1、呼吸機相關性肺炎呼吸機相關性肺炎(Ventilator-associatedpneumonia，VAP)內容概要內容概要u概念u病原學u危險因素u發病機制u診斷u治療u預防概念概念u氣管插管或氣管切開氣管插管或氣管切開u機械通氣機械通氣48小時后小時后u撤機拔管撤機拔管48小時內小時內u新的肺實質感染新的肺實質感染u u醫院獲得性肺炎醫院獲得性肺炎(Hospital-acquired pneumonia，HAP)中最重要的類型之一中最重要的類型之一 中華外科雜志中華外科雜志,2019,42:1519-1521VAP病死率：病死率：24%76%ChastreJandFagonJY.AmJResp

2、irCritCareMed2019,165:867-903病原學病原學 早發性VAP(機械通氣4天)：多為敏感菌，如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、MSSA和敏感的腸道革蘭陰性桿菌(如大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、變形桿菌和粘質沙雷桿菌) 晚發性VAP(機械通氣5天)：很可能是MDR細菌所致，包括銅綠假單胞菌、產ESBL的肺炎克雷伯桿菌和鮑曼不動桿菌、耐藥腸道細菌屬、嗜麥芽窄食單胞菌，以及MRSA、MRSE等 嗜肺軍團菌和真菌AmJRespirCritCareMed,2019,171:388416危險因素危險因素ChastreJandFagonJY.AmJRespirCritCareMed2019,16

3、5:867-9031.年齡大，自身狀況差2.慢性肺疾病者，長期臥床，意識喪失3.有痰不易咳出4.機械通氣時間長，上機前已使用抗生素，特別是廣譜抗菌素引致菌群失調5.消化道細菌易位，長期使用H受體阻斷劑和質子泵抑制劑，胃酸缺乏易于細菌在消化道寄殖。6.近來的研究還將低血壓作為判斷VAP預后的一個獨立危險因素。 引起感染的病原菌是否為引起感染的病原菌是否為MDR先前90天內接受過抗菌藥物治療；本次住院5天以上；社區或醫院特殊病房中存在高發細菌耐藥；存在衛生保健相關性肺炎危險因素： 最近90天內住院2天以上； 居住在護理之家或擴大護理機構； 家庭靜脈治療(包括抗菌藥物)； 30天內進行過慢性透析治療

4、、家庭傷口護理； 家庭成員攜帶多藥耐藥菌5. 存在免疫抑制性疾病和(或)使用免疫抑制劑治療 AmJRespirCritCareMed,2019,171:388416發病機制發病機制上呼吸道和胃腔內定植菌的誤吸吸入含有細菌的微粒血行感染由周圍臟器直接感染而來氣管導管細菌生物被膜(BF)的形成診診斷斷n判斷是否存在肺炎n 依據病史(機械通氣48小時以上，有危險因素)、體格檢查和X線胸片等n明確感染的病原微生物診斷方法診斷方法 金標準：金標準： 組織病理學有炎癥反應組織病理學有炎癥反應 肺活組織培養微生物陽性肺活組織培養微生物陽性 臨床診斷標準臨床診斷標準(常用）常用） 臨床肺部感染評分臨床肺部感染

5、評分(CPIS)臨床診斷標準臨床診斷標準必要條件：胸片出現新的浸潤影同時滿足下列兩項或兩項以上：發熱白細胞升高或降低膿性痰敏感性為69%，特異性為75% 臨床肺部感染評分臨床肺部感染評分(clinicalpulmonaryinfectionscore，CPIS) 指標：體溫、血白細胞計數、痰液性狀、X線胸片、氧合指數和半定量培養 總分12分，一般以CPIS大于6分作為診斷標準 與金標準相比其敏感性為77%，特異性為42% Pugin J，et al. Am Rev Respir Dis,1991; 143:1121-9 簡化的臨床肺部感染評分簡化的臨床肺部感染評分注：總分為10分，CPIS 5

6、分提示存在VAP(機械通氣情況下)LunaC,etal.CritCareMed,2019,31:676-82微生物學診斷微生物學診斷u細菌濃度u PSB： 103 CFU/mlu BAL： 104 CFU/mlu ETA: 106 CFU/mlu痰涂片革蘭染色(每個低倍視野下的多形核白細胞不少于25個，上皮細胞不多于10個)u微生物學培養和藥敏新的診斷技術新的診斷技術 支氣管肺泡灌洗液中的髓樣細胞表達的可溶性觸發受體1(sTREM-1)濃度 血清前降鈣素 C反應蛋白(CRP)治治療療加強人工氣道的濕化和痰液的引流早期恰當抗菌藥物治療后期抗菌藥物的調整，避免抗菌藥物過量和減少細菌耐藥濕化的必要性

7、濕化的必要性上呼吸道具有加溫加濕的作用上呼吸道具有加溫加濕的作用 呼吸道不顯性失水呼吸道不顯性失水250ml/24h 注注: 絕對濕度絕對濕度-每升氣體中所含潮濕氣體的含量每升氣體中所含潮濕氣體的含量 (mgH2O/L) 相對濕度相對濕度-在特定溫度下在特定溫度下,空氣所攜帶的潮濕氣體與空氣所攜帶的潮濕氣體與達到飽和時達到飽和時 應攜帶的潮濕氣體相比的相對比例應攜帶的潮濕氣體相比的相對比例 (%) 人工氣道對呼吸道濕化的影響人工氣道對呼吸道濕化的影響p粘膜纖毛運動受損粘膜纖毛運動受損-粘液潴留粘液潴留-痰痂痰痂-氣氣道梗阻道梗阻-肺不張肺不張p 氣管支氣管粘膜上皮炎性改變與壞死氣管支氣管粘膜上

8、皮炎性改變與壞死p 肺部感染肺部感染合適的溫度和濕度非常重要！合適的溫度和濕度非常重要！痰液的引流痰液的引流 吸痰 體位引流治治療療加強人工氣道的濕化和痰液的引流早期恰當抗菌藥物治療后期抗菌藥物的調整，避免抗菌藥物過量和減少細菌耐藥降階梯治療降階梯治療初始經驗性抗菌藥物的選擇初始經驗性抗菌藥物的選擇u結合感染部位、疾病嚴重程度、可能病原菌種類結合感染部位、疾病嚴重程度、可能病原菌種類及既往抗菌藥物應用情況及既往抗菌藥物應用情況u患者的年齡、肝腎功能患者的年齡、肝腎功能u本科室、地區病原菌及耐藥情況本科室、地區病原菌及耐藥情況u藥代和藥效學藥代和藥效學u借鑒借鑒2019年年ATS/IDSA關于關

9、于HAP/VAP指南指南初始抗菌藥物經驗性治療：不伴有初始抗菌藥物經驗性治療：不伴有MDR病原體感染病原體感染高危因素的高危因素的HAP和和VAP患者患者可能存在的病原體：可能存在的病原體：肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌甲氧西林敏感的金黃色葡萄球甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌菌抗生素敏感的腸道抗生素敏感的腸道G桿菌桿菌大腸埃希氏菌大腸埃希氏菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌腸桿菌屬腸桿菌屬變形桿菌變形桿菌粘質沙雷菌粘質沙雷菌推薦抗生素推薦抗生素頭孢曲松頭孢曲松或或左氧氟沙星，莫西沙星左氧氟沙星，莫西沙星或環丙沙星或環丙沙星或或氨芐西林氨芐西林/舒巴坦舒巴坦或或厄他培南厄他培南AmJResp

10、irCritCareMed,2019,171:388416初始抗菌藥物經驗性治療：伴有初始抗菌藥物經驗性治療：伴有MDR病原體感染高病原體感染高危因素的遲發性危因素的遲發性HAP、VAP和和HCAP患者患者可能存在的病原體：可能存在的病原體：MDR病原體病原體銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌(ESBL+)不動桿菌屬不動桿菌屬MRSA嗜肺軍團菌嗜肺軍團菌抗生素聯合治療抗生素聯合治療抗假單胞菌頭孢菌素抗假單胞菌頭孢菌素或或抗假單胞菌碳青霉烯類抗假單胞菌碳青霉烯類或或-內酰胺內酰胺/-內酰胺酶抑制劑內酰胺酶抑制劑抗假單胞菌氟喹諾酮類抗假單胞菌氟喹諾酮類或或氨基糖甙類氨基糖甙類利奈唑胺

11、利奈唑胺或萬古霉素或替考拉寧或萬古霉素或替考拉寧晚發或晚發或MDRHAP、VAP、HCAP最初經驗性最初經驗性抗生素靜脈給藥劑量抗生素靜脈給藥劑量AmJRespirCritCareMed,2019,171:388416治療治療 加強人工氣道的濕化和痰液的引流早期恰當抗菌藥物治療后期抗菌藥物的調整，避免抗菌藥物過量和減少細菌耐藥避免抗菌藥物過量避免抗菌藥物過量 確定不是感染：停用抗菌藥物確定不是感染：停用抗菌藥物 致病菌明確，感染控制：致病菌明確，感染控制： 廣譜抗菌藥物廣譜抗菌藥物 窄譜窄譜 抗菌藥物聯合抗菌藥物聯合 單用單用 療程療程CPIS在在VAP診治中的應用診治中的應用p肺部浸潤采取不

12、合適的抗菌肺部浸潤采取不合適的抗菌藥物治療非常常見藥物治療非常常見p限制抗菌藥物的過度使用限制抗菌藥物的過度使用p排除標準排除標準:p艾滋病、化療誘導的中性艾滋病、化療誘導的中性粒細胞減少、粒細胞減少、小于小于18歲的患歲的患者者、外科預防性抗菌藥物使、外科預防性抗菌藥物使用、喹諾酮過敏用、喹諾酮過敏Singhetal.AmJRespirCritCareMed2000,162:505-511CPIS在在VAP診治中的應用診治中的應用Singhetal.AmJRespirCritCareMed2000,162:505-511BALF培養陰性能否停用抗生素培養陰性能否停用抗生素n 101例臨床診斷

13、VAP，BALF培養陰性n APACHE II 23.28.7n CPIS 6.3 0.7(4-9)n 77.2%雙肺浸潤影n 臨床診斷VAP前機械通氣時間: (2.9 1.9)天n 停用抗生素標準：n 確定為非感染因素：肺水腫、肺不張、肺栓塞n 臨床癥狀改善，提示感染控制(低CPIS)n 體溫38.3n WBC250 mmHgKollefetal.Chest2019,128:2706BALF培養陰性能否停用抗生素培養陰性能否停用抗生素lCPIS不高，不高，BALF培養陰性培養陰性,停用抗生素停用抗生素,l病死率無明顯差異病死率無明顯差異l可在可在72小時內停用抗菌藥物！小時內停用抗菌藥物！K

14、ollefetal.Chest2019,128:2706VAP：8天療程是否可行？天療程是否可行？p目的：目的：p明確對于微生物證實的明確對于微生物證實的VAP患者患者8天抗菌藥天抗菌藥物療程相對于物療程相對于15天而言是否同樣有效？天而言是否同樣有效？p設計：設計：p前瞻性隨機多中心雙盲臨床研究前瞻性隨機多中心雙盲臨床研究p分組：分組：p51法國法國ICU，401VAP患者患者(定量培養）定量培養）p197患者患者-8天療程天療程p204患者患者-15天療程天療程Chastreetal.JAMA2019,290:2588-98VAP：8天療程是否可行？天療程是否可行？Chastreetal.

15、JAMA2019,290:2588-98哪些哪些VAP患者不適合患者不適合8天療程？天療程？ 免疫缺陷患者免疫缺陷患者 起始抗菌藥物治療無效者起始抗菌藥物治療無效者 多藥耐藥菌感染者多藥耐藥菌感染者 復發風險高患者復發風險高患者Day1留取微生物標本留取微生物標本開始經驗性應用抗菌藥物開始經驗性應用抗菌藥物(覆蓋所有可能的病原體覆蓋所有可能的病原體)Day13臨床評估臨床評估(簡化簡化CPIS)臨床癥狀改善臨床癥狀改善Day3微生物檢查結果微生物檢查結果微生物培養陰性微生物培養陰性簡化簡化CPIS5停用抗生素停用抗生素微生物培養陽性非微生物培養陽性非MDR)降階梯治療降階梯治療廣譜窄譜廣譜窄譜

16、結合單用結合單用療程療程78天天微生物培養陽性微生物培養陽性MDR)必要時調整抗菌藥物必要時調整抗菌藥物盡可能降階梯治療盡可能降階梯治療療程療程1015天天注意單位隔離注意單位隔離VAP的抗菌藥物治療方案的抗菌藥物治療方案Chastreetal.JAMA2019,290:2588-98Kollefetal.Chest2019,128:2706內容概要內容概要u概念u病原學u危險因素u發病機制u診斷u治療u預防VAP的非抗生素防治策略的非抗生素防治策略p一般性措施：包括手部清潔，戴手套和穿隔離衣，洗必泰口腔護理p與消化道相關控制策略：包括應激性潰瘍的預防，避免長時間留置經鼻胃管，早期的胃造瘺和應用空腸營養p與患者體位相關策略：保持半臥位( 3045)，應用動力翻身床邱海波邱海波中華急診醫學雜志中華急診醫學雜志2019VAP的非抗生素防治策略的非抗生素防治策略p與人工氣道相關策略：避免經鼻插管，維持合適的氣囊壓力(2530cmH2O) 和持續聲門下吸引；p機械通氣相關策略：避免頻繁更換呼吸機管路，避免過度鎮靜，每日間斷喚醒和評估拔管可能；p其它措施：如強化胰島素治療(危重病人血糖控制在150mg/dl以下并警惕低血糖的發生)，應用免疫增強劑等。邱海波邱海波中華急診醫學雜志中華急診醫學雜志2019VAP的預防的預防 頭部抬高頭部抬高3045 口腔護理口腔護理q6h 每