中腦 ：支配眼球運動，參與瞳孔反射和椎體外系運動的控制。護理要點1、絕對臥床，床頭抬高30°，嚴密觀察神志、瞳孔、生命體征及尿量的改變。2、脫水降顱內壓腦出血后 48 小時，腦水腫達到高峰，維持3-5 天后逐漸降低，也可維持2-3 周或更長。腦水腫可使顱內壓增高，并致腦疝形成，是導致病人死亡的直接原因。積極控制腦水腫，降低顱內壓是腦出血急性期治療的重要環節。可

3、選用甘露醇快速靜滴或應用電冰帽。3、調控血壓腦出血后血壓升高，是機體對顱內壓升高的自動調節反應，以保持相對穩定的腦血流量。因此腦出血急性期一般不予應用降壓藥物，但血壓過高時，可增加再出血的風險，應及時控制。血壓一般維持在略高于發病前水平。護理人員應及時監測患者的血壓情況，對于血壓變化大的患者，可10min 監測血壓1 次。4、亞低溫治療局部亞低溫治療是腦出血的一種新的輔助治療方法，可減輕腦水腫， 減少自由基的生成，促進神經缺損的恢復，改善病人的預后。5、意識是判斷原發傷程度和繼發傷的發生、發展最可靠的指標。重點觀察患者的睜眼反應、運動反應、語言反應，在觀察過程中，護士應具備比較強的識別能力，做

4、到定時觀察、反復對比、認真分析，及時向醫師反應意識變化趨勢。6、瞳孔變化正常瞳孔直徑約3-4mm，雙側等大等圓，直接與間接反射存在。腦出血患者早期瞳孔較小。腦疝者病側眼神經受壓，該側瞳孔散大，對光反射遲鈍或消失。腦橋出血者因血腫累及腦干內交感神經纖維，瞳孔持續針尖樣小，眼球多向偏癱側凝視。瞳孔觀察是腦干出血中絕不可少的檢查項目之一，應每2-4小時觀察一次，患者病情危重時應每1小時或半小時觀察一次，并及時告知醫生。7、呼吸道護理1 ）保持呼吸道通暢：腦出血病人多伴有意識障礙，病人咳嗽、吞咽反射減弱或消失，應使病人頭偏向一側，防止誤吸。給予持續吸氧改善肺泡通氣，保證腦組織氧供。2 ）必要時及時行氣

5、管插管或氣管切開術，及時吸除氣管、口鼻腔內的分泌物，吸痰時注意無菌，吸痰壓力成人300-400mmHg （ 0.04-0.053MPa ），小兒 300mmHg ，吸痰時間不超過 15s ，氣管插管病人吸痰管插入深度為吸痰管外留有一拳距離，約36cm 。氣管切開病人約 8cm 。3 ）加強氣道濕化， 減少痰痂形成， 行霧化治療， 一般為每日4-6 次，通常用沐舒坦 15mg+氯化鈉鹽水， 或使用人工鼻， 或在人工氣道口覆蓋雙層濕紗布，上機病人應注意把呼吸機加濕器打開。4 ）氣管插管或切開病人注意每4 小時監測氣囊壓力一次（25-35cnH2O ），防止機械通氣時氣體漏氣， 避免口腔分泌物、胃內

6、容物誤入氣道，防止氣體由上呼吸道反流，保證有效通氣量，防止氣道黏膜損傷。5 ）昏迷病人每 2 小時翻身扣背一次或給予應用震動排痰儀，防止褥瘡及肺部感染的發生。骨隆突出處給予水膠體敷料或泡沫敷料應用，保護皮膚。28 、做好基礎護理 重型腦干出血患者多有中樞性高熱，出汗多，應勤換衣服和被服，保持皮膚清潔，皮膚褶皺處可涂抹爽身粉。大便失禁者，及時清潔肛周皮膚，腹瀉病人遵醫囑應用止瀉藥。給予 0.02% 醋酸氯已定溶液口腔護理每日 2 次，保持口腔清潔、濕潤和舒適，如口腔內出現破潰可給予碘甘油涂抹于破潰處，預防口腔感染。9、急性期每 4 時測體溫 1 次，如有高熱，可于腋窩、腹股溝、腘窩等處放置冰袋也

7、可給予應用電冰毯進行物理降溫或給予藥物降溫。10 、.功能鍛煉幫助病人保持關節功能位，防止關節強直。 腦水腫急性期過后，一般為 5-7天左右， 可請康復科醫生給予患者進行肢體按摩促進血液循環和肢體被動運動， 并鼓勵與協助病人做肢體主動運動。也可給予患者下肢靜脈泵應用，預防下肢血栓的發生。11、保持大便通暢， 可給予患者甘油灌腸劑藥物灌腸，鼻飼時適當注入足夠的水分、粗纖維汁、果汁等。12 、心理護理較輕者或由昏迷轉為清醒著，因偏癱失語，常用急躁不安或恐懼的心理，護理人員應給予細心地護理和耐心的解釋， 告知患者要有信心和耐心并在康復醫生指導下進行康復訓練。護理問題：1、氣體交換受損護理措施： 1

8、）保持呼吸道通暢，及時吸痰2 ）按時翻身扣背，刺激咳痰3) 給予霧化吸入4 ）監測外周血氧飽和度情況2、營養失調護理措施： 1 ）密切觀察患者出入量情況2) 給予靜脈高營養支持，如卡汶等3 ）給予白蛋白靜脈輸入4 ）給予腸內營養支持5 ）指導家屬準備有營養的食物3、有皮膚完整性受損的可能護理措施： 1 ）保持床單位清潔、干燥、平整2 ）定時翻身扣背，保持皮膚清潔，做好床上擦浴3 ）應用氣墊床，骨隆突出處使用減壓貼4 ）加強營養5) 每班做好皮膚的評估和交接工作，及時發現問題及時處理，做好記錄4、體溫過高護理措施： 1）遵醫囑合理使用抗生素2）及時調節室溫，松開蓋被3) 保持床單位清潔干燥5、肺部感染、尿路感染護理措施：1）提供安全舒適的環境，定時開窗通風，溫度在18-20 ，相對濕度在55%-60% ，限制或減少人員探視2 ）及時吸痰，吸痰時嚴格無菌操作3 ）床頭抬高 30°4) 保持口腔清潔5 ）觀察痰液及尿液的量、顏色、性狀6 ）遵醫囑合理應用抗生素36、肺不張護理措施： 1）觀察氣管插管的位置2）嚴密觀察患者的呼吸頻率、節律和呼吸形態，觀察胸廓運動情況，監測外周血氧飽和度3）翻身拍背，