1、江西省級工業設計中心申 請 表(內設機構類工業設計中心)申請單位（蓋章）： 工業設計中心名稱： 所在地區： 填報日期： 年 月 日 江西省工業和信息化廳印制填 表 須 知1.填寫本申請表應確保所填資料真實準確。2.本申請表需用黑色筆或電子方式填寫，要求字跡清楚。3.本申請表用a4紙打印并編排頁碼，所有填報項目頁面不足時，可另附頁面，相關描述性內容字數控制在500以內。4.所填事項中涉及批準、獲獎、知識產權及地方政府制定政策、規劃等事項，須附相關佐證材料。5.括號注明“企業”的，企業填寫；括號注明“高等院校及科研院所”的，高等院校及科研院所填寫；沒有括號注明的，申請單位均填寫。申 請 單 位 聲

2、 明1.本單位自愿向江西省工業和信息化廳提出省級工業設計中心申請,并為認定工作提供相關材料。2.本單位自愿遵守江西省級工業設計中心認定管理辦法。3.本單位近兩年內無因重大質量、安全事故或違反證券監管、侵犯知識產權受到行政處罰、刑事處罰的情況。4.本單位所提供的申請表內容和附件材料均屬實，若出現問題，愿承擔相關責任。申請單位法定代表人（簽名）： 年 月 日 （一）所在單位情況 單位：萬元、個、%基本情況單位名稱單位類型企 業高等院?？蒲性核鶎倩蛑饕盏男袠I統一社會信用代碼注冊登記地址附加基本情況（企業）所有制性質職工人數資產總額銀行信用等級企業是否上市 高新技術企業 “新三板”掛牌聯系方式聯

3、系人姓名職務聯系電話負責人經辦人上年度指 標（企業）營業收入利稅總額利潤總額凈利潤增長率rd投入（企業）近兩年 投入額20 年20 年增長率 （同比）專利情況類別申請數授權數備注專利總數其中：實用新型其中：外觀設計主要產品（企業）產品名稱產能上年度產量國內市場占有率工業設計類獲獎情況質量品牌建設情況（企業）學科及專業總體建設情況（高等院校及科研院所）參與制訂相關行業標準、承擔縣市級以上重點工程或項目情況（企業）參與制訂相關行業標準、承擔工業設計類科研項目情況（高等院校及科研院所）履行社會責任情況未來發展規劃情況（500字以內，完整情況可附件上傳。）主要填寫：企業簡要介紹主要經濟指標、主導產業和

4、產品、自主創新能力建設、信息化建設、質量品牌建設、服務所在地方制造業設計能力提升等有關規劃情況；高等院校及科研院所簡要介紹單位自主創新能力建設、信息化建設、與工業設計中心相關的學科及專業建設情況、工業設計中心未來建設計劃、服務所在地方制造業設計能力提升等有關規劃情況。（二）工業設計中心情況 單位：萬元、平方米、個、%工業設計中心名稱基本情況成立時間固定場所面積運營模式獨立核算 非獨立核算 已獲認定情況國家級 市級 縣區級 無人員構成工業設計從業人員數量其中：具有本科及以上學歷、技師以上職業資格或高級專業技術職務（職稱）人員數量及占比情況 數量 人，占比 %近兩年主要指標20 年20 年兩年合計

5、投入情況投入總額占rd支出比重（企業）其中：設計人員經費支出運行情況中心運營經費支出其中：培訓費用承接工業設計服務總金額承擔工業設計項目數擁有自主知識產權成果數省級以上工業設計獎項數專利數(申請/授權) / / /其中:實用新型(申請/授權) / / / 外觀設計(申請/授權) / / /版權及其他著作權(申請/授權) / / /主要硬件設施儀器設備名稱臺（套）數現值設備完好率使用情況主要軟件軟件名稱數量（套）現值使用情況備注近兩年主要設計成果（企業）項目名稱本企業或服務其他企業完成或交付時間項目金額（服務其他企業）設計成果產業化及效果近兩年主要設計成果（高等院校及科研院所）項目名稱服務企業交付時間項目金額設計成果產業化及效果近兩年設計成果獲獎情況獲獎作品獎項名稱獲得時間授獎部門(或機構)運營等有關情況簡要介紹工業設計中心現在的組織體系、運營模式、產學研合作及專業人員培訓等有關情況，500字以內，完整情況可附件上傳。今后兩年目標與規劃情況簡要介紹工業設計中心今后兩年創新建設、有效投入、設計成果等主要指標，和組織體系建設、運營模式創新、人才隊伍建設等規劃和措施等情況，500字以內，完整情況可附件上傳。（三）團隊帶頭人及主要成