1、 事故致因理論事故致因理論和危險、有害因素的辨識和危險、有害因素的辨識 主要內容主要內容 1 1、事故及其主要影響因素、事故及其主要影響因素 2 2、事故的基本特征、事故的基本特征 3 3、事故模式理論、事故模式理論 4 4、事故預防的原則、事故預防的原則 事故：事故：是人們在是人們在實現其目的的行動過程中實現其目的的行動過程中，突然發生的突然發生的、迫使其有目的的行動暫時或永遠終迫使其有目的的行動暫時或永遠終止止的一種意外事件。如生產事故、交通事故、醫的一種意外事件。如生產事故、交通事故、醫療事故等。療事故等。 生產事故：生產事故：系指系指企業企業在在生產過程生產過程中突然發生中突然發生的、

2、傷害人體、損壞財物、影響生產正常進行的的、傷害人體、損壞財物、影響生產正常進行的意外事件。意外事件。( (設備事故、工傷事故、未遂事故）設備事故、工傷事故、未遂事故） 1 1、事故及其影響因素、事故及其影響因素1.1 1.1 事故及其分類事故及其分類工傷事故：工傷事故：（一）工傷事故構成要素：（一）工傷事故構成要素： 工傷事故是由工傷事故是由傷害部位傷害部位、傷害種類傷害種類和和傷害程度傷害程度這三項要素構成的。這三項要素構成的。 傷害部位傷害部位包括：包括：頭、臉、眼、鼻、耳、口、牙、上頭、臉、眼、鼻、耳、口、牙、上肢、手、手指、下肢、足、腳趾、肩、軀干、皮膚、粘肢、手、手指、下肢、足、腳趾

3、、肩、軀干、皮膚、粘膜、內臟、血液、神經末梢、中樞神經等。膜、內臟、血液、神經末梢、中樞神經等。 傷害種類傷害種類包括：包括：挫傷、創傷、刺傷、擦傷、骨折、挫傷、創傷、刺傷、擦傷、骨折、脫臼、燒傷、電傷、凍傷、腐蝕、聽力損傷、中毒、窒脫臼、燒傷、電傷、凍傷、腐蝕、聽力損傷、中毒、窒息等。息等。 傷害程度傷害程度包括：包括： 我國分為我國分為死亡死亡、重傷重傷、輕傷輕傷。 死亡死亡，是指其折算損失工作日為是指其折算損失工作日為60006000日及以上日及以上。 重傷重傷，是指其損失工作日為是指其損失工作日為105105個工作日以上（含個工作日以上（含105105個工作日），個工作日），60006

4、000工作日以下的失能傷害工作日以下的失能傷害。 輕傷輕傷，是指其損失工作日為是指其損失工作日為1 1個工作日以上（含個工作日以上（含1 1個個工作日），工作日），105105個工作日以下的失能傷害個工作日以下的失能傷害。（二）工傷事故類別（二）工傷事故類別 1 1、 根據根據企業職工傷亡事故分類企業職工傷亡事故分類(GB 6441-1986) ，按照傷害，按照傷害原因原因和和狀況狀況，可將事故，可將事故分為分為2020類：類：(1)(1)物體打擊；物體打擊；(2)(2)車輛傷害；車輛傷害；(3)(3)機器工具傷害；機器工具傷害；(4)(4)起重傷害；起重傷害；(5)(5)觸電；觸電；(6)(

5、6)淹溺；淹溺；(7)(7)灼燙；灼燙；(8)(8)火災；火災；(9)(9)高處墜落；高處墜落；(10)(10)坍塌；坍塌；(11)(11)冒頂片幫；冒頂片幫；(12)(12)透水；透水；(13)(13)放炮；放炮；(14)(14)火藥爆炸，火藥爆炸，(15)(15)瓦斯爆炸瓦斯爆炸( (包括煤粉爆炸包括煤粉爆炸) )；（1616）鍋爐爆炸；（）鍋爐爆炸；（1717）容器爆炸；（）容器爆炸；（1818）其）其他爆炸（包括化學爆炸、爐膛、鋼水包爆炸他爆炸（包括化學爆炸、爐膛、鋼水包爆炸等）；（等）；（1919）中毒；（）中毒；（2020）其他傷害（扭傷、）其他傷害（扭傷、跌傷、凍傷、咬傷等）。跌

6、傷、凍傷、咬傷等）。 2 2、根據、根據傷害程度傷害程度進行分類：進行分類： 企業職工傷亡事故經濟損失統計標企業職工傷亡事故經濟損失統計標準準 輕傷事故輕傷事故：僅發生輕傷的事故。：僅發生輕傷的事故。 重傷事故重傷事故：僅發生重傷的事故。：僅發生重傷的事故。 死亡事故死亡事故：發生：發生1-21-2人的死亡事故。人的死亡事故。 重大傷亡事故重大傷亡事故：發生：發生3-93-9人的死亡事故。人的死亡事故。 特大傷亡事故特大傷亡事故：發生：發生1010人及以上的死亡事故。人及以上的死亡事故。 特別重大事故特別重大事故：發生：發生3030人及以上的死亡事故人及以上的死亡事故災害等級劃分：一般以縣（市

7、）、區為單位進行，災害等級劃分：一般以縣（市）、區為單位進行， 小災小災：凡絕收面積在：凡絕收面積在50005000畝以下或倒塌房屋畝以下或倒塌房屋100100間以下或死亡間以下或死亡1010人以下。人以下。 中災中災：絕收面積在：絕收面積在5000-200005000-20000畝或倒塌房屋畝或倒塌房屋100-500100-500間或死亡間或死亡10-2010-20人。人。 大災或特大災大災或特大災：絕收面積在：絕收面積在2000020000畝以上或倒塌房屋畝以上或倒塌房屋500500間間以上或死亡以上或死亡2020人以上。人以上。 1 1、宏觀上，工傷事故的產生原因：可、宏觀上，工傷事故的

8、產生原因：可以分為：主要是由于以分為：主要是由于自然界的因素自然界的因素( (如地震、如地震、山崩、海嘯、臺風等山崩、海嘯、臺風等) )造成的和造成的和非自然界的非自然界的因素因素造成的，也被稱為人為的事故。造成的，也被稱為人為的事故。 1.2 1.2 工傷事故的主要影響因素工傷事故的主要影響因素2 2、主要影響因素：、主要影響因素： （1 1）人的原因（包括操作工人、管理干部、事）人的原因（包括操作工人、管理干部、事故現場的在場人員和有關人員等），是事故的重故現場的在場人員和有關人員等），是事故的重要致因。要致因。 人為失誤的表現形式：人為失誤的表現形式：未經許可進行操作，忽視未經許可進行操

9、作，忽視安全，忽視警告；危險作業或高速操作；人為地使安全裝安全，忽視警告；危險作業或高速操作；人為地使安全裝置失效；使用不安全設備，用手代替工具進行操作或違章置失效；使用不安全設備，用手代替工具進行操作或違章作業；不安全地裝載、堆放、組合物體，注意力分散，嬉作業；不安全地裝載、堆放、組合物體，注意力分散，嬉鬧、恐嚇等。鬧、恐嚇等。 產生不安全行為的原因：產生不安全行為的原因：缺乏安全知識和經驗、缺乏安全知識和經驗、注意力不集中、生理缺陷、過度疲勞、醉酒等。注意力不集中、生理缺陷、過度疲勞、醉酒等。 （2 2）物的原因：）物的原因： 物的不安全狀態是構成事故的物的不安全狀態是構成事故的基礎?；A

10、。其構其構成生產中的隱患和危險源，當它滿足一定條件時成生產中的隱患和危險源，當它滿足一定條件時轉化為事故。轉化為事故。包括：包括：設備和裝置的結構不良，材料強度不夠，零部件設備和裝置的結構不良，材料強度不夠，零部件磨損和老化；存在危險物和有害物；工作場所的面積狹磨損和老化；存在危險物和有害物；工作場所的面積狹小或有其它缺陷；安全防護裝置失靈；缺乏防護用具和小或有其它缺陷；安全防護裝置失靈；缺乏防護用具和服裝或有缺陷；物質的堆放、整理有缺欠；工藝過程不服裝或有缺陷；物質的堆放、整理有缺欠；工藝過程不合理，作業方法不安全等。合理，作業方法不安全等。（3 3）管理的原因：）管理的原因： 管理上的缺陷

11、是事故的管理上的缺陷是事故的間接原因間接原因，是事故的直接，是事故的直接原因得以存在的條件。包括：勞動組織不合理；原因得以存在的條件。包括：勞動組織不合理； 教育教育培訓不夠，工作人員不懂操作技術知識或經驗不足，培訓不夠，工作人員不懂操作技術知識或經驗不足，缺乏安全知識缺乏安全知識; ;人員選擇和使用不當等。人員選擇和使用不當等。 (4)(4)環境的原因：環境的原因： 不安全的環境是引起事故的不安全的環境是引起事故的物質基礎物質基礎。它是事故。它是事故的的直接原因直接原因，通常指的是：自然環境的異常和生產環，通常指的是：自然環境的異常和生產環境不良。境不良。（5 5）事故的處置情況：）事故的處

12、置情況： （1 1）對事故前的異常征兆是否能做出正確的判斷和反應。）對事故前的異常征兆是否能做出正確的判斷和反應。 （2 2）一旦發生事故，是否能采取有效的措施，防止事態惡）一旦發生事故，是否能采取有效的措施，防止事態惡化和擴大事故。化和擴大事故。 （3 3）搶救措施和對負傷人員的急救措施是否妥當。）搶救措施和對負傷人員的急救措施是否妥當。2 2、事故的基本特征、事故的基本特征事故的特征事故的特征 事故的因果性事故的因果性 事故的偶然性、必然性和規律性事故的偶然性、必然性和規律性 事故的潛在性、再現性和預測性事故的潛在性、再現性和預測性 3 3、事故模式理論、事故模式理論學習事故模式理論的必要

13、性？學習事故模式理論的必要性？問題出發型問題出發型 問題發現型問題發現型 對付事故的辦法對付事故的辦法 為了提高人們的為了提高人們的安全認識水平，安全認識水平，更好地防止事故更好地防止事故的發生，不僅需的發生，不僅需要了解對付事故要了解對付事故的方法，也需要的方法，也需要了解事故模式理了解事故模式理論。論。 2002 2002年年6 6月月2020日上午日上午9 9時時4545分，雞西礦業集團城子河分，雞西礦業集團城子河煤礦發生特大瓦斯爆炸事故煤礦發生特大瓦斯爆炸事故，死亡，死亡124124人。人。 是是人們對事故機理所作的人們對事故機理所作的邏輯抽象邏輯抽象或或數學抽象數學抽象，是描述事故是

14、描述事故成因成因、經過經過和和后果后果的理論，是研究的理論，是研究人、物、環境、管理及人、物、環境、管理及事故處理這些基本因素事故處理這些基本因素如何作用而形成事故、如何作用而形成事故、造成損失的。造成損失的。 事故模式理論發展歷程：事故模式理論發展歷程：1919 1919 年格林伍德提出年格林伍德提出“有有事故傾向事故傾向的工人的工人”的的概念。概念。1926 1926 年紐伯爾德和年紐伯爾德和1939 1939 年的法默等人年的法默等人都曾支持這種夸大工人性格特點在事故中的作都曾支持這種夸大工人性格特點在事故中的作用的觀點用的觀點, , 認為一個有事故傾向的工人具有較認為一個有事故傾向的工

15、人具有較高的事故發生概率高的事故發生概率, , 而與工作任務、生活環境而與工作任務、生活環境無關。這種無關。這種“具有事故傾向的素質論具有事故傾向的素質論”因受到因受到廣泛的批判廣泛的批判, ,早已被排出事故致因理論的行列。早已被排出事故致因理論的行列。1936 年海因里希年海因里希(Heinrich) 提出了應用多米諾提出了應用多米諾骨牌原理研究工人受傷害導致事故的五個順序骨牌原理研究工人受傷害導致事故的五個順序過程過程,即傷亡事故順序五因素。即傷亡事故順序五因素。1953 年巴內爾年巴內爾(Barer) 又將上述理論發展為又將上述理論發展為“事事件鏈件鏈”, 提出導致事故發生的諸因素是一系

16、列事提出導致事故發生的諸因素是一系列事件的鏈鎖件的鏈鎖, 一環連一環。它是事故因果理論的基一環連一環。它是事故因果理論的基礎。礎。60 60 年代初期年代初期, , 由于火箭技術發展的需要由于火箭技術發展的需要, ,西方各國著西方各國著手開發系統安全工程。美國在手開發系統安全工程。美國在19621962年年4 4 月公開發表了月公開發表了“空軍彈道導彈系統安全工程空軍彈道導彈系統安全工程”的說明書。同年的說明書。同年9 9 月月擬定了擬定了“武器系統安全標準武器系統安全標準”。1965 1965 年科羅敦年科羅敦( Kolodner) ( Kolodner) 在安全性定量化的論文在安全性定量化

17、的論文中介紹了中介紹了故障樹分析故障樹分析( FTA) ( FTA) 。這一系統安全分析方。這一系統安全分析方法法, , 實質上也是基本源于事件鏈理論。實質上也是基本源于事件鏈理論。1970 1970 年帝內遜年帝內遜(Driessen) (Driessen) 明確地將事件鏈理論發展明確地將事件鏈理論發展為分支事件過程邏輯理論。為分支事件過程邏輯理論。FTA FTA 等樹枝圖形等樹枝圖形, ,實際上實際上是分支事件過程的解析。是分支事件過程的解析。1961 1961 年由吉布森年由吉布森( Gibson) ( Gibson) 提出的提出的, , 并在并在1966 1966 年年由哈頓由哈頓(H

18、addon) (Haddon) 引申的引申的“能量轉移理論能量轉移理論”, , 闡述了闡述了傷亡事故與能量及其轉移于人體的模型。傷亡事故與能量及其轉移于人體的模型。1972 1972 年貝納年貝納(Benner) (Benner) 提出了起因于提出了起因于“擾動擾動”而促而促成事故的理論成事故的理論, , 即即P P 理論理論( Perturbation Occurs) ,( Perturbation Occurs) ,進而提出進而提出“多重線性事件過程圖解法多重線性事件過程圖解法”。1972 1972 年威格爾斯沃思年威格爾斯沃思(Wigglesworth) (Wigglesworth) 提

19、出了以提出了以人人的失誤的失誤為主因的事故模型。為主因的事故模型。1974 1974 年勞倫斯年勞倫斯(Lawrence) (Lawrence) 根據上述原理根據上述原理, ,發展為能發展為能適用于復雜的自然條件適用于復雜的自然條件, , 連續作業情況下的礦山以連續作業情況下的礦山以人失誤為主因的事故模型人失誤為主因的事故模型, , 并在南非金礦作了試點。并在南非金礦作了試點。1975 1975 年約翰遜年約翰遜(Johnson) (Johnson) 研究了研究了管理失誤和危險樹管理失誤和危險樹(MORT) , (MORT) , 這是一種系統安全邏輯樹圖的新方法這是一種系統安全邏輯樹圖的新方法

20、, , 也也是一種全面理解事故現象的圖表模型。是一種全面理解事故現象的圖表模型。1980 1980 年泰勒斯年泰勒斯( Talanch) ( Talanch) 在在安全測定安全測定一書中一書中介紹了變化論模型介紹了變化論模型; 1981 ; 1981 年佐藤吉信依年佐藤吉信依MORTMORT又引申又引申出從變化的觀點說明出從變化的觀點說明“事故是一個連續過程事故是一個連續過程”的理的理論。論。連鎖型連鎖型認為任何一種可預防的事故認為任何一種可預防的事故的發生都是的發生都是一連串事件一連串事件在一定順序下所產生的在一定順序下所產生的結果。結果。A1A2A3A4常用的事故模式常用的事故模式事故事故

21、 （2）多因致果型多因致果型：多種各自獨立的原因在多種各自獨立的原因在同一時間共同導致事故的發生。同一時間共同導致事故的發生。 A1A2A3A5A4事故事故復合型復合型某些因素連鎖，某些因素集中，某些因素連鎖，某些因素集中，互相交叉、復合造成事故?；ハ嘟徊妗秃显斐墒鹿?。 接近事故后果時間最近的直接原因接近事故后果時間最近的直接原因, , 叫一叫一次原因次原因; ; 造成一次原因的原因造成一次原因的原因, ,叫二次原因叫二次原因, , 依此向下類推為三次、四次、五次等間接原因。依此向下類推為三次、四次、五次等間接原因。從初始原因從初始原因( (離事故后果最遠的原因離事故后果最遠的原因) ) 開

22、始向開始向上上, ,五、四、三、二、一次五、四、三、二、一次, , 直至事故后果直至事故后果, , 是事故發生的因果順序是事故發生的因果順序; ; 追查事故原因時追查事故原因時, , 則則逆向從一次原因查起。這說明因果是逆向從一次原因查起。這說明因果是繼承性的繼承性的, , 是多層次是多層次的。一次原因是二次原因的結果的。一次原因是二次原因的結果; ; 二二次原因又是三次原因的結果次原因又是三次原因的結果, ,依此類推。依此類推。案例案例- -湖南衡陽特大建筑火災事故湖南衡陽特大建筑火災事故【案情案情】20032003年年1111月月3 3日零晨日零晨5 5時許，湖南省衡陽時許，湖南省衡陽市一

23、商住樓因底層經商戶用市一商住樓因底層經商戶用硫磺硫磺熏烤熏烤“八角八角”，致使致使“八角八角”起火而蔓延整棟大樓，在消防官兵起火而蔓延整棟大樓，在消防官兵奮力搶險中，大樓第奮力搶險中，大樓第3,43,4兩個單元突然坍塌，將兩個單元突然坍塌，將部分消防官兵壓在廢墟下，雖經全力搶救，仍造部分消防官兵壓在廢墟下，雖經全力搶救，仍造成成2020名消防官兵壯烈犧牲的重大傷亡事故。經濟名消防官兵壯烈犧牲的重大傷亡事故。經濟損失以及在人們心靈深處的創傷更是不可估量。損失以及在人們心靈深處的創傷更是不可估量。這是新中國成立以來消防官兵撲救火災傷亡最慘這是新中國成立以來消防官兵撲救火災傷亡最慘重的一次，震驚全國

24、。重的一次，震驚全國。一、現場堪察情況一、現場堪察情況 坍塌的商往樓位于該市的珠暉區，建筑坍塌的商往樓位于該市的珠暉區，建筑名稱衡州大廈，建筑面積名稱衡州大廈，建筑面積93009300平方米，主體平方米，主體建筑高建筑高8 8層，局部層，局部9 9層，建筑格局為層，建筑格局為“回回”字字形的四合院，鋼筋混凝土結構。該大廈離周形的四合院，鋼筋混凝土結構。該大廈離周圍建筑物相隔小于圍建筑物相隔小于6m6m，尤其距富貴家具城地，尤其距富貴家具城地面間距僅面間距僅3.1m3.1m，空中間距小于，空中間距小于2m2m，西面的消，西面的消防通道，南頭寬防通道，南頭寬3. 7m3. 7m，北頭寬僅，北頭寬僅

25、3m3m，整棟樓，整棟樓僅配套僅配套5 5只消防栓，其中一個上鎖，一個沒有只消防栓，其中一個上鎖，一個沒有水壓。水壓。 二、事故發生經過二、事故發生經過 20032003年年1111月月3 3日晚，一趙姓經商戶在無人看管的情況下用硫日晚，一趙姓經商戶在無人看管的情況下用硫磺熏烤磺熏烤“八角八角”，在零晨，在零晨5 5時許火災從一樓倉庫引起，并迅速時許火災從一樓倉庫引起，并迅速向上蔓延。衡陽市消防支隊于向上蔓延。衡陽市消防支隊于1111月月3 3日日5 5時時3030分接警后迅即即調分接警后迅即即調集集4 4個公安消防支隊，個公安消防支隊，4 4個專職消防隊個專職消防隊1616臺消防車，臺消防車

26、，200200多名消多名消防官兵先后趕赴現場救火，經消防官兵全力搶救，大廈住的防官兵先后趕赴現場救火，經消防官兵全力搶救，大廈住的9494戶戶412412名居民全部安全疏散，無一傷亡名居民全部安全疏散，無一傷亡。由于建筑物為。由于建筑物為“回回”字形格局，消防車只能從四周向大廈噴水滅火，在外圍火勢被字形格局，消防車只能從四周向大廈噴水滅火，在外圍火勢被控制后，天井內的火焰較猛，為了盡快控制火勢，兩支小分隊控制后，天井內的火焰較猛，為了盡快控制火勢，兩支小分隊往中間挺進滅火，因大廈西面和南面的消防通道堵塞，防火間往中間挺進滅火，因大廈西面和南面的消防通道堵塞，防火間距不夠，給滅火造成很大困難，官

27、兵們不得不深人到中部去滅距不夠，給滅火造成很大困難，官兵們不得不深人到中部去滅火?；稹? 8時時4040分左右在沒有發生任何征兆的情況下大廈的第分左右在沒有發生任何征兆的情況下大廈的第3, 43, 4兩個單元突然坍塌，將幾十名消防官兵壓在廢墟下，經過消防、兩個單元突然坍塌，將幾十名消防官兵壓在廢墟下，經過消防、武警、公安、城建等部門武警、公安、城建等部門7272小時的晝夜搶救，小時的晝夜搶救，2020名消防官兵壯名消防官兵壯烈犧牲，烈犧牲，1111名消防官兵光榮負傷，數名人員重傷。名消防官兵光榮負傷，數名人員重傷。 【問題問題】根據上述事故案例案情，分析回答以下根據上述事故案例案情，分析回答以

28、下問題問題: : 1. 1.試根據上述事故資料分析這起重大事故發試根據上述事故資料分析這起重大事故發生的直接原因和間接原因生的直接原因和間接原因; ; 2. 2.試用事故致因理論的事故模式分析這起事試用事故致因理論的事故模式分析這起事故故; ; 3. 3.提出防止同類事故發生措施的建議提出防止同類事故發生措施的建議; ; 4. 4.談談你對這起重大事故的看法和感受。談談你對這起重大事故的看法和感受。1.1.這起事故的直接原因是這起事故的直接原因是: : 由于趙姓經商戶在無人看管的情況下用硫磺熏由于趙姓經商戶在無人看管的情況下用硫磺熏烤烤“八角八角”，在零晨，在零晨5 5時許火災從一樓倉庫引起，

29、時許火災從一樓倉庫引起，并迅速向上蔓延。導致大廈的支撐結構被損壞，在并迅速向上蔓延。導致大廈的支撐結構被損壞，在重載下倒塌。重載下倒塌。 事故的間接原因是事故的間接原因是: : a. a.消防設施不配套消防設施不配套 大廈與四周建筑物間距太小，消防車道不能暢通，大廈與四周建筑物間距太小，消防車道不能暢通，局部車道僅為局部車道僅為3m3m寬，偌大一個住宅區僅配套寬，偌大一個住宅區僅配套5 5只消防栓且只消防栓且不是上鎖就是沒水壓，迫使消防車不得不到遠處裝水，不是上鎖就是沒水壓，迫使消防車不得不到遠處裝水，一去一來耽誤了滅火的時間，加速了火焰對建筑物的破一去一來耽誤了滅火的時間，加速了火焰對建筑物

30、的破壞。壞。 b.b.管理不到位管理不到位 物業管理員以及各經商戶安全意識淡薄，物業管理物業管理員以及各經商戶安全意識淡薄，物業管理人員任由經商者私自在倉庫內發火，尤其在無人管理的人員任由經商者私自在倉庫內發火，尤其在無人管理的情況下深夜熏烤情況下深夜熏烤“八角八角”，嚴重地違反動火規定。，嚴重地違反動火規定。c.c.建筑單位資質證明不全建筑單位資質證明不全 經聯合調查組取證原永豐資源開發建筑衡州大廈時，經聯合調查組取證原永豐資源開發建筑衡州大廈時，無建筑工程管理局的資質證明、無工程施工許可證、無監無建筑工程管理局的資質證明、無工程施工許可證、無監督和安全監督。督和安全監督。d.d.擅改規劃設

31、計和一樓使用性質擅改規劃設計和一樓使用性質 開發商私自更改規劃設計平面布置圖，將原來三棟平開發商私自更改規劃設計平面布置圖，將原來三棟平行建筑樓改為行建筑樓改為“回回”字形的四合院，并將原設計的字形的四合院，并將原設計的7 7層樓層樓增至增至8 8層，局部增至層，局部增至9 9層，增大了下部房柱的承載力，擅自層，增大了下部房柱的承載力，擅自改變樓房的使用性質，將一樓的商業網點改為倉庫，增大改變樓房的使用性質，將一樓的商業網點改為倉庫，增大了火災荷載。了火災荷載。2.2.該事故是一起典型的該事故是一起典型的“二次災害二次災害”事故，符合事故連事故，符合事故連鎖模型的規律。鎖模型的規律。 首先事故

32、是一起火災事故，隨著事故的發展，最終首先事故是一起火災事故，隨著事故的發展，最終以一起坍塌事故造成重大傷亡。從這一起事故案例中，以一起坍塌事故造成重大傷亡。從這一起事故案例中，我們應該吸取深刻的教訓，建立防范事故二次災害的意我們應該吸取深刻的教訓，建立防范事故二次災害的意識，對事故連鎖規律進行反省。最大限度地避免同類事識，對事故連鎖規律進行反省。最大限度地避免同類事故發生。故發生。3.3.事故防范措施事故防范措施 a.a.職能部門應嚴格依照程序核定、審批及監督各職能部門應嚴格依照程序核定、審批及監督各項建筑工程，嚴禁違法、違規的建筑訊息工期和交付項建筑工程，嚴禁違法、違規的建筑訊息工期和交付使

33、用，否則追究政府職能部門的管理責任及刑事責任，使用，否則追究政府職能部門的管理責任及刑事責任，并且嚴格按并且嚴格按建筑安全檢查標準建筑安全檢查標準審核建筑物的市政、審核建筑物的市政、消防設施，嚴禁消防設施如消防車道、安全通道、消消防設施，嚴禁消防設施如消防車道、安全通道、消防栓、消防水壓配置不符合標準的現象。防栓、消防水壓配置不符合標準的現象。 b.b.任何建筑開發公司或使用人無權更改建筑設計任何建筑開發公司或使用人無權更改建筑設計及建筑結構以及房屋使用的性質。及建筑結構以及房屋使用的性質。 c. c.加強建筑物的安全管理力度，增強物業管理人加強建筑物的安全管理力度，增強物業管理人員的安全防火

34、意識，普及安全基本知識的教育，提高員的安全防火意識，普及安全基本知識的教育，提高監督管理水平，防患于未然。監督管理水平，防患于未然。 d.d.消防部門在消防工作中應加強對房屋建筑材料、消防部門在消防工作中應加強對房屋建筑材料、房屋建筑結構等的有關知識，提高對危險源的判別能房屋建筑結構等的有關知識，提高對危險源的判別能力。力。 e.e.加強科學研究，對火災科學與消防工程、建筑加強科學研究，對火災科學與消防工程、建筑材料與建筑結構工程、熱物理、流體力學、固體力學材料與建筑結構工程、熱物理、流體力學、固體力學及結構力學等科學技術理論方法的交冰研究，提高建及結構力學等科學技術理論方法的交冰研究，提高建

35、筑物的消防技術標準和管理手段，從本質上杜絕火災筑物的消防技術標準和管理手段，從本質上杜絕火災坍塌事故的發生。坍塌事故的發生。4.4.分析思考要點分析思考要點: :p事故直接原因的可控性事故直接原因的可控性事故是可避免事故是可避免的的; ;p工程質量的基礎原因工程質量的基礎原因; ;p滅火前的現場評估滅火前的現場評估; ;p滅火方案的設計等。滅火方案的設計等。 認為傷亡事故的發生是一連串事件，按一認為傷亡事故的發生是一連串事件，按一定順序互為因果依次發生的結果。定順序互為因果依次發生的結果。M(A1)P(A2)H(A3)D(A4)A(A5)M(A1)P(A2)H(A3)D(A4)A(A5)： 利

36、用概率表示：利用概率表示： P P（A A0 0）=P=P（A A1 1）P P（A A2 2）P P（A A3 3）P P（A A4 4）P P（A A5 5） 不足不足之處：把事故致因的事件鏈過于之處：把事故致因的事件鏈過于絕對化絕對化了。事實上，各塊骨牌之間的連鎖不是絕對的，了。事實上，各塊骨牌之間的連鎖不是絕對的，而是隨機的。前面的骨牌倒下，后面的牌可能倒而是隨機的。前面的骨牌倒下，后面的牌可能倒下，也可能不倒下。僅有某些事故引起傷害，且下，也可能不倒下。僅有某些事故引起傷害，且僅有某些不安全行為、不安全狀態會引起事故等僅有某些不安全行為、不安全狀態會引起事故等等。等。 其其基本思想基

37、本思想是：是：不希望或異常的能量轉移是傷不希望或異常的能量轉移是傷亡事故的致因。即人受傷害的原因只能是某種能量亡事故的致因。即人受傷害的原因只能是某種能量向人體的轉移，而事故則是一種能量的不正?；虿幌蛉梭w的轉移，而事故則是一種能量的不正?；虿黄谕尼尫?。期望的釋放。 1. 勢能（勢能（Potential energy）；）； 2. 動能（動能（Kinetic energy）；）； 3. 熱能（熱能（Heat energy）；）； 4. 化學能（化學能（Chemical energy）；）； 5. 電能（電能（Electric energy）；）； 6. 原子能（原子能（Atomic energ

38、y）；）； 7. 輻射能（輻射能（Radioactive energy）；）； 8. 聲能（聲能（Sound energy）；）； 9. 生物能（生物能（Biological energy）。）。能量形式：能量形式： 1961 1961年吉布森年吉布森(Gibson)(Gibson)提出：事故是一種不提出：事故是一種不正常的或不希望的能量釋放。正常的或不希望的能量釋放。 19661966年，哈登年，哈登(Haddon)(Haddon)提出：人受傷害的原提出：人受傷害的原因只能是某種能量的轉移。因只能是某種能量的轉移。 哈登哈登(Haddon)(Haddon)將能量引起的傷害分為兩大類：將能量引

39、起的傷害分為兩大類： 第一類傷害是由于施加了超過局部或全身性第一類傷害是由于施加了超過局部或全身性的損傷閾值的能量而產生的。的損傷閾值的能量而產生的。 第二類傷害則是由于影響局部或全身性能量第二類傷害則是由于影響局部或全身性能量交換引起的。譬如因機械因素或化學因素引起的交換引起的。譬如因機械因素或化學因素引起的窒息（如溺水、一氧化碳中毒等）。窒息（如溺水、一氧化碳中毒等）。 傷害一般要根據每傷害一般要根據每一種或每一組織的一種或每一組織的具體物質而定具體物質而定化化 學學 能能 細胞和亞細胞成份細胞和亞細胞成份與功能的破壞與功能的破壞電離電離輻射輻射 干擾神經干擾神經肌肉功肌肉功能以及凝固、燒

40、焦能以及凝固、燒焦和焚化，傷及身體和焚化，傷及身體任何層次任何層次電電 能能 炎癥、凝固、燒焦炎癥、凝固、燒焦和焚化，傷及身體和焚化，傷及身體任何層次任何層次熱熱 能能 移位、撕裂、破裂移位、撕裂、破裂和壓擠，主要傷及和壓擠，主要傷及組織組織機機 械械 能能舉舉 例例 與與 注注 釋釋產生的原發性損傷產生的原發性損傷施加施加的能的能量類量類型型第第1 1類傷害的實例：這些傷害是由于施加了超類傷害的實例：這些傷害是由于施加了超過局部或全身性傷閾限的能量引起的過局部或全身性傷閾限的能量引起的 生理損害、組生理損害、組織或全身死亡織或全身死亡熱熱 能能 生理損害，組生理損害，組織或全身死亡織或全身死

41、亡氧的氧的利用利用舉例與注釋舉例與注釋產生的損傷或產生的損傷或障礙的種類障礙的種類影響影響能量能量交換交換的類的類型型第第2 2類傷害的實例：這些傷害是由于影響類傷害的實例：這些傷害是由于影響了局部的或全身性能量交換引起的了局部的或全身性能量交換引起的 根據能量意外釋放理論，可以利用各種屏蔽根據能量意外釋放理論，可以利用各種屏蔽來防止意外的能量轉移，從而防止事故的發生。來防止意外的能量轉移，從而防止事故的發生。 Haddon Haddon認為，在一定條件下某種形式的能量認為，在一定條件下某種形式的能量能否產生傷害、造成人員傷亡事故，應取決于：能否產生傷害、造成人員傷亡事故，應取決于：（1 1）

42、人接觸能量的大??；（）人接觸能量的大小；（2 2）接觸時間和頻率；）接觸時間和頻率；（3 3）力的集中程度，他認為預防能量轉移的安全）力的集中程度，他認為預防能量轉移的安全措施可用屏障樹（防護系統）的理論加以闡明；措施可用屏障樹（防護系統）的理論加以闡明；（4 4）屏障設置得越早，效果越好。）屏障設置得越早，效果越好。 1. 1.限制能量的系統：如限制能量的速度和限制能量的系統：如限制能量的速度和大小，規定極限量和使用低壓測量儀表等等。大小，規定極限量和使用低壓測量儀表等等。 2. 2. 用較安全的能源代替危險性用較安全的能源代替危險性大的能源：如用水力采煤代替爆破；大的能源：如用水力采煤代替

43、爆破；應用應用COCO2 2滅火劑代替滅火劑代替CClCCl4 4等等。等等。3. 3. 防止能量蓄積：如控制爆炸性氣體防止能量蓄積：如控制爆炸性氣體CHCH4 4的濃度，的濃度，應用低高度的位能，應用尖狀工具（防止鈍器積應用低高度的位能，應用尖狀工具（防止鈍器積聚熱能）等，控制能量增加的限度。聚熱能）等，控制能量增加的限度。 4. 4. 控制能量釋放：如在貯存能源和實驗時，采控制能量釋放：如在貯存能源和實驗時，采用保護性容器（如耐壓氧氣罐、盛裝放射性同用保護性容器（如耐壓氧氣罐、盛裝放射性同位素的專用容器）以及生活區遠離污染源等等。位素的專用容器）以及生活區遠離污染源等等。5. 5. 延緩能

44、量釋放：如采延緩能量釋放：如采用安全閥、逸出閥，以及用安全閥、逸出閥，以及應用某些器件吸收振動等。應用某些器件吸收振動等。 6. 6. 開辟釋放能量的渠道：如接地電線，抽放煤開辟釋放能量的渠道：如接地電線，抽放煤體中的瓦斯等等。體中的瓦斯等等。 順層水平鉆孔布置示意圖順層水平鉆孔布置示意圖7. 7. 在能源上設置屏障：如防沖擊波在能源上設置屏障：如防沖擊波的消波室，除尖過濾或氫子體的濾清的消波室，除尖過濾或氫子體的濾清器，消聲器以及原子輻射防護屏等等。器，消聲器以及原子輻射防護屏等等。 8. 8. 在人、物與能源之間設屏障：如防在人、物與能源之間設屏障：如防護罩、防火門、密閉門、防水閘墻等。護

45、罩、防火門、密閉門、防水閘墻等。 9. 9. 在人與物之間設屏蔽：如安全帽、在人與物之間設屏蔽：如安全帽、安全鞋和手套，口罩等個體防護用具等。安全鞋和手套，口罩等個體防護用具等。 10. 10. 提高防護標準：如采用雙重絕緣工提高防護標準：如采用雙重絕緣工具、低電壓回路、連續監測和遠距遙控具、低電壓回路、連續監測和遠距遙控等等，增強對傷害的抵抗能力（人的選等等，增強對傷害的抵抗能力（人的選拔，耐高溫、高寒、高強度材料）。拔，耐高溫、高寒、高強度材料）。11. 11. 改善效果及防止損失擴大：如改變工藝改善效果及防止損失擴大：如改變工藝流程，變不安全流程為安全流程，搞好急救。流程，變不安全流程為

46、安全流程，搞好急救。12. 12. 修復或恢復：治療、矯正以減輕傷害程度或修復或恢復：治療、矯正以減輕傷害程度或恢復原有功能。恢復原有功能。 所謂起因物，是指造成事故現象的起源的機械、所謂起因物，是指造成事故現象的起源的機械、裝置、其他物質或環境等而言。裝置、其他物質或環境等而言。 施害物是指直接造成事故的加害物質。不安全狀施害物是指直接造成事故的加害物質。不安全狀態導致起因物作用；施害物是由起因物促成其造成事態導致起因物作用；施害物是由起因物促成其造成事故后果。故后果。以電焊裝置為起因物，造成連續以電焊裝置為起因物，造成連續發生事故現象的四例如下：發生事故現象的四例如下： 1.1.在焊裝作業

47、中有火花飛濺，引燃了在焊裝作業中有火花飛濺，引燃了聚胺酯橡膠而起火，火災的高溫物與人接聚胺酯橡膠而起火，火災的高溫物與人接觸，燒傷了人員。這一事故的物系列模型觸，燒傷了人員。這一事故的物系列模型如圖。如圖。 2.2.在焊接作業中因火花飛濺，先引燃聚胺酯橡膠，在焊接作業中因火花飛濺，先引燃聚胺酯橡膠，燃燒產物使人一氧化碳中毒事故。這一事故的起因物燃燒產物使人一氧化碳中毒事故。這一事故的起因物也是電焊裝置，施害物是由火災形成的也是電焊裝置，施害物是由火災形成的COCO，后果現象，后果現象是中毒。是中毒。 3. 3.在電焊熔接作業中，火花飛散到另一噴漆作在電焊熔接作業中，火花飛散到另一噴漆作業的場所

48、，引起清漆汽油著火，可燃物燒傷了工人。業的場所，引起清漆汽油著火，可燃物燒傷了工人。 4. 4.焊接作業中火花飛散到汽油缸處，引燃汽油，焊接作業中火花飛散到汽油缸處，引燃汽油，蒸汽爆炸，造成了鐵片傷人。蒸汽爆炸，造成了鐵片傷人。將上述四例繪成物系列綜合事故模型。將上述四例繪成物系列綜合事故模型。 軌跡交叉論綜合了各種事故致因理論軌跡交叉論綜合了各種事故致因理論的積極方面，其基本思想是：傷害事故是的積極方面，其基本思想是：傷害事故是許多互相關聯的事件順序發展的結果。許多互相關聯的事件順序發展的結果。 構成傷亡事故的人與物兩大連鎖系列中，人的失誤占構成傷亡事故的人與物兩大連鎖系列中，人的失誤占絕對

49、地位，縱然傷亡事故完全來自機械或物質的危害，但絕對地位，縱然傷亡事故完全來自機械或物質的危害，但機械還是由人設計和操縱的，物質也是由人支配的。當然，機械還是由人設計和操縱的，物質也是由人支配的。當然，自然界的地震、洪水等天然災害又當別論。自然界的地震、洪水等天然災害又當別論。 在人的連鎖系列中，不安全行動是基于生理、在人的連鎖系列中，不安全行動是基于生理、心理、動作幾個方面而產生的，后者又取決于遺心理、動作幾個方面而產生的，后者又取決于遺傳、社會環境。其系列展開如下：傳、社會環境。其系列展開如下： 機械或物質的系列中，從設計開始，經過現場的種機械或物質的系列中，從設計開始，經過現場的種種加工程

50、序，直到使用的整個過程中，各階段都可能產種加工程序，直到使用的整個過程中，各階段都可能產生不安全狀態。下述連鎖系列是促成事故發生的原因：生不安全狀態。下述連鎖系列是促成事故發生的原因： 總之，人的連鎖系列隨時間進程的運動軌跡，總之，人的連鎖系列隨時間進程的運動軌跡，按（按（a a）（b b）（c c）的方向線進行；物質或機械）的方向線進行；物質或機械的連鎖系列隨時間進程的運動軌跡，按（的連鎖系列隨時間進程的運動軌跡，按（A A）（B B）（C C）的方向線進行。人、物兩系列軌跡相交的時）的方向線進行。人、物兩系列軌跡相交的時間與地點（時空），就是發生傷亡事故的間與地點（時空），就是發生傷亡事故

51、的“時空時空”。 若是排除了機械設備或處理危險物質過程中的若是排除了機械設備或處理危險物質過程中的隱患，消除了人為疏忽，則兩個連鎖系列進行的方隱患，消除了人為疏忽，則兩個連鎖系列進行的方向變換，事故系列的連鎖中斷，兩系列運動軌跡則向變換，事故系列的連鎖中斷，兩系列運動軌跡則不能相交，危險就不會出現，即可達到安全生產。不能相交，危險就不會出現，即可達到安全生產。 把把人人、機械機械和和環境環境作為一個系統作為一個系統( (整體整體) )，研究人、機、環境之間的相互作用、反饋和調整，研究人、機、環境之間的相互作用、反饋和調整，從中發現事故的致因，揭示出預防事故的途徑。從中發現事故的致因，揭示出預防

52、事故的途徑。 系統系統: :由相互作用和相互依賴的若干由相互作用和相互依賴的若干組成部分結合而成的具有特定功能的有機組成部分結合而成的具有特定功能的有機整體成為系統。整體成為系統。系統理論研究的主要內容系統理論研究的主要內容： （1 1）機械的運行情況和環境的狀況如何，是否正常；）機械的運行情況和環境的狀況如何，是否正常； （2 2）人的特性）人的特性( (生理、心理、知識技能生理、心理、知識技能) )如何，是否正常；如何，是否正常； （3 3）人對系統中危險信號的感知，認識理解和行為響應如）人對系統中危險信號的感知，認識理解和行為響應如何；何； （4 4）機械的特性與人的特性是否相容配；）機

53、械的特性與人的特性是否相容配； （5 5）人的行為響應時間與系統允許的響應時間是否相容）人的行為響應時間與系統允許的響應時間是否相容 系統理論認為：事故的發生是來自人的行為與機系統理論認為：事故的發生是來自人的行為與機械特性之間的失配或不協調，是多因素互相作用的結械特性之間的失配或不協調，是多因素互相作用的結果。果。 在事故的發展過程中，人的決策可在事故的發展過程中，人的決策可以分為以分為3 3個階段，即人對危險的感覺階段、個階段，即人對危險的感覺階段、認識階段和響應階段。認識階段和響應階段。瑟利模型的啟示：瑟利模型的啟示： （1 1）為了防止事故，關鍵在于發現和認識危）為了防止事故，關鍵在于

54、發現和認識危險。險。 （2 2）為了防止事故，應具備及時采取避免危）為了防止事故，應具備及時采取避免危險行為的能力。險行為的能力。 A A：正確估計危險由潛在變為顯現的可能：正確估計危險由潛在變為顯現的可能性。性。 B B：正確估計自己避免危險顯現的技能。：正確估計自己避免危險顯現的技能。(2)(2)瑟利模型的擴展（操作過程瑟利模型的擴展（操作過程人的因素模式，人的因素模式，安德森模式）安德森模式） 安德森等人曾在分析安德森等人曾在分析6060件工業事故中應用瑟利件工業事故中應用瑟利模型，發現了瑟利模型沒有探究何以會產生潛在危模型，發現了瑟利模型沒有探究何以會產生潛在危險，沒有涉及機械及其周圍

55、環境的運行過程等問題。險，沒有涉及機械及其周圍環境的運行過程等問題。 通過在瑟利模型上增加一組提前步驟，即構成通過在瑟利模型上增加一組提前步驟，即構成危險的來源及可察覺性，運行系統內部波動（變異危險的來源及可察覺性，運行系統內部波動（變異性），控制此波動使之與操作波動相一致。性），控制此波動使之與操作波動相一致。 系統理論的作用系統理論的作用（指導意義）（指導意義） 系統理論對改進事故調查、事故預防，對有關系統理論對改進事故調查、事故預防，對有關事故的基本研究均指明了方向。事故的基本研究均指明了方向。 A A 對事故調查的指導：對事故調查的指導： 系統理論要求對運行系統的正常情況和反常情系統理

56、論要求對運行系統的正常情況和反常情況都應了解，尤其是要知道系統不常發生的運行特況都應了解，尤其是要知道系統不常發生的運行特性。性。 B B 對事故預防的指導：對事故預防的指導： 系統理論從機械和操作者兩個方面提出了對事故系統理論從機械和操作者兩個方面提出了對事故預防的指導。預防的指導。 對于機械：系統理論主張增進其性能的可靠性，對于機械：系統理論主張增進其性能的可靠性，減少其性能的不穩定性。減少其性能的不穩定性。 對于操作者：系統理論所關注的是如何提高他們對于操作者：系統理論所關注的是如何提高他們對危險的識別，反應能力。對危險的識別，反應能力。 C C 對基本研究的指導對基本研究的指導( (人機環境之間如何協人機環境之間如何協調調) )：系統理論從許多方面對有關事故的基本研究指出系統理論從許多方面對有關事故的基本研究指出了方向，例如：改善和發展觀察、記錄系統運行的方了方向，例如：改善和發展觀察、記錄系統運行的方法和確定危險線索所用的方法。法和確定危險線索所用的方法。 綜合論認為，事故的發生絕不是偶然的，而是綜合論認為，事故的發生絕不是偶然的，而是有其深刻原因的，包括直接原因、間接原因和基礎有其深刻原因的，包括直接原因、間接原因和基礎原因。事故乃是社會因素、管理因素和生產中的危