1、品管圈推動簡介Quality Control Cycle; QCC林 秀 青n品管圈活動幾乎是世界各國無法仿效的優秀品管圈活動幾乎是世界各國無法仿效的優秀辨法辨法, ,由于推行這個活動由于推行這個活動, ,日本在品管方面必日本在品管方面必能在世界上保持領導的地位能在世界上保持領導的地位, ,日本的品管圈是日本的品管圈是世界上最成功的品管運動世界上最成功的品管運動 ( (JuranJuran 1976) 1976)n適合人性的品管圈活動適合人性的品管圈活動, ,只要是人的話只要是人的話, ,在世在世界任何國家都可能適用界任何國家都可能適用 (Ishikawa)(Ishikawa) 前前 言言QC

2、CQCC在中國在中國n17621762年年，石川馨提倡以現場的領班為中心，組成包，石川馨提倡以現場的領班為中心，組成包括自己屬下的作業人員為小組，促成括自己屬下的作業人員為小組，促成品管圈的產生品管圈的產生n中國于中國于1978 1978 開始有計劃開始有計劃、長期的展開全國性品管、長期的展開全國性品管圈活動圈活動, ,其活動名稱稱之為質量小組其活動名稱稱之為質量小組n由中國質量協會進行推動由中國質量協會進行推動, ,于于1979 1979 年開始進行年開始進行每年一次的全國性質量小組發表大會每年一次的全國性質量小組發表大會 n19971997年年推估中國約有推估中國約有1,5001,500萬

3、國有的大中型企業的萬國有的大中型企業的職工或多或少經過職工或多或少經過QCCQCC之培訓，約占國有之培訓，約占國有大中型企大中型企業業5,0005,000萬萬職工的職工的30%30% 課程大綱課程大綱n何謂品管圈何謂品管圈n品管圈的實施目的及達成品管圈的實施目的及達成n品管圈的組成與活動要項品管圈的組成與活動要項n品管圈的實施步驟與運轉品管圈的實施步驟與運轉何謂何謂QCCQCC（1/21/2）n為為Q Quality uality C Control ontrol C Circleircle之簡稱之簡稱n工作性質相近工作性質相近或或相關相關的人組圈的人組圈n具有具有自動自發自動自發的精神的精神

4、n通過通過團隊力量團隊力量，運用各種，運用各種改善手法改善手法n結合結合群體智慧群體智慧，群策群力，群策群力n有有參與感、滿足感、成就感參與感、滿足感、成就感n體認到體認到工作的意義和目的工作的意義和目的何謂何謂QCCQCC（2 2/2/2）n提高全員解決問題的能力提高全員解決問題的能力n以顧客導向的思想為基礎強調以顧客導向的思想為基礎強調 .【團隊合作，自主改善團隊合作，自主改善】 何謂問題何謂問題問題的定義問題的定義n當現狀與標準或期望發生了差距，當現狀與標準或期望發生了差距，即遇到了問題即遇到了問題人民的期望人民的期望醫院服務醫院服務品質之水平品質之水平落落差差n問題：如何縮短落差？問題

5、：如何縮短落差？解決問題解決問題顧客滿意顧客滿意問題問題品品 管管 圈圈流程改善流程改善ISO 9000標竿學習標竿學習解決問題的方法解決問題的方法何謂何謂QCCQCCn提高全員解決問題的能力提高全員解決問題的能力n以顧客導向的思想為基礎強調以顧客導向的思想為基礎強調 .【團隊合作，自主改善團隊合作，自主改善】 團隊共識的重要性團隊共識的重要性力學原理5kg12kg10kg15kg 5+10+12+155+10+12+1542kg42kg5kg10kg15kg12kg10.2kg10.2kg1045 - 105 - 10人人相同部門相同部門( (工作現場工作現場) )統計計巧統計計巧頭腦風暴頭

6、腦風暴品管圈是啥東東品管圈是啥東東? ?1.1.管理，教育用管理，教育用 2.2.改善，解析用改善，解析用3.3.源流管理用源流管理用 4.4.現場操作標準用現場操作標準用 可應用反轉法，由找要因變換可應用反轉法，由找要因變換為找對策方法為找對策方法特性要因圖特性要因圖1.1.決定改善目標決定改善目標 2.2.明了改善的效果明了改善的效果3.3.掌握重點分析掌握重點分析柏拉圖柏拉圖能以前面幾項為改善之要點，能以前面幾項為改善之要點，可忽略最后幾項可忽略最后幾項1.1.日常管理用日常管理用 2.2.收集數據用收集數據用3.3.改善管理用改善管理用 查檢表查檢表幫助每個人在最短時間內完成幫助每個人

7、在最短時間內完成必要之數據收集必要之數據收集 應用層別區分法，找出數據差異的應用層別區分法，找出數據差異的因素，而對癥下藥因素，而對癥下藥層別法層別法借用其他圖形，本身無固定圖形借用其他圖形，本身無固定圖形 1.1.了解二種因素了解二種因素( (或數據或數據) )之間的關之間的關系系2.2.發現原因與結果的關系發現原因與結果的關系 散布圖散布圖應用范圍較受限制應用范圍較受限制 1.1.掌握制程現況的品質發現異狀即掌握制程現況的品質發現異狀即時采取行動時采取行動生產現況中，品質讓其穩定的生產現況中，品質讓其穩定的一種管制情報一種管制情報管制圖管制圖1.1.了解分布了解分布 2.2.了解制程能力了

8、解制程能力3.3.與規格比較與規格比較 4.4.批品質情況批品質情況 直方圖直方圖手法手法圖圖 形形用用 途途備備 注注了解一批品質之好壞了解一批品質之好壞QCQC七大手法七大手法1.1.繁雜的文字語言，結合成易懂的方案繁雜的文字語言，結合成易懂的方案2.2.用以認清事實與突破現狀用以認清事實與突破現狀語言的收集，再以相互間關語言的收集，再以相互間關系以一覽表的構架組合系以一覽表的構架組合親和圖法親和圖法(KJ(KJ法法) )1.1.應用系統展開應用系統展開 2.2.工程不良原因追查工程不良原因追查3.3.多元性思考，可明確找出問題的方法多元性思考，可明確找出問題的方法 矩陣圖法矩陣圖法應用很

9、廣，從二元或三元配應用很廣，從二元或三元配置置中可解決問題的構想中可解決問題的構想 1.1.找工程中之要徑路線法找工程中之要徑路線法2.2.用于如期完工或趕工作業，可降低成本用于如期完工或趕工作業，可降低成本箭頭圖法箭頭圖法甘特圖的擴大使用又稱甘特圖的擴大使用又稱PERTPERT法法有效管理進度的方法有效管理進度的方法1.1.尋找最佳決策案尋找最佳決策案 2.2.目標管理的測定目標管理的測定3.3.系統上之預測及對策的測定系統上之預測及對策的測定 PDPCPDPC法法是過程決策計劃圖，可使其過是過程決策計劃圖，可使其過程達到結果的方法程達到結果的方法 1.1.復雜工程解析復雜工程解析 2.2.

10、復雜多變量的品質評價復雜多變量的品質評價3.3.數據之解析分析數據之解析分析 矩陣數據矩陣數據解析法解析法是矩陣圖上要素間定量化，是矩陣圖上要素間定量化，多變量解析法之一多變量解析法之一 1.1.能導出適當解決對策的有效方法能導出適當解決對策的有效方法2.2.用于要因具有復雜的關系用于要因具有復雜的關系 關連圖法關連圖法與魚骨圖功能類似與魚骨圖功能類似適用于大問題之要因展開適用于大問題之要因展開1.1.可應用可應用5WHY5WHY法法 2.2.以展開找對策型以展開找對策型3.3.基本機能之展開基本機能之展開系統圖法系統圖法目的、手段環循的一種展開目的、手段環循的一種展開法常與魚骨圖轉換使用法常

11、與魚骨圖轉換使用 手法手法圖圖 形形用用 途途備備 注注新新QCQC七大手法七大手法品管圈的實施目的及達成品管圈的實施目的及達成組織繁榮組織繁榮企業體質改造企業體質改造每一位現場人員工作水平提高每一位現場人員工作水平提高品品管管圈圈品品管管圈圈品品管管圈圈品品管管圈圈品品管管圈圈提高質量提高質量 降低成本降低成本 增加效率增加效率組織改善的基石組織改善的基石組織繁榮組織繁榮推行品管圈的好處（個人）推行品管圈的好處（個人）( (一一) )對個人的好處對個人的好處n品管圈會議中可以品管圈會議中可以有機會在大眾面前講話有機會在大眾面前講話 n彼此結交更多的朋友，有助于彼此結交更多的朋友，有助于營造工

12、作場所營造工作場所愉快的氣氛愉快的氣氛 n能意識到本身工作的重要性與職責，因而能意識到本身工作的重要性與職責，因而對對自己的工作更感到自豪自己的工作更感到自豪 n改善了個性，與改善了個性，與養成專心處理問題的能力養成專心處理問題的能力，這些品管圈的經驗也可以應用到家庭生活上這些品管圈的經驗也可以應用到家庭生活上( (二二) )對機構的好處對機構的好處n提高工作士氣提高工作士氣n提高員工知識與技能，培養積極的工作態度提高員工知識與技能，培養積極的工作態度n培養干部領導統御人才培養干部領導統御人才n提高機構形象提高機構形象 n節省機構成本節省機構成本n提高顧客滿意度提高顧客滿意度推行品管圈的好處（

13、機構）推行品管圈的好處（機構）品管圈的組成品管圈的組成n由規劃單位分派由規劃單位分派n自行組圈自行組圈n圈圈 長長n圈圈 員員n輔輔 導導 員員品管圈的實施要領品管圈的實施要領教育訓練教育訓練組織品管圈組織品管圈1.1.發掘問題發掘問題2.2.選定主題設定目標選定主題設定目標3.3.分析現狀追究原因分析現狀追究原因4.4.研擬對策研擬對策5.5.對策實施對策實施6.6.確認效果確認效果7.7.活動標準化活動標準化8.8.成果報告與發表成果報告與發表潛力增強潛力增強前置作業前置作業品管活動品管活動開開 場場成立成立QCCQCC小組小組、設定圈名及圈徽設定圈名及圈徽圈徽及其選取理由圈徽及其選取理由

14、修源泉圈圈徽修源泉圈圈徽修源泉圈圈徽修源泉圈圈徽n整體：整體：向日葵形狀，又似風車形狀，預示著：住院藥向日葵形狀，又似風車形狀，預示著：住院藥房全體同仁要像風車一樣，不停地發力發電，要像向房全體同仁要像風車一樣，不停地發力發電，要像向日葵一樣，朝氣蓬勃，始終朝著太陽走，朝著日葵一樣，朝氣蓬勃，始終朝著太陽走，朝著“為病為病人提供更好更高的服務的共同目標而奮斗人提供更好更高的服務的共同目標而奮斗 n藥片：藥片：五顏六色的葵邊，是有許多各種各樣的藥品組五顏六色的葵邊，是有許多各種各樣的藥品組成，代表著住院藥房辛勤而忙碌的以各種工作成，代表著住院藥房辛勤而忙碌的以各種工作n修：修：葵盤中間的葵盤中間

15、的“X X形狀，即使形狀，即使“修又含有醫療修又含有醫療救護十字意義救護十字意義n源：源：圓圓的葵盤，即使圓圓的葵盤，即使“源源n泉泉: : 有葵盤及下面葵桿組成，即使有葵盤及下面葵桿組成，即使“泉泉階段一階段一主題的選定主題的選定活動題目的決定活動題目的決定n列出問題點并作成問題點一覽表列出問題點并作成問題點一覽表n決定問題點的重要度決定問題點的重要度n依重要度決定活動題目依重要度決定活動題目列出問題點并作成問題點一覽表列出問題點并作成問題點一覽表n找出問題點的方向找出問題點的方向 n日常作業中常見的日常作業中常見的 n交談中發現交談中發現n從作業的結果或反省中發現從作業的結果或反省中發現n

16、找出問題點的方向找出問題點的方向日常作業中常見的日常作業中常見的 n糟糕、又搞錯了糟糕、又搞錯了n怎么又這樣怎么又這樣n拜托、這樣太沒效率了吧拜托、這樣太沒效率了吧n怎么重復這么多次怎么重復這么多次 列出問題點并作成問題點一覽表列出問題點并作成問題點一覽表n找出問題點的方向找出問題點的方向交談中發現交談中發現顧客需求顧客需求內部內部 外部外部主管要求主管要求同仁期盼同仁期盼無法滿足無法滿足產生問題產生問題列出問題點并作成問題點一覽表列出問題點并作成問題點一覽表n找出問題點的方向找出問題點的方向從作業結果或反省中發現從作業結果或反省中發現n受顧客抱怨最多的部分是那些？受顧客抱怨最多的部分是那些？

17、 n經常困擾我們的問題是啥？經常困擾我們的問題是啥？n內外部顧客的要求（期待）是什么內外部顧客的要求（期待）是什么? ?n上司的要求是什么？上司的要求是什么？n什么樣的工作環境是我們想要？什么樣的工作環境是我們想要？列出問題點并作成問題點一覽表列出問題點并作成問題點一覽表主題選定主題選定一、具備一、具備問題意識問題意識而找到問題而找到問題二、活動主題的評選二、活動主題的評選( (評價法評價法) )三、以三、以降低降低等字詞來敘述主題等字詞來敘述主題四、選定合適的改善績效四、選定合適的改善績效衡量指標衡量指標五、明確五、明確選題的理由選題的理由問題點書寫格式問題點書寫格式n動詞（正向或負向）動詞

18、（正向或負向）n名詞（改善的本體）名詞（改善的本體）n衡量指標衡量指標 問題點書寫格式問題點書寫格式 動詞 + 名詞 + 評價基準 降低 靜脈注射 重打率 縮短 門診領藥 等候時間 降低 問題病歷 發生率 降低 病房對講機 使用次數活動計劃擬訂活動計劃擬訂一、預估一、預估各步驟所需時間各步驟所需時間二、決定二、決定活動日程及工作分配活動日程及工作分配三、擬訂三、擬訂活動計劃書活動計劃書, ,并取得上級核準并取得上級核準四、進行四、進行活動進度控管活動進度控管擬訂活動計劃擬訂活動計劃 月月 2 3 4 5 活活動動項項目目 週週 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 工

19、工 作作 分分 擔擔 主主 題題 選選 定定 楊楊俐俐玲玲 活活 動動 計計 劃劃 擬擬 訂訂 楊楊俐俐玲玲 現現 狀狀 把把 握握 彭彭欣欣怡怡 目目 標標 設設 定定 楊楊佳佳紋紋 解解 析析 許許育育菁菁 對對 策策 擬擬 訂訂 彭彭欣欣怡怡 對對策策實實施施與與檢檢討討 許許育育菁菁 效效 果果 確確 認認 楊楊佳佳紋紋 標標 準準 化化 楊楊燕燕菁菁 檢檢 討討 與與 改改 進進 楊楊燕燕菁菁 表表 示示 計計 畫畫 線線 ， 表表 示示 實實 施施 線線 階段三階段三現現 狀狀 把把 握握 什么是流程圖什么是流程圖n以以圖形圖形顯示產品或服務流程中顯示產品或服務流程中n所有的步驟所

20、有的步驟及發生的及發生的次序次序n用來了解現有的作業流程用來了解現有的作業流程n指出流程中的重復與瓶頸指出流程中的重復與瓶頸開始開始門診掛號門診掛號醫師看診醫師看診開立處方開立處方批批 價價檢驗？檢驗？藥局領藥藥局領藥離院離院檢檢 驗驗是是否否門診就醫流程圖門診就醫流程圖有藥？有藥？是是否否范范 例例 ：開始或結束：開始或結束 ：執行的任務或活動：執行的任務或活動 ：需要做決定之處：需要做決定之處 ：方向和流程：方向和流程范范 例例開始開始門診掛號門診掛號醫師看診醫師看診開立處方開立處方批批 價價檢驗？檢驗？藥局領藥藥局領藥離院離院檢檢 驗驗是是否否門診就醫流程圖門診就醫流程圖愛情發展流程圖愛

21、情發展流程圖朋友朋友常在一起常在一起喜歡喜歡暗戀暗戀時間久時間久掙扎掙扎痛苦痛苦結束結束表白表白失敗失敗苦撐苦撐放棄放棄避不見面避不見面痛苦痛苦結束結束成功成功戀愛戀愛爭吵爭吵平靜平靜移情別戀移情別戀分手分手日久無趣日久無趣痛苦痛苦結婚結婚更大的痛苦更大的痛苦 無法結束無法結束難道沒有難道沒有別的結果了嗎？別的結果了嗎？門診藥房調劑不良率查檢表門診藥房調劑不良率查檢表日日 期期缺失項目缺失項目/ / / / / / / / / /藥發錯人藥發錯人藥品劑量錯誤藥品劑量錯誤藥品錯藥品錯誤誤數量錯誤數量錯誤品項錯誤品項錯誤用法書寫錯誤用法書寫錯誤合計合計備注：請以正的方式記錄不良率之次數備注：請以正

22、的方式記錄不良率之次數 第第 頁頁現狀把握作業流程簡介現狀把握作業流程簡介護士詢問何事護士詢問何事處理問題處理問題紅紅 燈燈 響響問題處理結束問題處理結束改善前數據收集改善前數據收集& &柏拉圖柏拉圖 收集日期：收集日期：07/02/26 08/03/1007/02/26 08/03/10總住院人日數：總住院人日數：768768人日人日010203040次/百人日0%20%40%60%80%100%累計百分比次/總百人日26.63.43.1210.90.80.80.75.3累計百分比62.8%70.8%78.2%82.8%85.2%87.4%89.2%91.0%92.5%100

23、%點滴問題誤按未回答換藥管路問題疼痛MBD事宜紅鈴掉落找護士其他78.2%42.3先有目標，后有計劃先有目標，后有計劃n依據醫院或單位之依據醫院或單位之方針方針及計劃并考量目前及計劃并考量目前圈能圈能力力，由全體圈員共同訂定之，由全體圈員共同訂定之n檢討目標檢討目標達成的可能性達成的可能性，是否為能力所及？是，是否為能力所及？是否能于活動期限內完成否能于活動期限內完成n參考文獻參考文獻或其他醫院所訂定之標準值或其他醫院所訂定之標準值n自我挑戰自我挑戰n目標需數據化及明確化目標需數據化及明確化，并考量，并考量活動結束后是活動結束后是否能進行評價否能進行評價或被肯定以活用的統計方法來決或被肯定以活

24、用的統計方法來決定目標，如柏拉圖、條型圖、推移圖等定目標，如柏拉圖、條型圖、推移圖等目標設定之方法目標設定之方法目標設定之內容表達方式目標設定之內容表達方式完成期限完成期限目標項目目標項目目標值目標值 例：例：n在在1212月月3131日前日前n門診初診病人之比率門診初診病人之比率n由由2020提高至提高至3535收集日期：收集日期：07/02/26 08/03/1007/02/26 08/03/10總住院人日數：總住院人日數：768768人日人日010203040次/百人日0%20%40%60%80%100%累計百分比次/總百人日26.63.43.1210.90.80.80.75.3累計百分

25、比62.8%70.8%78.2%82.8%85.2%87.4%89.2%91.0%92.5%100%點滴問題誤按未回答換藥管路問題疼痛MBD事宜紅鈴掉落找護士其他78.2%42.3目標設定目標設定42.319.901020304050改善前目標值次/百人日53%改善重點改善重點 X 圈改善能力圈改善能力 78.2% 78.2% X 70% = 70% = 53%53%階段階段五五解解 析析 解解 析析一、依一、依現狀把握現狀把握找到的特性找到的特性, ,列舉出列舉出 所有可能原因所有可能原因二、從要因中二、從要因中追求真正原因追求真正原因三、辨明影響度并三、辨明影響度并標示真因標示真因為何為何

26、點滴點滴問題問題會造會造成紅燈使成紅燈使用次數高用次數高人人事事方方 法法物物解解 析析解析特性要因分析解析特性要因分析(1)(1)為何為何 點滴問題點滴問題 會造成紅燈使用次數高？會造成紅燈使用次數高？材質不良導氣針不良導氣孔不良導氣孔不良Bag破洞漏水控制閥不良物物紙膠脫落不粘高度不足卡榫無法固定點滴架事事更換衣服吃飯請假洗澡人人護理人員護理人員操作不當未插導氣針固定不當易反折未按時間查看加藥種類多點滴滴空滴數控制不佳滴數控制不佳時間未控制好時間未控制好看錯燈光太暗緊張怕滴空痛不方便影響作息打針部位紅腫腫回血姿勢姿勢不當不當想出院自覺病情好轉自拔不想打點滴要求調整滴速要求打點滴點滴管脫落點

27、滴管脫落病人病人表示由圈員票選所得要因表示由圈員票選所得要因解析真因驗證解析真因驗證(1) (1) 3.72.36.47.313.293.1%81.9%62.5%40.3%051015202530次/百人日0%20%40%60%80%100%累計百分比次/百人日13.27.36.43.72.3累計百分比40.3%62.5%81.9%93.1%100.0%時間未控制好點滴管掉落姿勢不當想出院紙膠脫落不粘點滴問題點滴問題對策擬訂對策擬訂一、一、針對真因針對真因來思考改善對策來思考改善對策二、二、評價評價改善對策改善對策( (可行可行, ,經濟經濟, ,效益性效益性) )三、對策內容應為三、對策內容

28、應為永久有效對策永久有效對策, ,而非應急臨而非應急臨 時對策時對策四、考慮對策相互關系四、考慮對策相互關系, ,擬訂實施順序及期間擬訂實施順序及期間 并進行并進行工作分配工作分配五、對策擬訂后五、對策擬訂后, ,需需獲得上級核準獲得上級核準方可執行方可執行 問問 評評 價價總總採採擔擔題題點點原因分析原因分析對對 策策 方方 案案可可行行性性經經濟濟性性效效益益性性 分分 行行當當者者 （評價計分方式：優：（評價計分方式：優：5分、可：分、可：3分、差：分、差：1分，圈員人數：分，圈員人數： 人，總分人，總分 分以上判定為采行對策）分以上判定為采行對策） 對策擬訂一覽表對策擬訂一覽表對策擬訂

29、對策擬訂(1)(1) 問題點：為何問題點：為何點滴問題點滴問題造成紅燈使用次數高？造成紅燈使用次數高？ 原因分析原因分析 對對 策策 方方 案案 實施計劃實施計劃擔當者擔當者 (1)教導人員計算及控制點滴滴數教導人員計算及控制點滴滴數 1.時間未控制好時間未控制好 且未按時查看且未按時查看 導致導致點滴滴空點滴滴空 (2)宣導至少宣導至少12小時查看病人小時查看病人 4/10 4/13 邱柔蒲邱柔蒲 (1)宣導每班查看注射部位貼布是否宣導每班查看注射部位貼布是否牢固與適當牢固與適當 2.點滴管脫落點滴管脫落 (2)教導護理人員正確固定方法教導護理人員正確固定方法 4/10 4/14 楊佳紋楊佳

30、紋3.姿勢不當姿勢不當(1)制作衛教卡提醒病人高度及姿勢制作衛教卡提醒病人高度及姿勢4/08 4/14 彭欣怡彭欣怡對策實施對策實施一、執行改善案一、執行改善案二、轉動二、轉動P-D-C-AP-D-C-A三、調查對其他部門或特性有無副作用三、調查對其他部門或特性有無副作用對策實施與檢討對策實施與檢討對策名稱對策名稱 主主 要要 因因 問問 題題 點點 對策對策內容：內容：What What 改善對象改善對象howhow實施步驟實施步驟 對策實施：對策實施：who who 負責人負責人when when 實施期間實施期間where where 實施地點實施地點對策對策處置：處置：達目達目標列入標

31、準標列入標準未達未達目標再對策目標再對策 對策效果：對策效果： 對策執行情形對策執行情形 對問題點改善效果對問題點改善效果P P D DC CA A階段階段八八效果確認效果確認效果確認效果確認一、把實施結果與改善目標加以比較一、把實施結果與改善目標加以比較二、注意衍生的效果二、注意衍生的效果, ,尤其負效果應采取因應尤其負效果應采取因應 措施措施三、列舉出直接的三、列舉出直接的, ,定量的定量的, ,經過確認的效果經過確認的效果 ( (經濟效益經濟效益) )四、列舉出間接的四、列舉出間接的, ,衍生的或無形的效果衍生的或無形的效果 ( (雷達圖或條列式雷達圖或條列式) )效果確認有形成果效果確

32、認有形成果 項項目目 改改善善前前 改改善善後後 成成效效 點點滴滴問問題題 26.6 7.7 誤誤按按 3.4 2.6 未未回回答答 3.1 0.6 換換藥藥 2.0 0 管管路路問問題題 1.0 2.9 疼疼痛痛 0.9 1.0 MBD 事事宜宜 0.8 0 紅紅燈燈掉掉落落 0.8 0.3 找找護護士士 0.7 0 PA 按按鈴鈴 0.1 1.3 其其他他 5.3 0.6 單單位位：次次/百百人人日日 010203040次/百人日0%50%100%150%200%次/百人日7.72.92.61.31.00.60.30000.6累計百分比 45.3 62.3 77.4 84.9 90.6

33、94.3 96.2 96.2 96.2 96.2 100%點滴問題管路問題誤按PA按鈴疼痛未回答紅燈鈴掉落換藥找護士MBD事宜其他77.4%42.3累 計 百 分 比改善後改善後17.1效果確認有形成果效果確認有形成果紅燈掉落0510152025303540次/百人日0%20%40%60%80%100%累計百分比次/總百人日 26.63.43.1210.90.80.80.75.3累計百分比 62.8 70.8 78.2 82.8 85.2 87.4 89.2 91.0 92.5 100點滴問題誤按未回答換藥管路問題疼痛MBD事宜紅鈴掉落找護士其他42.378.2%紅燈掉落改善前改善前點滴問題管路問題誤按效果確認目標達成率效果確認目標達成率42.317.119.90153045改善前目標值改善後次/百人日112.5%評分項目改善前改善后活動成長總分平均總分平均Qcc手法運用345.74882.3團體精神366.06093促進腦力開發203.34884.7溝通協調345.760104.3活動信心284.74883.3責任榮譽345,76094.3無形