1、江蘇省優質幼兒園評估自評表自評表幼 兒 園（公章）園長縣級主管部門（公章）填報時間江蘇省教育評估院制填表說明1、自評表是園本評估的真實記錄，也是專家組材料評審和現場考察的重要 材料，請認真逐項如實填寫，核對無誤。2、所有信息截止時間為申報截止日前。“近三年”由填報當年向前推算，亦可 按前6學期統計。除注明者外，均填當年的信息。3、自評報告字數一般在2000字左右，要內容具體，重點突出，語言簡練。4、涉及到的名稱應填寫全稱，不要簡寫或縮寫。5、填表時請注意表格下方的“注”，按要求填寫。&本表請用計算機打印，一式五份。開本為 A4紙，文字一般用5號仿宋體，雙 面打印，左側裝訂。電子文本一律

2、用 word文件制作。7、文本樣式一般不要自行調整，相關欄目填寫不下，可延長文字框，但需保持 文本的規范、美觀。不另加封面。8、縣（市、區）教育主管部門應對自評表及附表的內容、數據認真審核、校正 并蓋章，各省轄市教育主管處室審查后于申報截止日前集中報江蘇省教育評估 院。本人認真閱讀了自評表及附表的全部內容，完全明白虛假信息對幼兒園評估的危害性。現 鄭重確認：所有內容完全真實，如有失實，愿承擔全部責任。幼兒園園長（簽名）本人認真審核了自評表及附表的全部內容，完全明白虛假信息對幼兒園評估的危害性。現鄭重確認： 所有內容核實無誤，如有失實，愿承擔全部責任。縣（市、區）教育主管科室負責人（簽名）自評報

3、告分項評述編號評 估 標 準自評結果1-1自評概 述（一）基本情況（二）主要問題（三）整改計劃與措施注：1、編號以I、U、M、W、V分別代表五項指標，1、2、3等阿拉伯數字代表每項標準的序號。2、 自評結果按評估標準及評價細則分 A、B C D四級。3、本表為樣表，其余各條自評格式與本頁同，頁面自加。相關指標基礎信息附表（附每一項自評后）1-1管理隊伍情況一覽表職務姓 名性別年齡教齡政治面貌起始學歷起始專業最高學歷專業名稱職稱主管工作園長崗 位培訓 部門1-2專任教師隊伍情況一覽表參加到園畢業最高現任岀生起始專業專業畢業職是否是否姓 名性別年月工作工作學歷名稱學校學歷名稱學校職務稱教班時間時間

4、級有教師資格證縣以上骨 干教 師1-3專任教師資格證書、學歷證書一覽表班級姓名任教資格證書號發證部門學歷名稱學歷證書編號1-4保健、保育隊伍一覽表工作崗位姓 名性別岀生 年月參加工作時間到園工作時間起始學歷專業名稱畢業學校最高學歷專業名稱畢業學校專業培訓單位獲得證書名稱1-6-1近三年省轄市發表（獲獎）論文、出版專著情況一覽表作者姓名論文（專著）題目岀版（頒獎）單位名稱書報刊名稱及刊號刊期發表或出版時間1-6-2教科研情況一覽表姓名課題或專題名稱立項單位是否負責人參加人數開題時間結題時間成果（發表論文或撰寫觀察 筆記及篇數）2-2配套用房統計表（位：個、平方米成套活動室集中午睡室衛生間保健室面

5、積多功能室專用活動室圖書室廚房數量總面積數量總面積數量總面積數量總面積數量面積數量面積面積2-3活動場地統計表（位：平方米）戶外占地面積戶外活動場地草坪面積塑膠地面積沙池面積種植園地面積飼養角面積陰雨天活動場地面積硬質地面積軟質地面積2-4幼兒玩具統計表（位：個、件）戶外玩具室內玩具玩具結構總數戶外大型玩具戶外小型玩具總數拼插類建構類角色類益智類總數購置玩具自制玩具2-5班級保教設備統計表（位：架、臺、個、冊）班級幼兒數標準桌椅玩具櫥圖書架鋼琴電視機電子琴通風設備消防設備防暑降溫2-6班級現代化設備統計表（位：架、臺、個、冊）班級計算機錄放設備照相機攝像機電子白板投影儀其他設備玩具種類玩具總值

6、圖書數量圖書總值2-7圖書資料室情況幼兒用書總數文學類科普類益智類綜合類教師用書總數教學參考書學前教育雜志近三年書報支岀年年年2-8近三年經費情況一覽表年度合計財政或主辦撥款保教收費其他收入月度流動資金額度公用經費支岀4-1課程建設情況一覽表使用教材園本教材獲得市級以上優秀課程序號名稱類型岀版單位啟用時間序號名稱類型編著人啟用時間序號課程名稱獲獎等級獲獎 時間5-1-1集體和個人榮譽序號獲獎者榮譽稱號授予單位授予時間5-1-2特色建設情況特色項目建設的起始時間特色建設具體措施特色建設成果5-7-1近三年經費收入情況一覽表年度合計財政或 主辦撥款保教收費自籌資金社會捐助其他收入5-7-2近三年經

7、費支出情況一覽表年度人員經費公用經費基礎建設社會保障師資培訓科研經費購買設備購買玩具/、生均教育經費生均公用經費教師年均收入5-7-3教師待遇情況一覽表姓名年齡工齡工作崗位月收入社會保險辦理情況行政管理專任教師保育教師保健教師其它合計基礎工資獎金福利辦理養老保險辦理醫療保險辦理工傷保險辦理失業保險辦理生育保險1自評結果匯總表序 號結論不達標主要問題序 號結論不達標主要問題第1條第19條第2條第20條第3條第21條第4條第22條第5條第23條第6條第24條第7條第25條第8條第26條第9條第27條第10條第28條第11條第29條第12條第30條第13條第31條第14條第32條第15條第33條第1

8、6條第34條第17條第35條第18條說明：1單項標準達成情況按照公布的評價細則具體內容自我判斷，必須實 事求是、客觀準確。2、凡自評為A以下等級的項目均需寫明不完全達標的主要問題，能用數據 說明的盡量使用數據。四、幼兒園常態數據報表001、班級總數（個）002、幼兒總數（人）（*）003、小班班數（個）004.小班人數（人）005.中班班數（個）006.中班人數（人）007.大班班數（個）008.大班人數（人）009.托班人數（人）010.校園總面積（平方米）011.幼兒人均校園面積（平方米）012 .校舍建筑總面積（平方米）（*）013.幼兒人均校舍建筑面積（平方米）014 幼兒戶外活動面積

9、（平方米）015 幼兒園綠化總面積（平方米）016 .標準班級活動室個數（個）017.標準活動室使用面積（平方米 /個）018 .多功能活動室個數（個）019.多功能活動室總使用面積（平方米）020.多功能活動室設備總值（萬元）021 .專用活動室個數（個）022.專用活動室總使用面積（平方米）023.專用活動室教教玩具總值（萬元）024.戶外運動場面積（平方米）025.陰雨天活動場地面積（平方米）026.戶外大型組合運動器具（組）027.戶外單件運動器械玩具（個）028 .配備玩具櫥的班級數（個）（*）029.小班班均配備玩具種類（種）030.中班班均配備玩具種類（種）031 大班班均配備玩

10、具種類（種）032 .配備圖書架的班級數（個）033 配備鋼琴的班級數（個）034 .配備電子琴的班級數（個）035 配備計算機的班級數（個）036 .配備電視機的班級數（個）037.配備錄放設備的班級數（個）038 配齊照明設備的班級數（個）039.配備空調設備的班級數（個）040.配備消防設備的班級數（個）041 .配備消毒設施的班級數（個）042.保健室配置設備設施數量（件）043.廚房使用面積（平方米）044.廚房配置設備總值（萬元）045 .全園擁有計算機總數（臺）046.辦公用計算機總數（臺）047.每10個教師配備計算機數（臺）048 .有獨立校園網系統（是填 1，否填0）049

11、.是否連通教育城域網（是就填1）050.幼兒活動室電腦數（臺）051 .現有圖書冊數（冊）052 .本年度新購圖書冊數（冊）053.訂閱報刊份數（份）054.全園教職工總數（人）（*）055.教職工中公辦人員數（人）056.教職工中合同制聘用人員數（人）057.本年度臨時用工數（人）058 .參加社會保障人數（人）059.專任教師總數（人）060.班均配備教師數（人）061 .保育員總數（人）062.班均配備保育員數（人）063.保健教師數（人）064.保健教師兼職人數（人）065.本年度專任教師流岀數（人）066.本年度專任教師流入數（人）067.本年度保育員流岀數（人）068.本年度保育員

12、流入數（人）069.中專及以上學歷保健人員數（人）070.具有教師資格專任教師數（人）071 中等幼師以上學歷專任教師數（人）072.專科學歷專任教師數（人）073.本科學歷專任教師數（人）074 專任教師研究生學歷（學位）數（人）075.具有高中學歷專任教師數（人）076.在讀大專專任教師數（人）077.在讀本科專任教師數（人）078.高級教師職稱的教師數（人）079.中級教師職稱的教師數（人）080.初級教師職稱的教師數（人）081 特級教師數（人）082 園領導參加園外培訓人數（人）083.園領導參加園外培訓總課時數（時）084.專任教師參加園外培訓人數（人）085.教師參加園外培訓總課時數（時）086 保育員參加園外培訓人數（人）087.保育員參加園外培訓總課時數（時）088.保健教師參加園外培訓次數（次）089.保健教師參加園外培訓總課時數（時）090.其他人員參加園外培訓人數（人）091 .園外專家來園講學人數（人）092.出國出境交流學習人員數（人）093.教師園本培訓總課時（時）094.保育員園本培訓總課時（時）095.幼兒園管理制度文本總數（個）（*）096.安全衛生管理制度文本個數（個）097.保教質量管理制度文本個數（個）098.人員管理制度文本個數（個）099.省以上教科研課題數（進行