1、糾正心肌能量代謝異常糾正心肌能量代謝異常PCI治療治療PCI臨床獲益及其局限性臨床獲益及其局限性局限性改善局限性改善- - 減少圍手術期心肌缺血，優化減少圍手術期心肌缺血，優化PCIPCI治療治療- - 糾正心肌代謝異常，糾正心肌代謝異常，PCIPCI術后長期獲益術后長期獲益小結小結2003年年1994年年1977年年PTCAAndreas GruntzigBMSJulio PalmazDES備注：2008, 2009年數據依據2007年增長率（29%）類推中華心血管病雜志, 2009, 37(1)死亡死亡 亞急性亞急性 靶血管靶血管 邊支再狹窄邊支再狹窄 心絞痛心絞痛 血栓形成血栓形成 血運

2、失敗血運失敗 %Circulation 2004;109:1244-9分叉病變患者應用西羅莫司涂層支架分叉病變患者應用西羅莫司涂層支架N=85術后術后6個月個月Arch Intern Med. 2008 ; 168(13): 14231428心肌梗死、冠心病的相對發生率心肌梗死及穩定性冠心病死亡率未校正相對風險（95% CI）校正相對風險（95% CI）PP無心絞痛及心肌缺血心絞痛心肌缺血心絞痛及心肌缺血42/572 (7%)13/129 (10%)39/188 (21%) 9/40 (23%)11.4 (0.72.6)2.9 (1.94.5)3.7 (1.87.6)11.4 (0.72.9)

3、2.2 (1.43.5)3.2 (1.47.2)0.270.0010.0010.310.0050.006N Engl J Med 2008;359:677-687Months發發生生心心絞絞痛痛患患者者(%)PCI+藥物治療藥物治療藥物治療藥物治療7977586747584453435041474144僅開通已有明顯狹窄的局部血管，未干預其余僅開通已有明顯狹窄的局部血管，未干預其余已發生病變的血管已發生病變的血管僅改善血流動力學參數，缺乏直接的心肌保護僅改善血流動力學參數，缺乏直接的心肌保護PCI臨床獲益及其局限性臨床獲益及其局限性局限性改善局限性改善減少圍手術期心肌缺血，優化減少圍手術期心肌

4、缺血，優化PCIPCI治療治療糾正心肌代謝異常，糾正心肌代謝異常，PCIPCI術后長期獲益術后長期獲益小結小結 PCI圍術期缺血心肌損害圍術期缺血心肌損害僅開通已有明顯狹窄的局部血管，未干預其余僅開通已有明顯狹窄的局部血管，未干預其余已發生病變的血管已發生病變的血管僅改善血流動力學參數，缺乏直接的心肌保護僅改善血流動力學參數，缺乏直接的心肌保護ASA + UFH + Pretreatment with Clopidogrel (n = 46)Positive TroponinJ Am Coll Cardiol 2002; 40: 662 8TOPSTAR研究研究0.0201.00.505103

5、015251.52.02.5PCI后天數后天數Pre0.01, Post0.01Pre=0.01Pre=0.01048105012243660152025PCI后月數后月數Pre0.01, Post0.01Pre=0.01Pre=0.0130P0.001P0.001依據圍期手術依據圍期手術cTnT水平評估水平評估30天死亡風險天死亡風險依據圍期手術依據圍期手術cTnT水平評估長期死亡風險水平評估長期死亡風險死死亡亡率率(%)(%)死死亡亡率率(%)(%)Circ Cardiovasc Intervent. 2008;1:10-19. 自由基生成增多自由基生成增多心肌細胞膜過氧化心肌細胞膜過氧化

6、 缺血缺血心肌損傷心肌損傷 ATP合成減少合成減少 酸中毒和鈣過載酸中毒和鈣過載中國心血管病研究雜志，2007, 5(5): 385-387病理生理學，2002年8月，167-174Circ Res. (2000) 86:580-588Coron Artery Dis(2001) 12(suppl 1) s8-s11抑制率抑制率20-40%曲美他嗪減少缺血心肌損傷，曲美他嗪減少缺血心肌損傷，保護心肌保護心肌長鏈長鏈3-酮酰輔酶酮酰輔酶A硫解酶硫解酶 增加增加ATP合成合成抑制耗氧多的游離脂肪酸氧化, 促進葡萄糖氧化, 利用有限氧產生更多ATP減少缺血再灌注時細胞內離子改變 缺血缺血心肌損傷心肌

7、損傷 保護心肌細胞膜保護心肌細胞膜 減少酸中毒和鈣過載減少酸中毒和鈣過載增加細胞膜磷脂的合成曲美他嗪減少缺血心肌損傷，曲美他嗪減少缺血心肌損傷，保護心肌保護心肌 缺血缺血心肌損傷心肌損傷Curr Med Res Op 2002; 18: 389-96P 5 ng/mL的患者人數的患者人數P=0.039P=0.047隨機安慰劑對照試驗，共52名ACS患者隨機分為萬爽力 組和安慰劑組。PCI前15天開始給藥并于術后3個月內持續給藥。PCI圍術期缺血心肌損害圍術期缺血心肌損害患患者者百百分分比比冠脈血管造影術評級心肌灌注狀況冠脈血管造影術評級心肌灌注狀況無或僅有極輕微的心肌灌注無或僅有極輕微的心肌灌

8、注中度心肌灌注中度心肌灌注正常心肌灌注正常心肌灌注The New England Journal of Medicine 2008; 358(6): 557-567Circulation 1998;97:2302-6.存在心肌缺血存在心肌缺血萬爽力萬爽力有效緩解血運重建后再發心絞痛有效緩解血運重建后再發心絞痛萬爽力萬爽力安慰劑安慰劑W12時間（周）時間（周）平均每周心絞痛發作次數平均每周心絞痛發作次數P 0.01.Curr. Med. Res. Opin. 2004, 20(9):144745%94名患者隨機分組，在接受-受體阻滯制治療的基礎上給予萬爽力或安慰劑治療12周。對運動試驗參數、臨床

9、療效和安全性進行評估。萬爽力組安慰劑組109876543210每周硝酸甘油使用量每周硝酸甘油使用量*P 0.0172%顯著改善心絞痛癥狀顯著改善心絞痛癥狀每周心絞痛發作次數每周心絞痛發作次P 0.0570%Am J Cardiovasc Drugs 2005;5(4):271-278200例患者隨機分為兩組，常規治療基礎上分別加用萬爽力或安慰劑，隨訪24個月。Am J Cardiovasc Drugs,2005; 5(4): 271-278 顯著改善左心室功能顯著改善左心室功能Am J Cardiovasc Drugs,2005; 5(4): 271-278 顯著顯著

10、降低冠心病死亡率降低冠心病死亡率J Cardiovasc Pharmacol. 2007;50:585-589.時間（月）時間（月）萬爽力萬爽力對照組對照組紐約心功能分級（紐約心功能分級（NYHANYHA）持續提高）持續提高48個月隨機開放對照試驗，入組61例患者隨機分為常規治療+萬爽力 組(n=30)和僅常規治療組(n=31)。J Cardiovasc Pharmacol. 2007;50:585-589.萬萬 爽爽 力力對對 照照 組組萬爽力組萬爽力組 (n=30)對照組對照組 (n=31)射射血血分分數數左心室功能持續改善左心室功能持續改善顯著降低全因死亡率達顯著降低全因死亡率達56%56%J Cardiovasc Pharmacol. 2007;50:585-589.累累計計生生存存率率(%)(%)未未住住院院患患者者比比例例(%)(%)時間（月）時間（月）時間（月）時間（月）聯合萬爽力組聯合萬爽力組對照組對照組聯合萬爽力組聯合萬爽力組對照組對照組顯著減少心衰住院率達顯著減少心衰住院率達47%47%PCI臨床獲益及其局限性臨床獲益及其局限性局限性改善局限性改善減少圍手術