



下載本文檔
版權(quán)說明:本文檔由用戶提供并上傳,收益歸屬內(nèi)容提供方,若內(nèi)容存在侵權(quán),請進(jìn)行舉報(bào)或認(rèn)領(lǐng)
文檔簡介
1、姓名: *性別:男年齡:5 歲民族:漢族住址: *婚姻:未婚出生日期: 2012.04證件號(hào)碼: *工作單位:暫無職業(yè): -詳細(xì)地址: *聯(lián)系電話: -聯(lián) 系 人: *關(guān)系:父母入院日期: 2017-4-23病歷完成日期: 2017-4-23病史申訴者:患兒家長代訴可靠程度:可靠過敏史()入院記錄主訴:嘔吐、腹瀉 2 天,加重 1 天?,F(xiàn)病史: 患者 2 天前進(jìn)食不潔食物后出現(xiàn)惡心、嘔吐。非噴射性,嘔吐物為胃內(nèi)容物。無咖啡樣液體及其他異樣。嘔吐后癥狀減輕。漸出現(xiàn)陣發(fā)性臍周疼痛。疼痛引起腹瀉,腹瀉后疼痛減輕,為黃色稀水樣便,無粘液、膿血,無里急后重,每天 4-5 次。求進(jìn)一步治療,遂來我院,門診
2、查以“急性胃腸炎”收入我科?;颊咦园l(fā)病以來,神志清,精神差,食欲減退,無口干、口渴。即往史: 既往體健,否認(rèn)有“結(jié)核、傷寒”及其他傳染病史。否認(rèn)手術(shù)、外傷輸血史。無藥物食物過敏史。個(gè)人史: 生于原籍,曾在外地務(wù)工,無長期外地居住史,未到過疫區(qū)。無煙酒等其它不良嗜好。家族史: 父母均健在,否認(rèn)家族中有遺傳性及 傳 傳染 性疾 病 史。體格檢查T 36.8 W 25 Kg發(fā)育正常,營養(yǎng)良好,神志清醒,精神差,急性面容,自動(dòng)體位,查體合作。全身皮膚粘膜無黃染,未觸及腫大淋巴結(jié)。頭顱五官正常無畸形,眼瞼無浮腫,鞏膜無黃染,雙側(cè)瞳孔等大等圓,對(duì)光反射靈敏。耳廓無畸形,外耳道無膿血性分泌物,乳突無壓痛。鼻
3、外觀無畸形,鼻通暢,鼻中隔無偏曲,鼻腔無異常分泌物,無鼻翼扇動(dòng),副鼻竇區(qū)無壓痛。唇無蒼白、紫紺,咽部無充血,扁桃體無腫大。頸軟無抵抗,頸靜脈無怒張,氣管居中,甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱無畸形,無肋間隙增寬及變窄,雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致。肺部聽診未聞及干濕性羅音。心前區(qū)無隆起,心界無擴(kuò)大,心率79 次 / 分,心音有力,節(jié)律整齊,心臟聽診未聞及病理性雜音。腹部平坦,腹軟,無腹壁靜脈曲張,未見腸型及蠕動(dòng)波,腸鳴音活躍,未觸及明顯包塊。肝區(qū)無壓痛叩擊痛。肝脾肋緣未觸及。肛門及外生殖器無異常。脊柱四肢無畸形,活動(dòng)自如,生理反射存在,病理反射未引出。??茩z查全身皮膚粘膜無黃染,鞏膜無黃染。腹部平坦,腹軟,無腹
4、壁靜脈曲張,未見腸型及蠕動(dòng)波,腸鳴音活躍,未觸及明顯包塊。肝區(qū)無壓痛叩擊痛,肝脾肋緣未觸及。雙腎區(qū)無叩擊痛。1輔助檢查1299血常規(guī): RBC:4.06× 10 /L WBC:13.5 ×10 /L Hb:112.8g/L PLT:175× 10 /L 。2017-04-23 11:20首次病程記錄患者 * ,男, 5 歲以“嘔吐、腹瀉 2 天,加重 1 天”為主訴入院。患者 2 天前進(jìn)食不潔食物后出現(xiàn)惡心、嘔吐。非噴射性,嘔吐物為胃內(nèi)容物。無咖啡樣液體及其他異樣。嘔吐后癥狀減輕。 漸出現(xiàn)陣發(fā)性臍周疼痛。 疼痛引起腹瀉, 腹瀉后疼痛減輕, 為黃色稀水樣便,無粘液、
5、膿血,無里急后重,每天 4-5 次。患者自發(fā)病以來,神志清,精神差,食欲減退,無口干、口渴。入院查體: T 37.8 W 12 Kg;發(fā)育正常,營養(yǎng)良好,神志清,精神差,自動(dòng)體位,查體合作。全身皮膚粘膜無黃染,未觸及腫大淋巴結(jié)。頭顱五官正常無畸形,眼瞼2無浮腫,鞏膜無黃染,雙側(cè)瞳孔等大等圓,對(duì)光反射靈敏。耳廓無畸形,外耳道無膿血性分泌物,乳突無壓痛。鼻外觀無畸形,鼻通暢,鼻中隔無偏曲,鼻腔無異常分泌物,無鼻翼扇動(dòng),副鼻竇區(qū)無壓痛。唇無蒼白、紫紺,咽部無充血,扁桃體無腫大。頸軟無抵抗,頸靜脈無怒張,氣管居中,甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱無畸形,無肋間隙增寬及變窄,雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致。肺部聽診未聞及干
6、濕性羅音。心前區(qū)無隆起,心界無擴(kuò)大,心率79 次/ 分,心音有力,節(jié)律整齊,心臟聽診未聞及病理性雜音。腹部平坦,腹軟,無腹壁靜脈曲張,未見腸型及蠕動(dòng)波,腸鳴音活躍。未觸及明顯包塊,肝區(qū)壓痛叩擊痛,肝脾肋緣未觸及。肛門及外生殖器無異常。脊柱四肢無畸形,活動(dòng)自如,生理反射存在,病理反射未引出。初步診斷:急性胃腸炎。診斷依據(jù):1. 根據(jù)主訴及現(xiàn)病史; 2 進(jìn)食不潔食物史,嘔吐腹瀉2 天。3. 為黃色稀水樣便,無粘液、膿血,無里急后重,每天4-5 次。診療計(jì)劃: 1. 完善各項(xiàng)相關(guān)檢查;2. 消炎抗病毒治療; 3. 能量合劑。 4. 支持對(duì)癥療法。醫(yī)師:2017-04-248:00今日查房,患者自訴腹
7、痛不適較前有所減輕,嘔吐消失,大便3 次,稀水樣便。查體:T 36.5 。神志清,精神差,食欲減退,全身皮膚粘膜無黃染,腹部平坦,腹軟,無腹壁靜脈曲張,未見腸型及蠕動(dòng)波。腸鳴音活躍。未觸及明顯包塊,肝脾肋緣未觸及。余無不適。按原治療方案繼續(xù)執(zhí)行用藥。醫(yī)師:2017-04-278:30今日查房,患者自訴腹痛不適較前有進(jìn)一步減輕,嘔吐消失,大便 3 次,糞質(zhì)糊狀。乏力感依然存在。查體: T:36.4 0C。 神清,精神差,食欲減退,全身皮膚粘膜無黃染,腹部平坦,腹軟,無腹壁靜脈曲張,未見腸型及蠕動(dòng)波。未觸及明顯包塊,腸鳴音稍活躍。雙腎區(qū)無叩擊痛。余無不適。醫(yī)囑按原治療方案繼續(xù)執(zhí)行用藥。醫(yī)師:201
8、7-04-299:00今日查房,患者自訴腹脹不適輕微,乏力感好轉(zhuǎn)。大便 2 次,糞質(zhì)成形,無粘液、膿苔。查體:心肺功能無異常,生命體征平穩(wěn)。神志清,精神轉(zhuǎn)好,食欲改善,睡眠好轉(zhuǎn),腸鳴音1299正常。今日復(fù)查血常規(guī):RBC:4.17×10 /L WBC:7.8 × 10 /L Hb:129g/LPLT: 156×10 /L 。醫(yī)師:2017-05-028:30今日查房,患者自訴腹痛不適消失, 乏力感消失。 大小便無異常。 查體:心肺功能無異常,生命體征平穩(wěn),神志清,精神佳,食欲增加,睡眠好?;颊哂诮袢粘鲈骸at(yī)師:出院記錄姓名: *入院日期: 2017-04-23性別:男出院日期: 2017-05-02年齡: 5 歲住院天數(shù): 9 天入院情況:患者 * ,男 5 歲。以“嘔吐、腹瀉2 天,加重 1 天”為主訴入院。入院查體:全身皮膚粘膜無黃染,腹部平坦,腹軟,無腹壁靜脈曲張,未見腸型及蠕動(dòng)波。未觸及明顯包塊,肝脾肋緣未及, 腸鳴音活躍。雙腎區(qū)無叩擊。 輔助檢查:血常規(guī):RBC:4.06×1012/LWBC:13.5×109/L Hb:112.8g/L P
溫馨提示
- 1. 本站所有資源如無特殊說明,都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請下載最新的WinRAR軟件解壓。
- 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等,如果需要附件,請聯(lián)系上傳者。文件的所有權(quán)益歸上傳用戶所有。
- 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙,網(wǎng)頁內(nèi)容里面會(huì)有圖紙預(yù)覽,若沒有圖紙預(yù)覽就沒有圖紙。
- 4. 未經(jīng)權(quán)益所有人同意不得將文件中的內(nèi)容挪作商業(yè)或盈利用途。
- 5. 人人文庫網(wǎng)僅提供信息存儲(chǔ)空間,僅對(duì)用戶上傳內(nèi)容的表現(xiàn)方式做保護(hù)處理,對(duì)用戶上傳分享的文檔內(nèi)容本身不做任何修改或編輯,并不能對(duì)任何下載內(nèi)容負(fù)責(zé)。
- 6. 下載文件中如有侵權(quán)或不適當(dāng)內(nèi)容,請與我們聯(lián)系,我們立即糾正。
- 7. 本站不保證下載資源的準(zhǔn)確性、安全性和完整性, 同時(shí)也不承擔(dān)用戶因使用這些下載資源對(duì)自己和他人造成任何形式的傷害或損失。
最新文檔
- JJF(煙草)4.1-2010煙草及煙草制品連續(xù)流動(dòng)法測定常規(guī)化學(xué)成分測量不確定度評(píng)定指南第1部分:水溶性糖
- 考研復(fù)習(xí)-風(fēng)景園林基礎(chǔ)考研試題附參考答案詳解(培優(yōu)a卷)
- 風(fēng)景園林基礎(chǔ)考研資料試題及參考答案詳解(培優(yōu))
- 《風(fēng)景園林招投標(biāo)與概預(yù)算》試題A帶答案詳解(鞏固)
- 2025-2026年高校教師資格證之《高等教育法規(guī)》通關(guān)題庫附答案詳解(考試直接用)
- 2023國家能源投資集團(tuán)有限責(zé)任公司第一批社會(huì)招聘筆試備考題庫附答案詳解(基礎(chǔ)題)
- 2025福建晉園發(fā)展集團(tuán)有限責(zé)任公司權(quán)屬子公司招聘7人筆試備考題庫及答案詳解(奪冠)
- 2025年黑龍江省五常市輔警招聘考試試題題庫附答案詳解(培優(yōu)a卷)
- 2025年河北省定州市輔警招聘考試試題題庫附答案詳解ab卷
- 2.3.2漏電流的檢測設(shè)備的電氣絕緣應(yīng)具有良好的防電擊性能
- 實(shí)驗(yàn)室生物安全程序文件(共43頁)
- 數(shù)學(xué)分析試題及答案(兩份)
- 兒童手機(jī)設(shè)計(jì)報(bào)告
- 示范區(qū)精裝修成品保護(hù)
- 防眩板施工組織設(shè)計(jì)
- JISG3506-2004高碳鋼盤條(中文版)
- 公路交通工程及安全設(shè)施施工指導(dǎo)意見
- 場地平整土方開挖專項(xiàng)施工方案
- 三年級(jí)數(shù)學(xué)下冊鋪地磚解決問題(課堂PPT)
- 預(yù)制梁場建設(shè)驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)
- JX820D型便攜式吸引器使用說明書
評(píng)論
0/150
提交評(píng)論