1、醫療機構（組織機構代碼：）醫療付費方式：口住院病案首頁健康卡號：第 次住院病案號：姓名蘇海先性別 L男2.女出生日期1955年06月27日年齡國籍（年齡不足1周歲的）年齡月新生兒出生體重克新生兒入院體重克出生地?。▍^、市）市縣籍貫?。▍^、市）市民族身份證號13128職業婚姻口 1.未婚2已婚3.喪偶4離婚9.其他現住址?。▍^、市）市縣電話郵編戶口地址山西 省（區市） 晉城市澤州 縣郵編048004工作單位及地址單位電話郵編聯系人姓名關系地址電話入院途徑 L急診2門診3.其他醫療機構轉入9其他入院時間年月日時入院科別病房轉科科別出院時間年月日時出院科別病房賓際住院天門（急）診診斷疾病編碼出院診斷

2、疾病編碼入院 病情出院診斷疾病編碼入院 病情?主要診斷：其他診斷：其他診斷：¥<入院病情：1有，2臨床未確定，3情況不明，4無損傷、中毒的外部原因疾病編碼病理診斷：疾病編碼病理號藥物過敏否 1 無2有，過敏藥物：死亡患者尸檢 1是2.血型口5.不詳6.未查Rh 1陰2陽3不詳4未查科主任主任（副主任）醫師主治醫師住院醫師責任護士進修醫師實習醫師編碼員!病案質量 1甲2乙3丙質控醫師質控護士質控日期年月日手術及 操作編碼手術及 操作日期手術 級別手術及操作名稱手術及操作醫師切口愈 合等級麻醉方式麻醉醫師術者I助II助<%氣離院方式口 1 醫囑離院2醫囑轉院，擬接收醫療機構名

3、稱：3醫囑轉社區衛生服務機構/鄉鎮衛生院，擬接收醫療機構名稱：_4非醫囑離院5死亡9其他是否有出院31天內再住院計劃 1無2.有，目的：顱腦損傷患者昏迷時間：入院前 天 小時 分鐘 入院后 天 小時 分鐘住院費用（元）:總費用自付金額：）1 綜合醫療服務類：（1）一般醫療服務費：842） 一般治療操作費：35 （3）護理費：28 （4）其他費用：282診斷類：（5）病理診斷費： （6）實驗室診斷費：44 （7）影像學診斷費:（8）臨床診斷項目費：803治療類：（9）非手術治療項目費：84 （臨床物理治療費：）（10）手術治療費：4 康復類：5. 中醫類：6. 西藥類：7. 中藥類：（麻醉費:手

4、術費:(11)(12)(13)(14)康復費： 中醫治療費： 西藥費抗菌藥物費用： ） 中成藥費（15）中草藥費：（17）白蛋白類制品費：（20）細胞因子類制品費：&血液和血液制品類：（16）血費：（19）凝血因子類制品費：9耗材類：（21）檢查用一次性醫用材料費:（23）手術用一次性醫用材料費：（18）球蛋白類制品費:（22）治療用一次性醫用材料費:10其他類：（24）其他費：入院情況口1 危2急3般4.死亡5.其他診斷符合情況：門診與出院口入院后確診日期年_月_日 主要診斷出院時情況口1 治愈2好轉3未愈 醫院感染情況口1 有2無感染名稱入院與出院口術前與術后口臨床與病理口手術冰凍與石蠟病理口放射與病理口 0.未做1.符合2.不符合3.不確定實施臨床路徑口 1是2否 臨床路徑病種名稱 單病種口1 是2否危重病人口 1危2重3否搶救 次 成功 次病例討論口1 有2無患者安全類指標：住院患者壓瘡口輸血反應口輸液反應口術中異物遺留口 醫源性氣胸口 醫源性意外穿刺傷口 醫源性意外撕裂傷口 醫院內踐倒口 醫院內墜床口 新生兒產傷口 陰道分娩產婦產傷口 手術及麻醉并發癥口 1有2無 并發癥名稱說明：（一）醫療付費方式1 城鎮職工基本醫療保險2城鎮居民基本醫療保險3新型農村合作醫療4