1、腸道營養的臨床應用腸道營養的臨床應用荊州市第一人民醫院荊州市第一人民醫院臨床營養臨床營養 臨床營養的概念:根據疾病的病理生理特點，按不同的疾病制訂符合其特征的營養治療方案和特定的飲食配方，以達到輔助治療和診斷的目的，以增強機體的抵抗力，促進組織修復和恢復代謝功能，糾正營養缺乏。 人體必須的六大營養元素：蛋白質，碳水化合物，脂肪，維生素，礦物質，水（纖維素被認為是第7大營養元素）臨床營養臨床營養 腸內營養（enteral nutrition EN）：系經口或導管提供營養物質至胃腸道的方法 營養途徑：經口營養和經管營養（鼻胃管、空腸營養管、空腸造瘺管、經皮胃造瘺） 腸外營養（parenteral

2、nutrition PN）：經靜脈輸注營養液來供應病人所需要的全部營養物質 營養途徑：經周圍靜脈(PVC)、經中心靜脈(CVC)、經周圍置中心靜脈（PICC）營養支持應用流程圖營養支持應用流程圖營養狀態評分（*表示經過循證醫學驗證）營養狀態受損評分營養狀態疾病嚴重程度評分相應疾病患者的營養需求無（0分）正常營養狀態無（0）正常營養需要量 輕度（1分）3個月內體重丟失5%，或食物攝入比正常需要量低25% 50% 輕度（1分）髖關節骨折、慢性疾病（肝硬化*、慢性阻塞性肺病*、糖尿病、一般腫瘤患者）發生急性并發癥及血液透析患者，不需臥床，蛋白質需要量略增加，但可通過口服和補充滿足 中度（2分）一般情

3、況差，或2個月內體重丟失5%，或食物攝入比正常需要量低5075% 中度（2分）腹部大手術*、腦卒中*、重度肺炎、血液系統惡性腫瘤患者，需要臥床，蛋白質需要量增加，但多數通過人工喂養得到滿足 重度（3分）BMI18.5且一般情況差，或1個月內體重丟失5%（或3個月內體重丟失15%），或前1周食物攝入比正常需要量低75%100% 重度（3分）顱腦損傷*、骨髓移植、重癥監護病房靠機械通氣支持患者，蛋白質需要量增加，不能通過人工喂養滿足（但通過人工喂養，蛋白質分解和氮丟失明顯減少）。年齡70歲者加1分。營養狀態受損評分、疾病嚴重程度評分和年齡評分相加=總分。總分3分，提示患者存在營養風險，應立即開始營

4、養支持；總分3分，應每周用此法復查其營養風險。腸內營養的特點腸內營養的特點 為機體提供各種營養物質； 增加胃腸道的血液供應；刺激內臟神經對消化道的支配和消化道激素的分泌；保護胃腸道的正常菌群和免疫系統； 維持腸粘膜屏障、維持胃腸道正常的結構和生理功能； 減少細菌和毒素易位； 符合消化生理，有利于內臟蛋白質合成和代謝調節，對循環干擾較少 預防肝內膽汁淤積，降低肝功能損害； 操作方便，臨床管理便利，同時費用也較低。腸內營養適應癥腸內營養適應癥經口攝食不足或不能經口攝食者：口腔腫瘤、咽喉腫瘤手術后、膿毒癥、甲狀腺功能亢進、惡性腫瘤及其化療或放療時、畏食、抑郁癥、中樞神經系統紊亂（知覺喪失，腦血管意外

5、以及咽反射喪失而不能吞咽者）胃腸道疾病：胃腸道瘺、炎性腸道疾病、短腸綜合征、消化道憩室疾病不完全腸梗阻和胃排空障礙多發性創傷與骨折及重度燒傷患者腸道檢查準備及手術前后營養補充腸內營養適應癥腸內營養適應癥腫瘤患者輔助放、化療;急性胰腺炎的恢復期與胰瘺;圍手術期營養支持； 小兒吸收不良，低體重早產兒(應用兒童或新生兒適用的腸內營養制劑)慢性消耗性疾病，如因惡性腫瘤、艾滋病等造成的營養不良重度厭食合并有蛋白質能量營養不良的患者肝腎功能衰竭先天性氨基酸代謝缺陷病腸內營養禁忌癥腸內營養禁忌癥小腸廣泛切除后早期(1 個月內) 和空腸瘺處于嚴重應激狀態或休克、麻痹性腸梗阻、上消化道出血、 腹膜炎、頑固性嘔吐

6、或嚴重腹瀉急性期嚴重吸收不良綜合征及長期少食衰弱的患者急性重癥胰腺炎急性期急性完全性腸梗阻或胃腸蠕動嚴重減慢癥狀明顯的糖尿病、接受大劑量類固醇藥物治療年齡70-80 小腸疾病：免疫系統疾病、腸缺血、多發腸瘺 放射性腸炎 嚴重腹瀉、頑固性嘔吐7天重癥胰腺炎：先輸液搶救休克或MODS，待生命體征平穩后，若腸麻痹未消除、無法完全耐受腸內營養高分解代謝狀態：大面積燒傷、嚴重復合傷、感染等嚴重營養不良：蛋白質-熱量缺乏型營養不良常伴胃腸功能障礙，無法耐受腸內營養腸外營養禁忌癥腸外營養禁忌癥 嚴重的呼吸和循環功能衰竭 嚴重水和電解質平衡紊亂 肝、腎衰竭腸外營養途徑腸外營養途徑 經周圍靜脈(PVC) 經中心

7、靜脈 (CVC) 經周圍置中心靜脈（PICC）經中心靜脈置管經中心靜脈置管經中心靜脈置管經中心靜脈置管經中心靜脈置管經中心靜脈置管全胃腸外營養推薦量全胃腸外營養推薦量 能量:20-30Kcal/(kg.d) 水:3040mlkg (每1Kcal/kg/d 給水量1-1.5ml) 葡萄糖2-4g/(kg.d) 脂肪1-1.5g/(kg.d) 氮量0.1-0.25g/(kg.d) 氨基酸0.6-1.5g/(kg.d) 電解質: 鈉80-100mmol 鉀60-150mmol 氯80100mmol 鈣5-10mmol鎂8-12mmol 磷10-30mmol 脂溶性維生素：A 2500IU、D 100

8、IU、E 10mg、K1 10mg 水溶性維生素：B1 3mg、B2 3.6mg、B6 4mg、B12 5ug 泛酸15mg、煙酰胺40mg、葉酸400ug、C 100mg 微量元素：銅0.3mg、碘131ug、鋅3.2mg、硒30-60ug 鉬19ug、錳0.2-0.3mg、鉻10-20ug、鐵1.2mg腸外營養沒有統一配方，必須含有人體所需的全部營養素配制靜脈營養制劑時注意事項配制靜脈營養制劑時注意事項嚴格按無菌操作規則在臨用前新鮮配制配制好的營養液如不能馬上輸注，應在4C冰箱保存，且不應超過48h添加電解質、微量元素時，應注意配伍禁忌為配制方便，減少污染，現有容量為3L一次性使用的無菌靜

9、脈營養液袋，將一日所需的全面營養要求均裝人袋中，使用非常方便腸外營養并發癥腸外營養并發癥技術性并發癥： 空氣栓塞：插管時深吸氣或導管脫出 導管折斷、大血管損傷：操作不熟練或導管材料質量不高（太硬） 敗血癥：導管或TPN液污染 血、氣胸及神經損傷：穿刺不當，誤人胸膜腔腸外營養并發癥腸外營養并發癥代謝性并發癥： 低血糖：外源性胰島素用量過大，突然停輸高濃度葡萄糖 高血糖、高滲性非酮性昏迷：輸入糖總量大、輸速快，內源性胰島素不足或補充不夠 肝功能損害：葡萄糖超負荷致肝脂肪變性（未采用雙能源） 電解質紊亂，微量元素缺乏：胃腸減壓，腸瘺致丟失過多，補充不足 必需脂肪酸缺乏：采用單能源，未補充脂肪乳劑 血

10、清氨基酸譜不平衡：應用特殊氨基酸制劑 膽汁淤積、結石：消化道缺乏食物刺激，膽囊收縮素分泌減少 腸屏障功能減退：腸道缺乏食物刺激，體內谷氨酰胺缺乏急性胃炎 去除病因：對癥治療，臥床休息，患者如有劇烈腹痛、腹瀉等癥狀時可暫時禁食 補充水分：因嘔吐腹瀉、失水量較多，可按每小時1次給約100150mL的溫開水或低濃度桔汁。也可口服補液鹽溶液(ORS)。若有失水、酸中毒應以靜脈注射葡萄糖鹽水及碳酸氫鈉溶液 流質飲食：患者在急性發作期，可供給少量清流質飲食，如藕粉、米湯、薄面湯、蛋清水、新鮮果汁等 半流質和軟食：待患者病情好轉后，可供給易消化及無刺激性的少渣半流質飲食，繼而用軟食 少食多餐：每日進餐可達6

11、7次，每餐宜少于300mL，盡量減輕胃的負擔慢性胃炎 消除致病因素徹底治療急性胃炎，戒煙酒，避免對胃黏膜有損害作用的食物及藥物。積極治療口腔、鼻腔、咽喉的慢性炎癥 增加蛋白質和維生素攝入量宜供給含蛋白質及維生素豐富的食物，如動物肝、雞蛋、瘦肉，以及新鮮嫩葉蔬菜 合理選擇產酸性食物對胃酸過多的患者，應禁食濃肉湯、濃雞湯等產酸性食物，避免胃酸分泌增加。對胃酸分泌不足(如萎縮性胃炎)的患者，可供給濃肉湯、濃魚湯，以及適量的糖醋食物，以刺激胃酸的分泌，幫助消化，增加食欲 少量多餐定時定量飲食有規律，避免暴飲暴食，進食易消化半流質飲食或少渣軟飯，每日餐次可達45次消化性潰瘍 營養全面、合理，供給足夠的能

12、量 避免機械性和化學性刺激過強的食物 定時定量、少食多餐：每天57餐，每餐量不宜多 講究烹調方法：食物必須切碎煮爛，不宜用油煎、炸、爆炒、醋溜、涼拌等方法加工食物消化性潰瘍（并發癥處理） 大出血：表現為嘔吐、黑便，除嘔血者外，一般不須禁食，可給予冷米湯和冷牛奶等溫涼的流質食物，以中和胃酸、抑制胃饑餓性收縮，對止血有利 幽門梗阻：當食物通過幽門部受阻時，可發生惡心、嘔吐、疼痛等癥狀。若完全梗阻時應禁食，不完全梗阻可進清流質飲食 急性穿孔： 是潰瘍病的嚴重并發癥，此時應嚴格禁食炎性腸道疾病（IBD）克羅恩病 1.高能量高蛋白質高維生素飲食 2.糾正水和電解質失調 3.少渣低脂飲食潰瘍性結腸炎 1.

13、高能量高蛋白飲食 2.給予豐富的維生素和礦物質 3.補充水分急性腹瀉 急性水瀉期需禁食，使腸道完全休息 清淡流質飲食 低脂流質或低脂少渣半流質飲食：待排便次數減少癥狀緩解后，可供給低脂流質或低脂少渣半流質飲食，如雞蛋湯、稀飯、爛面條、面包或饅頭，以后可增加肝泥或雞肉泥等。 低脂少渣軟飯：病情好轉進入恢復期，可供給低脂少渣軟飯(如面條、粥、饅頭、瘦肉泥等)以減少腸的蠕動。暫時不用蔬菜、水果，在大便次數及形狀恢復正常之前，不宜用芹菜、韭菜和豆芽。但可增加新鮮菜汁、果汁，以補充VitB2、C和無機鹽。慢性腹瀉 高蛋白高能量 低脂少渣 禁忌食物：不易消化的肉類如火腿、香腸、腌肉等；刺激性食物如辣椒、烈

14、酒、芥末、辣椒粉；脂肪含量高的食物如肥肉、油酥點心等；粗纖維含量多的食物如粗糧、韭菜、芹菜、榨菜以及生冷瓜果、涼拌菜等。便秘 痊攣性便秘 1.禁食刺激性食物 2.選擇無粗纖維低渣飲食，先食低渣半流質飲食，禁食蔬菜和水果，后改為低渣軟飯。 3.適當選用油脂食品：不宜過多，每天可控制在l00g以內 4.多飲開水和飲料 5.進食瓊脂類制品 梗阻性便秘 若為器質性病變引起，應先治療疾病，去除病因，如直腸癌、結腸癌等；若為不完全性梗阻，可考慮供給清流質飲食。飲食僅限于提供部分能量，并最低限度降低食物殘渣。能量和營養素的供給方式主要靠胃腸外營養。 無力性便秘 1.增加高膳食纖維飲食 2.供給B族維生素豐富

15、的食物 3.高脂肪飲食：花生、芝麻、核桃及花生油、芝麻油、豆 油等，每天脂肪總量可達l00g 4.多食產氣食物、多飲水 5.禁忌煙酒和辛辣的食物肝硬化 總的原則總的原則: “: “三高一適量三高一適量”: :高能量，高蛋白，高維生素，適量脂肪能量：每天供給量以25002800kcal為宜蛋白質：病人耐受，保持正氮平衡，不引起肝腦病為宜。對無癥狀代償期的肝硬化、血漿蛋白過低而伴有浮腫和腹水的病人，高蛋白飲食比較重要，每天供給量可達0.81gkg，以維持體內氮平衡，促進肝細胞再生和修復。如出現肝昏迷先兆、肝功能衰竭，要嚴格限制蛋白質的供給量(2535gd)以免血氨升高，加重病情。如發生肝昏迷，要暫

16、時停止蛋白質供給1.脂肪：適量，4050g為宜，可以中鏈脂肪酸(MCT)取代部分膳食中的脂肪，因MCT能改變肝硬化病人肝脂成分，促進肝功能恢復 肝硬化碳水化合物：充足的碳水化合物有利于保肝解毒，糾正由肝功能不良發生的低血糖，碳水化合物的供給以300450 gd為宜維生素與無機鹽膳食調配：選用新鮮、不加食品添加劑和農藥殘留量少的食物為原料，注意少量多餐，除一天三餐外，可增加兩餐點心，應以細、軟、易消化，少纖維、少刺激性，不產氣的軟食或半流質為主胰腺炎的營養支持減少胰液分泌，減輕胰腺負擔，修復胰腺組織損傷。減少胰液分泌，減輕胰腺負擔，修復胰腺組織損傷。1.急性期禁食，行胃腸減壓，給予胃腸外營養，病情基本穩定后行飲食過渡。（防止腸外過多地供給葡萄糖，防止加重代謝負擔）2.緩解期(1)在不停止胃腸外營養的同時，給予少量無脂無蛋白的清流試餐，150ml。如米湯、稀藕粉、果汁、菜水，試餐23天