1、學習-好資料護理部感控管理考核標準科室： 日期：考核人：總分:項目質量標準標準分扣分細則九菌 物品 九菌 溶液 尢菌23分無菌包歸類，按火菌日期依次排列，關閉嚴密31分/項外包裝完整、清潔，無破損、日期標注清晰，在有效期內31分/項鐐子筒啟用后注明日期、時間、簽名，在有效期內21分/項儲槽筒、無菌包開啟后注明日期、時間、簽名，在有效期內31分/項無菌物品規范放置，標記明顯，專柜保存，柜內清潔21分/項無菌液開啟后應注明日期、時間、簽名21分/項啟封抽吸的溶媒液、青霉素皮試液現用現配。21分/項胰島素放冰箱，開啟后有效期為1個月21分/項嚴格執行無菌技術操作原則，無違規43分/項物品滅菌11分有

2、消毒滅菌監測制度，并落實21分/項浸泡容器清潔、加蓋，標識清晰21分/項物品浸泡時間、濃度、方法正確21分/項止血帶一人一根，消毒方法正確20.5分/項護士熟悉各類物品的消毒方法（消毒液名稱、濃度、配置）31分/項標 準 防 護10分工作人員了解標準防護的主要內容21分/項工作人員掌握隔離技術，合理使用各類防護用品21分/項工作人員掌握洗手指征，執行手衛生41分/項工作人員掌握預防利器傷的方法及利器傷的應急處理21分/項廢 物 處 理13分一次性物品處理符合要求31分/項醫療廢物分類放置，有標識21分/項醫用廢棄物不與生活垃圾混放22分/項使用后銳器物必須置放于專用利器盒中（針尖、刀片等）21

3、分/項傳染性廢物雙層垃圾袋，并注明科室及日期21分/項包裝、封口、標識貼、交接、存放等環節規范21分/項組織 制度 建設 6分科室建立醫院感染管理小組及職責11分/項有完善的醫院感染管理及消毒隔離制度21分/項本科室預防、控制醫院感染知識的培訓每季，次，有記錄年參加院感知識培訓人數全科總人數的2/321分/項定期進行院感管理質量分析，有持續質量改進措施，有記錄11分/項床一斤-巾濕性掃床40.5分/項一桌一巾濕性擦桌子40.5分/項更多精品文檔學習-好資料單污被、污物入袋放置、不落地51分/項元出院病人床單終末處理符合要求51分/項21分床邊隔離有標記，用過的器械、物品進行特殊消毒處理33分/

4、項無菌物和非無菌物分別放置，符合要求41分/項治治療室整潔、區域符合規范、物品定點定位41分/項療治療車清潔、規范31分/項室治療室消毒符合要求31分/項16分治療室拖把專用，有標識22分/項更多精品文檔學習-好資料護理部消毒隔離質量考核標準（門診）科室名稱：檢查者：時間：得分:項目質量標準標準 分扣分細 則無菌 物品溶液40分無菌包歸類，按火菌日期依次排列，關閉嚴密41分/項外包裝完整、清潔，無破損、日期標注清晰，在有效期內41分/項鐐子筒啟用后注明日期、時間、簽名，在有效期內41分/項儲槽筒、無菌包開啟后注明日期、時間、簽名，在有效期內61分/項無菌物品規范放置，標記明顯，專柜保存，柜內清

5、潔41分/項尢菌液開啟后應注明日期、時間、簽名41分/項啟封抽吸的溶媒液、有效期在24小時內，青霉素皮試液現用現配41分/項嚴格執行無菌技術操作原則，無違規41分/項物品火菌20分有消毒工作制度及衛生工作制度并掌握相關內容31分/項浸泡容器清潔、加蓋，標識清晰31分/項物品浸泡時間、濃度、方法正確31分/項需達到消毒的物品，一用一消毒；需達到滅菌的物品，一用一火菌；消毒、 滅菌方法正確30.5分/項熟悉各類物品的消毒方法（消毒液名稱、濃度、配置）41分/項傳染病人用過的器械物品按規定消毒處理41分/項標 準 防 護20分工作人員了解標準防護的主要內容41分/項工作人員掌握隔離技術，合理使用各類

6、防護用品41分/項工作人員掌握洗手指征，執行手衛生81分/項工作人員掌握預防利器傷的方法及利器傷的應急處理41分/項廢 物 處 理 20分一次性物品處理符合要求41分/項醫療廢物分類放置，有標識21分/項醫用廢棄物不與生活垃圾混放42分/項使用后銳器物必須置放于專用利器盒中（針尖、刀片等）41分/項傳染性廢物雙層垃圾袋，并注明“傳染性”字樣21分/項護理部醫院感染管理考核標準內窺鏡中心（室）項目質量標準標準分扣分細則無菌 物品 無困 溶液 無菌20分無菌包歸類，按火菌日期依次排列，關閉嚴密21分/項外包裝完整、清潔，無破損、日期標注清晰，在有效期內21分/項鐐子筒啟用后注明日期、時間、簽名，在

7、有效期內21分/項儲槽筒、無菌包開啟后注明日期、時間、簽名，在有效期內31分/項無菌物品規范放置，標記明顯，專柜保存，柜內清潔21分/項無菌液開啟后應注明日期、時間、簽名21分/項啟封抽吸的溶媒液有效期在24小時內，青霉素等皮試液現用現配21分/項胰島素放冰箱，開啟后有效期為1個月21分/項嚴格執行無菌技術操作原則，無違規33分/項物品火菌10分有消毒滅菌監測制度，并落實21分/項浸泡容器清潔、加蓋，標識清晰21分/項物品浸泡時間、濃度、方法正確21分/項止血帶一人一根，消毒方法正確20.5分/項護士熟悉各類物品的消毒方法（消毒液名稱、濃度、配置）21分/項標 準 防 護10分工作人員了解標準

8、防護的主要內容21分/項工作人員掌握隔離技術，合理使用各類防護用品21分/項工作人員掌握洗手指征，執行手衛生41分/項工作人員掌握預防利器傷的方法及利器傷的應急處理21分/項廢 物 處 理 10分一次性物品處理符合要求21分/項醫療廢物分類放置，有標識11分/項醫用廢棄物不與生活垃圾混放22分/項使用后銳器物必須置放于專用利器盒中（針尖、刀片等）21分/項傳染性廢物雙層垃圾袋，并注明科室和日期11分/項包裝、封口、標識貼、交接、存放等環節規范21分/項科布局合理，診查區、洗滌消毒區、清潔區、候診區管理符合要求51分/項室各室保持整潔31分/項管理10分非工作人員不得隨意進入工作區域22分/項工

9、作人員私人物品不得帶入工作區域33分/項有專科工作管理制度、工作流程52分/項科室建立醫院感染管理小組及職責11分/項組織有完善的醫院感染管理及消毒隔離制度11分/項制度 建設本科室預防、控制醫院感染知識的培訓每季A次，有記錄年參加院感知識培訓人數全科總人數的2/321分/項5分定期進行院感管理質量分析，有持續質量改進措施，有記錄11分/項工作人員操作時戴口罩、帽子、手套、穿工作服41分/項操作臺床單每日更換，有排泄物、分泌物污染及時更換31分/項消治療車及用物放置規范，齊全31分/項母隔52分/項內視鏡涓洗、消庫流程要嚴格執行內鏡涓洗消場技術操作規氾離內窺鏡及附件的數量與接診病人數相適應32

10、分/項35分活檢鉗、細胞刷、切開刀一用一滅菌或一次性使用52分/項彎盤、敷料缸等采用壓力蒸汽滅菌，口圈采用高水平化學消毒劑消毒52分/項有防滲透圍裙、手套、防護面罩31分/項嚴格執行消毒隔離制度并落實51分/項定期對內鏡消毒液進行監測并記錄，消毒后內鏡及附件生物監測合格41分/項更多精品文檔護理部感染管理考核標準（手術室）科室：檢查者:時間：得分:項目質 量 標 準扣分細則手術包40分器械包重量0 7KG 敷料包重量0 5KG的2分/項器械包大小：預真空0 30cm*30cm*50cm下排氣0 30cm*30cm*25cm1 2分/項手術包包布一用一洗，外觀清潔，無血跡，無破損1分/項手術器械

11、米用閉合式包裝方法，雙層包裝并使用專用膠帶2分/項無菌包外面有化學指示帶，包內啟滅菌指書卡，標識注明物品名 稱等，并具有追溯性2分/項手術包內物品齊全，器械性能良好，排列有序，無血跡、銹斑2分/項手術包按火菌后效期排列，無過期包2分/項快速壓力蒸汽滅菌不可作為常規手術器械的滅菌方法2分/項過氧化氫等離子低溫滅菌器每天至少做生物監測一次2分/項外來器械清洗消毒滅菌處埋符合要求3分/項消 毒 隔 離55分手術安排合理，先無菌手術，后污染手術5分/項特殊感染手術對卜在固定的手術間進行，終末處理正確10分定期對手術間空氣、物表、醫務人員手、無菌物品、腔鏡器械進 行細菌培養并記錄2分/項需達至U消毒的物

12、品，一用一消毒；需達到滅菌的物品，一用一滅 困；消毒、滅菌方法止確5分無菌物品與非無菌物品應分開放置，無過期物品3分/項醫療垃圾與生活垃圾不混放、使用后銳器物必須置放于專用利器 盒中（針尖、刀片等）3分/項高檔植入物管理符合要求6分/項消毒滅菌包達到滅菌效果，由質量追溯標記5分/項組織科室建立醫院感染管理小組及職責1分/項制度 建設5分有完善的醫院感染管理及消毒隔離制度1分/項本科室預防、控制醫院感染知識的培訓每季度一次，有記錄年參加院感知識培訓人數全科總人數的 2/32分/項定期進行院感管理質量分析，有持續質量改進措施，有記錄1分/項血液凈化中心（室）醫院感染管理考核標準項目質 量 標 準扣

13、分細則扣分原因感 染 管 理55分工作人員進入透析室更換鞋、衣、褲，戴口罩，衣帽整齊1分/項按標準預防的原則進行個人防護1分/項嚴格執行各項無菌技術操作規程1分/項患者穿刺部位的皮膚嚴格消毒，注意保護1分/項上下機時應洗手，戴一次性無菌手套1分/項限制探陪，治療和護理操作時禁止家屬入內1分/項治療室、透析室整潔通風，地面、桌面、床欄、透析機每班消毒1分/項透析室每班間清場，循環風消毒，床單、被套一人一換1分/項治療室、水處理、配液室、復用間每日消毒兩次并記錄1分/項空氣、物體表面和醫務人員手培養定期監測1分/項透析用水、透析液細菌培養、溶質檢測每月一次有記錄1分/項內毒素檢測每三月一次，水質檢

14、測每年一次，有記錄1分/項監測不合格有處理記錄1分/項透析液專人配制，配制桶定期消毒并記錄，水處理定期消毒并記錄1分/項血壓計、聽診器、體溫計等診疔器具定時消毒1分/項無菌物品與非無菌物品分開放置，各類無菌物品均在有效期內1分/項消毒液、紫外線燈管定期進行監測并記錄1分/項一次性物品處理符合要求1分/項醫療廢物和生活垃圾不得混放，醫療廢物按要求進行處置并記錄1分/項復 用 管 理40分按血液透析器復用操作規范執行3分/項血液透析器復用只用于同一病人，復用標識清楚、項目齊全、記錄完整1分/項嚴格執彳L次性醫療用品使用管理規定，透析管路一次性使用2分/項乙肝、丙肝病人禁忌復用。定期檢查乙肝、丙肝、

15、HIV、梅毒等標志物3分/項清洗復用透析器時戴圍裙、袖套、手套、面罩1分/項復用透析器應注滿消毒液， 血液透析器的血液出入口和透析器出入口均應 消毒，然后蓋上新的或已消毒的蓋1分/項清洗后的復用透析器應儲存在清潔、干燥的儲存間、標識清楚1分/項復用透析器常用消毒劑三證齊全，符合要求3分/項復用透析器應測試消毒液有效濃度，上機前測試消毒液殘余量并記錄1分/項復用前應告知患者，并簽署知情同意書2分/項組織 制度 建設 5分科室建立醫院感染管理小組及職責1分/項有完善的醫院感染管理及消毒隔離制度1分/項本科室預防、控制醫院感染知識的培訓每季A次，有記錄年參加院感知識培訓人數全科總人數的2/32分/項

16、定期進行院感管理質量分析，有持續質量改進措施，有記錄1分/項消毒供應中心（室）醫院感染管理考核標準項目質 量 標 準標準分扣分細則質 量 監 測50分器械、器具和物品清洗質量監測，目測或帶電源放大鏡檢查51分/項清洗消毒劑及其質量，每批次物理參數及運轉情況，開有記錄51分/項定期監測消毒劑濃度并有記錄51分/項滅菌質量監測：每鍋次需進行工藝監測、化學監測，并有記錄51分/項壓力蒸汽滅菌器每日滅菌前進行B-D測試，并有記錄51分/項生物監測（高壓火菌）應每周監測一次，開有記錄42分/項環氧乙烷應每滅菌批次生物監測一次并有記錄，低溫等離子滅菌每天生 物監測1次并有記錄31分/項植入物每批次必須進行

17、生物監測，合格后放行32分/項新鍋安裝、移位和大修后生物監測連續3次，合格后方可使用55分/項物品滅菌小合格要用招回制度并記錄55分/項高、低溫消毒鍋定期進行安全、保養維護，并有記錄52分/項環 境 衛 生 監 測45分每日進行紫外線消毒，并有記錄；定期進行空氣培養52分/項定期進行工作人員手培養52分/項定期進行物體表面培赤102分/項定期進行無由物品細菌監測102分/項定期進行化學火菌劑生物監測102分/項醫療廢物按照醫療廢物管理條例規定進行處理55分/項組織 制度科室建立醫院感染管理小組及職責11分/項建設5分有完善的醫院感染管理及消毒隔離制度11分/項本科室預防、控制醫院感染知識的培訓

18、每季A次，有記錄年參加院感知識培訓人數全科總人數的2/321分/項定期進行院感管理質量分析，有持續質量改進措施，有記錄11分/項考核者:考核日期:得分口腔科醫院感染考核標準（100分）遵照執行衛生部制定的醫療機構口腔診療器械消毒技術規范的有關規定。一、基本要求（一）掌握口腔診療器械消毒及個人防護等醫院感染預防與控制方面知識，遵循標準預防的原則，嚴格遵守有關的規章制度。（10分）有完善的醫院感染管理及消毒隔離制度科室內預防、控制醫院感染知識的培訓，每季度一次，有記錄年參加院感知識培訓人數全科總人數的 2/3定期進行院感管理質量分析，有持續質量改進措施，有記錄掌握口腔診療器械消毒及個人防護等醫院感

19、染預防與控制方面知識遵循標準預防的原則，嚴格遵守有關的規章制度（二）根據口腔診療器械的危險程度及材質特點，選擇適宜的消毒或者滅菌 方法，并遵循以下原則：（30分）1、進入病人口腔內的所有診療器械，必須達到“一人一用一消毒或者滅菌” 的要求。2、凡接觸病人傷口、血液、破損粘膜或者進入人體無菌組織的各類口腔診療 器械，包括牙科手機、車針、根管治療器械、拔牙器械、手術治療器械、牙周治 療器械、敷料等，使用前必須達到滅菌。3、接觸病人完整粘膜、皮膚的口腔診療器械，包括口鏡、探針、牙科銀子等 口腔檢查器械、各類用于輔助治療的物理測量儀器、印模托盤、漱口杯等，使用 前必須消毒。4、凡接觸病人體液、血液的修

20、復、正畸模型等物品，送技工室操作前必須消學習 好資料毒。5、牙科綜合治療臺及其配套設施應每日清潔、消毒，遇污染應及時清潔、消毒。6、對口腔診療器械進行清洗、消毒或者滅菌的工作人員，在操作過程中應當做好個人防護工作。（3） 、醫務人員進行口腔診療操作時，應當戴口罩、帽子，可能出現病人血液、體液噴濺時，應當戴護目鏡。每次操作前及操作后應當嚴格洗手或者手消毒。（ 10 分）醫務人員戴手套操作時，每治療一個病人應當更換一副手套并洗手或者手消毒。（4） 、口腔診療過程中產生的醫療廢物應當按照醫療廢物管理條例及有關法規、規章的規定進行處理。（ 5 分）醫療垃圾與生活垃圾不混放、使用后銳器物必須置放于專用利

21、器盒中（針尖、刀片等）。嚴格執行醫療廢物管理條例，合法處置醫療廢物。（5） 、口腔診療區域和口腔診療器械清洗、消毒區域應當分開，布局合理，能夠滿足診療工作和口腔診療器械清洗、消毒工作的基本需要。（ 5 分）二、消毒工作程序及要點：（ 30 分）（一）口腔診療器械消毒工作包括清洗、器械維護與保養、消毒或者滅菌、貯存等工作程序。（二）口腔診療器械清洗工作要點是：1、口腔診療器械使用后，及時用流動水徹底清洗，采用手工刷洗或者使用機械清洗設備進行清洗。2、 可使用加酶洗液清洗，再用流動水沖洗干凈；對結構復雜、縫隙多的器械，采用超聲清洗。3、清洗后的器械應擦干或者采用機械設備烘干。（三）口腔診療器械清洗后，應當對口腔器械進行維護和保養，對牙科手機和特殊的口腔器械注入適量專用潤滑劑，并檢查器械的使用性能。（四）根據采用的消毒與滅菌的不同方式對口腔診療器械進行包裝，并在包裝外注明消毒日期、有效期。采用快速卡式壓力蒸汽滅菌器滅菌器械，可不封袋包裝，裸露滅菌后存放于學習 好資料無菌容器中備用；一經打開使用，有效期不得超過4 小時。（五）牙科手機和耐濕熱、需要滅菌的口腔診療器械，首選壓力蒸汽滅菌的方法進行滅菌，