1、山西省建筑業(yè)企業(yè)動態(tài)考核申請表（勞務(wù)分包序列）企 業(yè) 名 稱：填 表 日 期： 年 月 日山西省建設(shè)廳制企業(yè)法定代表人聲明本人 （法定代表人） （身份證號碼）鄭重聲明，本企業(yè)此次填報的建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)動態(tài)考核申請表及附件材料的全部數(shù)據(jù)、內(nèi)容是真實(shí)的，同樣我在此所做的聲明也是真實(shí)有效的。我知道虛假的聲明與資料是嚴(yán)重的違法行為，此次申請?zhí)峁┑馁Y料如有虛假，本企業(yè)愿接受建設(shè)行政主管部門及其他有關(guān)部門依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)給予的處罰。 （公章） 法定代表人：（簽名） 年 月 日一、 企業(yè)基本情況企業(yè)名稱企業(yè)注冊地址郵政編碼企業(yè)詳細(xì)地址郵政編碼營業(yè)執(zhí)照注冊號注冊資本萬元企 業(yè) 類 型建立時間聯(lián) 系 電 話傳 真

2、法 定 代 表 人職 務(wù)職 稱企 業(yè) 經(jīng) 理職 務(wù)職 稱人 員 狀 況從業(yè)人員年末人數(shù) 人從業(yè)人員年平均人數(shù) 人其中管理人員 人持證上崗人數(shù) 人有中專以上學(xué)歷 人其中：本專業(yè)高級技工 人有技師以上級職稱人員 人 中級技工 人財 務(wù) 經(jīng) 營資產(chǎn)總額 萬元企業(yè)總收入 萬元實(shí)收資本 萬元利潤總額 萬元凈資產(chǎn) 萬元建筑業(yè)勞動生產(chǎn)率 萬元/人近三年工程結(jié)算收入年年年萬元萬元萬元設(shè) 備機(jī)械設(shè)備總臺數(shù) （臺）件機(jī)械設(shè)備總功率 千瓦機(jī)械設(shè)備原值 萬元機(jī)械設(shè)備凈值 萬元發(fā)生重大質(zhì)量安全事故發(fā)生 次經(jīng)濟(jì)損失 萬元死亡 人重傷 人企業(yè)原資質(zhì)等級及批準(zhǔn)時間主項(xiàng)增項(xiàng)（3）增項(xiàng)（1）增項(xiàng)（4）增項(xiàng)（2）增項(xiàng)（5）原資質(zhì)證

3、書編號二、企業(yè)經(jīng)理簡歷姓名性別出生年月像片職務(wù)職稱最高學(xué)歷何時何校何專業(yè)畢業(yè)工程管理資歷年電話移動電話工作簡歷由何年、月至何年、月在何單位、從事何工作、任何職本人簽字： 年 月 日注：工作簡歷從參加工作開始連續(xù)填寫。三、企業(yè)持證上崗人員名單序號姓 名學(xué) 歷身份證號碼專業(yè)工種級 別證 件 編 號注：1.按專業(yè)分類填寫；2.本名單復(fù)制加頁。四、企 業(yè) 三 類 人 員 名 單序號姓 名身份證號碼職稱專業(yè)安全生產(chǎn)考核證號注：本表可復(fù)制加頁五、企業(yè)自有主要機(jī)械設(shè)備序號設(shè)備及儀器名稱型號產(chǎn)地出廠日期數(shù) 量（臺）功 率（千瓦）價值（萬元）原值凈值注：本表可復(fù)制加頁。六、代表工程業(yè)績一覽表序號工程名稱工程類別

4、工程規(guī)模開、竣工時間質(zhì)量評定結(jié)果技術(shù)指標(biāo)單位數(shù)量合同價（萬元）結(jié)算價格（萬元）注：1.本表按竣工時間先后，填寫本企業(yè)主要工程業(yè)績；2.工程類別，按照資質(zhì)等級標(biāo)準(zhǔn)分類填寫； 3.本表可復(fù)制加頁；4.技術(shù)指標(biāo)是指高度、長度、跨度、面積、裝機(jī)容量、直徑、流量等指標(biāo)。七、企業(yè)資質(zhì)類別和等級及批準(zhǔn)時間企業(yè)主項(xiàng)資質(zhì)類別 級 批準(zhǔn)時間 年 月 日企業(yè)增項(xiàng)資質(zhì)1. 類別 級 批準(zhǔn)時間 年 月 日2. 類別 級 批準(zhǔn)時間 年 月 日 3. 類別 級 批準(zhǔn)時間 年 月 日 4. 類別 級 批準(zhǔn)時間 年 月 日 5. 類別 級 批準(zhǔn)時間 年 月 日 6. 類別 級 批準(zhǔn)時間 年 月 日 7. 類別 級 批準(zhǔn)時間 年

5、 月 日 8. 類別 級 批準(zhǔn)時間 年 月 日 9. 類別 級 批準(zhǔn)時間 年 月 日 10. 類別 級 批準(zhǔn)時間 年 月 日 11. 類別 級 批準(zhǔn)時間 年 月 日 12. 類別 級 批準(zhǔn)時間 年 月 日 13. 類別 級 批準(zhǔn)時間 年 月 日 14. 類別 級 批準(zhǔn)時間 年 月 日 15. 類別 級 批準(zhǔn)時間 年 月 日 16. 類別 級 批準(zhǔn)時間 年 月 日 法定代表人簽字： （公章） 年 月 日八、各級主管部門考核意見縣（市）級建設(shè)行政主管部門動態(tài)考核意見企業(yè)不良行為記錄： 負(fù)責(zé)人簽字： （公章） 年 月 日 經(jīng)審核，該企業(yè)資質(zhì)動態(tài)考核意見為： 負(fù)責(zé)人簽字： （公章） 年 月 日 市級建設(shè)行政主管部門動態(tài)核定結(jié)論企業(yè)不良行為記錄：負(fù)責(zé)人簽字： （公章） 年 月 日 經(jīng)審核，該企業(yè)資質(zhì)動態(tài)考核意見為： 負(fù)責(zé)人簽字： （公章） 年 月 日 注：直接受理企業(yè)動態(tài)考核書