1、抗心律失常藥物的合理應用抗心律失常藥物是治療心律失常的重要手段之一。自 1914 年奎尼丁作為 抗心律失常藥物被套發現以來，經過幾十年的攻學實踐，人們已經掌握了幾十 種抗心律失常藥物。近來，隨著新的抗心律失常藥物的不斷問世， 24h 動態監護 的逐漸普及 , 抗心律失常藥物的應用也日益廣泛。20世紀 80年代以來，心律失常的非藥物治療也取得了巨大成就。 尤其是經 導管射頻消融，使一些快速心律失常，心臟正常的室性征、房室結折返性心動 過速，心臟正常的室性心動過速和心房撲動的治療發生了革命性的變化 . 可植入 的自動心臟起博器轉復除顫裝置在惡性室性心律失常的治療中日益發揮重要作 用 . 但在醫療實

2、踐中 , 這些非藥物治療手段仍然主要針對藥物治療無效、發揮頻 繁或導致嚴重血流動力學不良后果的快速心律失常。射頻消融對于心房顫動的 根本性治療尚缺乏成憝的經驗；對有器質性心臟瓶全并的持續性室性心動過速 的成功率較低；心房撲動消融的復發率可能較高。因此，快速心律失常的非藥 物治療的重要補充，二者是相輔相成的。應當說藥物治療仍然是快速心律失常 的治療主線。抗心律失常藥物的應用，挽救了一大批嚴重心律失常的病人。提高了生活質 量。但在臨床應用這些藥物的同時，人們發現了它們所具有的不同類型的副作 用，尤其是在國內和國際上進行了一系列的大規模臨床試驗之后，人們開始注 意到抗心律失常藥物的應用要注意其負面的

3、不良影響，尤其對促心律失常效應 應作更深入的研究和評估。目前，如何合理使用抗心律失常藥物是臨床實踐中迫切需要解決的重要問 題。抗心律失常藥物的分類現在應用的抗心律失常藥物的分類方法在20世紀70年代由Vaughan-Williams提出（表1-1）,是根據藥理學和細胞電生理學予以歸納劃分的 其主要指標是抑制自律性的程度（減慢自動舒張期除極的速度及升高閾電信 程度）；抑制膜電位0相上升率Vmax;延長有效不應期的程度；對傳導的影 響。表1-1 抗心律失常藥物的 Vaughan-Williams 分類IAIBIC II類抑制0期最大奎尼丁利多氟卡尼去極速度（VmaX普魯卡因胺美西津恩卡尼膜作用劑丙

4、吡胺妥卡尼普羅帕酮苯妥英鈉乙嗎噻嗪U類B受體阻斷劑普萘洛爾 美托洛爾 阿替洛爾川類動作電位延長劑胺碘酮 索他洛爾 溴芐胺W類鈣拮抗劑維拉帕米（異博定）地爾硫卓但是，這種方法存在著幾個不足之處。首先，藥物分類不夠明確，各藥物之間存在著交叉藥理作用。例如：胺碘酮被套列為第皿類抗心律失常藥物，它又同 時具有中度的膜作用和輕度的B受體阻斷與鈣拮抗作用；索他洛爾既具有明顯 的B受體阻斷作用，也具有典型的復極延長作用；普羅帕酮列在 IC類，但它也 B受體阻斷作用及延長復極和鈣拮抗作用。其次，同類藥物之間，療效和不良 反應可以不同，臨床上用一種藥無效，可以再用同一類藥物中的另一種藥物。 而且這種分類方法缺乏

5、與心律失常機制聯系，沒有表現出有多種機制參與了心 律失常，這些抗心律失常藥物可多方面發揮抗心律失常作用。因此，與其把抗 心律失常藥物分作固定四類，不如分出四種不同的抗心律失常作用：膜作用； B受體阻斷作用；復極度延長作用；鈣拮抗作用。表1-2列出了不同抗心律失常藥物的這些方面的作用有無程度。表1-2抗心律失常藥物的作用比較分類藥物I類作用膜作用n類作用b阻斷川類作用延長復極V類作用鈣拮抗IA奎尼丁+?普鰭卡因胺+?丙吡胺+0?IB利多卡因0/+0J0美西律0/+0J0妥卡尼0/+0J0IC氟卡尼+00/ f?恩卡尼+00/ f?普羅帕酮+n普萘洛爾等0/+0/ f0出胺碘酮+fff+索他樂爾0

6、+fff?溴芐胺0+fff0IV維拉帕米地爾硫卓0/+J+膜作用，即抑制動作電位0期的最大去極速度，是通過阻滯快能道 N升離 子流入細胞內獲得的，其結果是減慢傳導速度。皿類作用延長復極度，是抑制 緩慢外向鉀電流（IK）的結果，延長了心臟組織的不應期。B受體陰阻斷作用 對竇房結、房室結及希蒲纖維的 4相自發除極度有抑制作用，對傳導和不應期 作用不明顯，大劑量的普萘洛爾膜作用，沒有臨床間義。由于鈣慢通道在動作 電位起主要作用的組織是竇房結和房室結，所以鈣拮抗劑在這些部位的抑制作 用是很明顯的，它也使這些部位的起搏細胞自律功能變慢，延長房室結不應期， 減慢傳導速度，使結內折返環發生阻滯。但鈣拮抗劑是

7、縮短復極的，這正上它 們不能轉復房顫的原因。B受體阻斷劑的藥物作用機制與鈣通道阻斷劑不同， 但臨床療效卻相似。這是因為B受體阻斷劑降低細胞內CAM水平而間接抑制鈣通道，因此這二類治療房顫時的室速過快。表1-3說明不同藥物的“抗心律失常譜”，主要圍繞這些藥物對室上性快速 心律失常、室性快速心律失常和顯性預激旁房室前向不應期的作用介紹。凡是 延長房室前向不應期的藥物都是在預激綜合征合并房顫時可安全使用的藥物；凡縮短房室旁路前向不應期的藥物，都是在預激綜合征合并房顫時禁用的藥物表1-3抗心律失常藥物的“抗心律失常譜”（一）1類缺心律失常藥物IA又分為I A類、IB類與IC類。這三個亞組的主要區別在于

8、：膜作用的強弱 不同。IC類的膜作用最強，IA類其次，IB類最弱；對復極度的作用不同。 類中度延長復極，IB類縮短復極，IC類對復極無影響或影響極小，但其中的普 羅帕酮中度延和復極。IA類為廣譜抗心律失常藥物，以硅尼丁和普魯卡因胺為 代表，用于治療室上生快速心律失常方面，主要用于房顫的藥物復律，預防陣 發性房顫復發，直流電同步轉復的藥物準備和電復律后預防復發。1、IA類藥物 延長房室旁前向不應期，可用物血流動力學尚穩定的預激綜 合征合并的房顫，最常見的是靜脈普魯卡因胺。靜脈普魯卡因胺還可以終止 心肌梗死時的室性心動過速，排列在利多卡因無效這后選區用。我們國內在 很長時間以來無該藥靜脈制劑的供應

9、，以致許多年輕醫生對它毫無所知，奎 尼丁也有益于房顫的復律， 但近年的臨床研究發現該藥治療組與安慰劑相比， 死亡率增加，尤其在有器質性心臟病的房顫病人。在心臟正常的房顫使用奎 尼丁未見死亡率的顯著增加。2、IB 類藥物 對異常心肌細胞的作用很明顯， 因為異常心肌可以延長藥物 的恢復時間，如在酸中毒、心肌梗死狀態時。 IB 類是臨床上抗心律失常廣譜 窄的藥物，僅用于室性心律失常，是治療室性早搏和定性心動過速首選的最 常用藥物。 IB 類對房室旁路前向不應期的作用不肯定，對有些基礎不應期偏 長的旁路，利多卡因可能使之延長，但利多卡因可能進一步縮短基礎不應期 短的旁路之前向不應期，因而存在加快預激房

10、顫的心室率之風險。在預激房 顫時不宜使用利多卡因。3、IC 類藥物 除了抑制鈉通道理外，還能抑制外向鉀電流（ IK ），具有抗 心律失常藥物第皿類的效應。IC類藥物臨床應用的范圍廣泛。它們用于治療 房性早搏、陣發性室上性心動過速（房室批折返性早搏、房室折返性心動過 速、房性心動過速）和房顫；室性早搏和室性心動過速；延長房室旁路不應 期，可用于預激房顫。國內僅有普羅帕酮。（二）B抗心律失常作用主要是通過阻斷B受體，因此對交感神經興奮、自律 性增強引起的心律失常最有效，對心室肌作用很小。B受體阻礙斷劑雖可用于房室折返性心動過速和房室折返性心動過速，但作用 不如維拉帕米、ATP （或腺苷）和普羅帕酮

11、。對于反復發作的上述兩回事種心動 過速，如果口服維拉帕米或普羅帕酮無效時，可試用B受體阻斷劑。如倍他樂 克（美多心安）25mg,2次/d，必要時可與地高辛 0。1250。25mg/d聯合應 用B受體阻斷劑對室性心律失常的治療作用較弱，但在以下情況為首選或惟一 有作用的治療藥物：先天性長 QT綜合征的類端扭轉性室性心動過速，B受體 阻斷劑是惟一有效的藥物，應用病人可耐受的最大劑量，以預防猝死。但部分 病人合并存在明顯的竇性心動過緩，可能需要在植入心臟起搏器的基礎上使用 B受體阻斷劑。Ml后頻發復雜的室性早搏或非持續性室性心動過速，B受體 阻斷劑可減少這些病人的猝死和再梗死，改善主病人的預后。二類

12、瓣脫垂合 并的室性心律失常。運動或滴注民丙腎上腺素誘發的部分右室流出道室性心 動過速。心臟正常的良性室性早搏。此外，它們有房室傳導延遲作用，但對 W-P-W綜合征的附加傳導束及對房室束并無延遲傳導的作用，不利于預激房顫時 控制心室率。（三）皿類抗心律失常藥物胺碘酮與索他洛爾為廣譜抗心律失常藥物，其主要誚用于：房顫的復律 和預防陣發性房顫的復發，不會增加死亡率，尤其在器質性心臟病和贐功能不 全的病人中使用安全。陳舊性Ml擴張型心肌病和致心律失常性右室發育不良 合并的單形性持續性室性心動過速和心室顫動。肥厚性心肌病合并室性心律 失常。延長旁路不應期，可用于預激房顫。鑒于胺碘酮的臟器毒副反應，應 注

13、意有有效控制心律失常的前提下盡量減少維持的藥物劑量。不宜使用胺碘酮 治療心臟正常的早搏或室上性心動過速。溴芐胺僅用于惡性室性心律失常的治 療。在心臟傳導系統中，房室結動作電位中慢通道是重要的離子透過渠道，故 鈣拮抗劑的作用部位主要在房室結。針對室上性心動過速發揮作用，鈣拮抗劑 中只有維拉帕米和地爾硫 有抗心律失常作用 . 它們是治療房室結折返性心動過 速和房室折返性心動過速的首選藥物，也可單獨使用或與洋地黃類藥物聯合應 用控制無旁路參與房室傳導的房顫的心室率。它們縮短或不影響旁路前傳不應期，而可明顯延長房室結不應期，可使預激房顫心室率加快，甚至使之惡化為 室顫。維拉帕米可使大多數尤其有器質性心

14、臟病人室性心動過速惡化加重，導 致兩個不穩定性的加重，即血流動力學不穩定（低血壓或誘發加重心力衰竭） 和心電不穩定（室性心動過速加快，甚至惡化為心室顫動）。在寬QRSL、動過速鑒別診斷中最常見的失誤方向是將室性心動過速誤認為室上性心動過速伴室內 差異傳導， 可能誤用維拉帕米，導致嚴重不良后果。因此對于不能判明的寬 QRS 心動過速應按照室性心動過速處理 , 不宜使用維拉帕米 .維拉帕米僅用于臨床上 少見的一些特殊類型的室性心動過速：左室特發性室性心動過速，曾被稱為 右束支阻滯室性心動過速，維拉帕米反應性（或敏感性）室性心動過速。這種 室性心動過速見于正常心臟心臟， 起源于左室間隔的中下部靠后，

15、QRS態特征 為右束支阻滯和電軸左偏，對常用的治療室性心律失常的藥物如利多卡因無反 應，維拉帕米可使之終止，終止后H、皿、aVF與V5 V6等導聯可出現深的T波倒置，晚電位陰性，可被電程序刺激誘發和終止。 QT正常由聯律間期極短 的RON室性早搏開始的多形性室性心動過速，多見于正常心臟。部分右室流 出道室性心動過速。文獻報道少數心臟外科術中的難治性嚴重室性心律失常， 在用常用抗心律失常藥物無效時，可能需求要使用維拉帕米。（四）其他抗心律失常藥物洋地黃 除強心作用外，還有對心肌動作電位的作用，因此有時用以治療心律失常，可以延長房室結不應期，減慢房室結傳導速度，臨床適應證： 心房纖顫及撲動，然后自

16、己終止變為竇性，在慢性房撲和房顫，洋地黃延長房 室結不應期，使心室率減速慢，但不能使之恢復竇性心律。在陣發性房顫，洋 地黃有時可使之終止發作機制不詳。終止室上性心動過速發作的優點是具有 正性變力性藥物在有器質性心臟病、心臟擴大或心力衰竭的病人出現上述憐惜 速定能上能下性心律失常時應首選洋地黃。洋地黃禁用于預激房顫。2、鉀鹽 主要針對機體缺鉀（腹瀉、嘔吐、醛固酮增多癥、吸收不良等）和 心肌缺鉀（急性缺血性心肌病時心肌細胞失鉀、洋地黃中毒、酸中毒、電轉復 等）對于洋地黃中毒或使用洋地黃引起的室性及室上性早搏，鉀鹽有效。3、腺苷適用于室上性心動過速的終止，也可以做寬 QRS波的鑒別診斷，當注射后心動

17、過速終止，可診斷為室上性心動過速伴差傳。（五）抗心律失常藥物的作用部位圖 1-1 示按照抗心律失常藥物對心臟地作用的組織解剖部位進行的分類。1、作用于竇房結的藥物 主要用于治療竇性心動過速。竇性心動過速的最重 要治療是病因治療。在不明原因的竇性心動過速，不可忘記除外甲亢。對于不 斷發生于充血性心力衰竭的竇性心動過速，使用洋地黃類藥。對于B受體高敏 狀態的病人可用B受體阻斷劑。2、 作用于心房的藥物延長心房不應期，用于治療房性早搏，轉復心房撲動、 房顫和房性心動過速，維持竇性心律，減少或預防陣發性快速房性心律失常復 發。3、 作用于房室結的藥物主要應用有兩上方面：終止房室結參與折返的隈 軌性室上

18、性心動過速（房室結為折返環的組成部分） ，即房室結折返性心動過速 和房室折返性心動過速，以及預 防上述二者的復發。控制無房室旁路參與前 傳的房顫、心房撲動和房性心動過速的心室率。作用于房室結的藥物禁用于預 激房顫。4、 作用于房室旁路的藥物延長房室旁路前向不應期，用于預激房顫。5、 作用于心室的藥物用于室性快速性心律失常的治療。 舉例來說，治療房顫時，如目的在于轉復房顫，維持竇性心律，應選用作用于 心房的藥物；而如果目的在于減慢心室率，保持血流動力學穩定，則應選用作 用于房室結的藥物。臨床上使用作用于心房的藥物轉復房顫時。應首選作用于 房室結的藥物滿意控制心室率。否則直接使有作用于心房的藥物，

19、延長心房不 應期，心房率減慢，去極房室結的頻率減慢，在房室結產生的隱匿性傳導減輕， 不利于心室率的控制。奎尼丁又同時具有抗膽堿作用，加快心房興奮下傳心室， 這種在房顫向竇性心律轉復過程中一過性心室率加快的現象更多現。部分房顫 病人用奎尼丁后在恢復竇性心律前一過心房撲動。房性心動過速和心房撲動的 心室率不如房顫好控制也是由于它們的頻率明顯慢于房顫，在房室結產生的隱 匿性傳導。胺碘酮不但延長心房不應期，也作用于房室結，因此使有胺碘酮轉 復房顫時，出現一過性心室率加快的情況較少，但在臨床上仍偶可見到這種情 況，作用于房室結的藥物，如洋地黃和維拉帕米，可直接增加房室結的隱匿性 傳導，同時縮短心房不應期

20、，如將心房撲動轉為房顫，加快了心房率，增加去 極房室結之步率，也進一步增加了房室結的隱匿性傳導，有益于心室率的控制。 利有這一思路，對于一些一時不能轉復而急需實現血流動力學穩定的快速房性 心律失常(房性心動過速和心房撲動) ，可以采用更快頻率起搏心房，加重房室 結匿性傳導的方法。鑒于抗心律失常藥物至今沒有惠想的分類方法，其原因是人們對心律失常 的機制了解得不夠透徹，同時大多數抗心律失常經物缺乏特異性作用。1991年歐州心臟雜志(Eur Hear)分布了美國心臟學會(American Heart Association )和美國心臟病學會( American Colege of Cardiolo

21、gy )部分資助， 且織 20名基礎與臨床心電生理和心律失常專家起草的“The Sicilian Gambit ”的新的抗心律失常藥物的分類方法。最初的 Sicilian Gambit 會議召開的背景是針對兩個特殊問題的。第 1 是當時 剛發表的CAST吉果，第2是抗心律失常藥物分類的一般性問題。CAST本來預期 明確回答在選擇性心肌梗死后病人群抑制室性早搏是否可能對預后有益的問 題。 CAST I 的吉果表明，且用氟卡尼與恩卡尼的病人死率顯著高于安慰劑組。 CASTII 中，乙嗎噻嗪組的病死率與安慰劑組近似，但在藥物的負荷量期間，乙 嗎噻嗪的病死率顯著高于安慰劑組。由于抗心律失常藥物藥理作用

22、的重疊性，盡管 CAST I 試驗采用的是 IC 類抗心律失常藥，這一研究吉果仍可推理至其他抗心律失常藥物，影響了用于 考慮在一般意義上抗心律失常藥物的作用以及臨床應用中如何選擇藥物框架的 藥物分類系統。例如，按照傳統的 Vaugham-Williams 分類 ，氟卡尼和恩卡尼 為 IC 類藥物， 而乙嗎噻嗪應屬何類， 并不明確。 從乙嗎噻嗪的 I 作用特征分析， 它最接近IC,但不夠曲型。在CAST之后的幾個月中，出現了一些明顯的傾向性。 一種傾向是在 CAST II 吉果公布之前急于強調不同的 IC 類藥物的差別，另一 種傾向是基于所有 IC 類藥物都有相似的特征，因此所有 IC 類藥物都

23、可能是危 險的。在CAST吉果的基礎上出現的有關藥物選擇背后的驅動力量都是經驗主義 的。換言之，CAST選用的藥物是先前的試驗（CAPS已判定為減少室性早搏的 理想藥物。但從未充分地研究過CAPS是否在事實上檢驗過合理的藥物亞組，CAST 研究組起初對死亡率的估計是否基于準確的資料。應當指出，CAPS預計藥物對室性早搏有效是正確的，用于 CAST勺藥物的確高度有效，同時應指出的是死亡 率的明顯增加是始料不及的。CAST后的情況是指責一切經驗主義、臨床試驗的設計、藥物分類系統以 及抗心律失常藥物的研究與應用。 The Sicilian Gambit 的第 1 次工作會議就 是在這種背景下如開的。

24、會議和發表的文件形成了有關抗心律失常藥物的理論 框架。如果認真學習 Circulation 雜志發表的文件，實際上沒有實質上任何新的論述或作為基礎的資料。新的不同之處是以簡明的方式綜合了所有這些資料， 重新確定了我們對有關心律失常及其治療的軸考方向。事實上這次會議代表了 我們對心律失常及其治療思考的新開端。盡管表中的一些直線表明“Sicilia nGambit ”的標題的含義只是文字游戲而已，同時強調專家設計的理論框架建議 對抗心律失常藥物采用“機制為基礎”的方式。它特別指出考慮藥物應著眼于 它們對細胞上或細胞內作用靶標（通道、受體等）的敏感性（圖 1-2 ）。它同時強調應識別出作為特殊心律失

25、常的“薄弱環節-易損因素”，通過強攻易損性即可終止或預防心律失常（表1-4 ）。表1-4在易損因素的意義上心律失常產生機制在細胞水平的分類心律失常的機制易損因素（抗心率失常作用）最容易調節易損因素的離子流自 律 性增咼的正常自律性4期去極（降低）I f ； I ca、T （阻斷）I k （Ach）（激活）異常自律性最大舒張電位（過度極化）或 4期去極（降低）I CaL；| Na （阻斷）觸 發 活 動基礎為早期后去極化動作電位時間（縮短）或早期后去極化（抑制）IK （激活）I CaL； I Na （阻斷）延遲后去極化鈣超載（去載）或延遲后去極化（抑制）I CaL （阻斷）I CaL；I Na

26、（阻斷）折返由于受抑制的鈉通道所致的傳導受 損（長可興奮間歇）降低興奮性和減慢傳導I ca （阻斷）由于各向異性所致的傳導減慢降低興奮性和減慢傳導間隙交界（阻斷）由于慢鈣通道所致的傳導減慢（長可 興奮間歇）降低興奮性和減慢傳導傳導侵及不應期（短可興奮間歇）有效不應期（延長）I K （阻斷）I CaL； I Na （阻斷）苴丿、他機 制反射興奮性（降低）I CaL；I Na （阻斷）并行心律4期去極（降低）If （阻斷）圖1-2影響心律失常產生和調控的因素不同藥物既可受到內源性物質的影響, 也可受到藥物的影響。靶標與病理生理影響之間的相互作用可引起心律失常。失常可在不同的系統中加以研究。Sici

27、lianGambit早期僅強調了選擇性的，其機制為人們接受的心律失常。 第 2 次 Sicilian Gambit 會議 1993 年 10 月在紐約召開，這次會議確定了哪些 心律失常作用 Gambit 方案有助于藥物選擇；哪些心律失常需要進一步資料，并 且可能使用現代技術獲得；同時研究了抗心律失常藥物設計開發的未來方向。 一部分人認為 Gambit 與臨床實踐脫節，即它與臨床的相關性存在的局限性，實 際上 Gambit 為我們提供了一個去理解心律失常及其治療的知識基礎和框架（圖 1-3 ），是心律失常問題的“數據庫” ，指導我們認識心律失常的疾理生理學和相 關藥物，以及藥物的作用機制。在臨床

28、上，當醫生要對一個病人出現暈劂、脈搏摸不到，需要緊急決策 進行心肺復蘇和除顫， Gambit 毫無幫助，但在應用抗心律失常藥物后，效果不 理想或發生了不良反應， Gambit 可幫助醫生追溯源。對于一咱機制已明確的心 律失常，可幫助醫生選擇治療所需要的藥物，包括藥物作用的部位、方式、效 果及不良反應等，換而方之， Gambit 提供的是一種教學模式，指導我們如何去 分析和治療心律失常。二、 二、抗心律失常藥物的致心律失常作用和其他不良反應 抗心律失常的藥物的致心律失常作用是指在服用抗心律失常藥物的過程 中出現用藥前所沒有的新的更嚴重的心律失常，或使病人用藥前原有的心律失 常惡化加重。所有的抗心

29、律失常藥物都有不同程度的致心律失常作用 （proarrhythmia）. 至今對抗心律失常藥物的致（促）心律失常作用尚缺少統一 的診斷標準。 Morganroth 等提出的診斷標準見表 1-5 。表1-5 Morganroth等診斷抗心律失常藥物致（促）心律失常的標準1 出現服藥前沒有的新的快速心律失常，并能除外其他因素引起者2 用藥前存在的心律失常在用藥后發生如下變化：診斷致（促）心律失常所需增加倍數1054A室性早搏的頻率增加 用藥前平均每小時性早搏數15051100101300>3B室性心動過速的速率明顯加快C快速室性心律失常的類型惡化，諸如由持續性心動過速轉為持續性室性心動過速，

30、 單形性持續性室性心動過速轉為尖端扭轉室性心動過速， 或室性心動過速惡化為心室 顫動D 室性快速心律失常在用藥后終止比用藥前顯著困難或誘發顯著容易在臨床上判斷致心律失常作用時應注意除外抗心律失常藥物之外的其他可能使心律失常惡化的病因或誘因。例如，心肌缺血、電解質紊亂、心功能不全 惡化加重。有時若重復給同一抗心律失常藥物復制心律失常惡化加重現象，對 于抗心律失常的致心律失常作用提供了可靠的診斷依據，但這種作法有一定的 風險，可能現現致命性的心律失常。抗心律失常藥物的致（促）心律失常作用的機制不完全清楚，延長復極，尤其增大QT間期離散度的藥物如奎尼丁引起的尖端扭轉型室性心動過速的機制 可能是早期后

31、去極化（EAD所致的觸發活動。胺碘酮同樣明顯延長 QT間期， 但發生尖端扭轉型室性心動過速的病例報告極少，遠少于奎尼丁，因為QT間期的散度遠比QT間期延長的程度重要，胺碘酮雖延長 QT間期，而不增大甚至縮 小QT間期的離散度，因而不容易導致 EAD和尖端扭轉型室性心動過速。氟卡尼 等IC類藥物的致（促）心律失常作用的主要表現形式是使用藥前的單形性持續 性心動過速的頻率明顯加快，伴有心電圖 QRS波群的進一步增寬。這可能與這 類藥物有強的鈉通道阻斷作用，明顯使傳導時間減慢，而對不應期的影響相對 很小有關，因而使折返性室性心動過速的頻率加快。AMI后室心律失常和低LVEF被認為是預測病死率的獨立危

32、險因素。CAST I擬 通過多中心安慰劑對照協作研究，評估抗心律失常藥物對 MI病死率的影響，CAST I平均隨訪10個月后，證實氟卡尼和恩卡尼可有效的減少病人的室性早搏，但 反而明顯增加了病人的病死率（表1-6，表1-7 ）。CAST H在預試驗階段已顯示在心肌梗死有室性早搏病人中使用莫雷西嗪（ moricizine ）的結果與CAST® 似，不能降低病人的死亡率。有關其他抗心律失常藥物薈萃分析的結果與CAST的結果相一致（表仁-8）。表1-6 CAST試驗中IC類藥物與安慰劑對z比的死亡率隨訪10個月病人數因心律失常死亡和非致命性心肌驟停猝死率（%總病死率（%氟卡尼/恩卡尼730

33、334. 57. 7安慰劑72591. 23. 0表1-7 CAST亞組分析：IC類藥物增加所有原因的病死率和非致命性心臟驟停的危險病人數相對危險（危險比率）絕對增加的危險（%總計（1455）2. 5 (1。64。5 )4. 7先前的凡肌梗死有（522）4. 01. 163無（918）1. 41. 1左室射血分數30% (220)2. 81. 163> 30% (1235)2. 43. 5基線室性早搏數/小時50% (797)1. 72. 2> 50% (6583. 77. 5表1-8在心肌梗死后病人使用I類抗心律失常藥物與安慰劑對比死亡率的薈萃分析藥物種類隨機的病人數死亡數幾率P

34、95%CI直藥安慰劑直藥安慰劑IA1 6421 5631221121. 0400. 780. 791。 37IB6 1776 0761961501. 290. 021. 04 1。62IC1 2781 11797651. 330. 090. 951。86總計9 0978 7564153271. 230.0061. 06 1。43在心肌梗死急性期的一個小規模隨機雙盲研究表明，常規預防性使用利多卡因 的病人與安慰劑組比較，雖可減少非致命性心室顫動的發生，但明顯增加致命 性心室顫與總病死率。因此，在心肌梗死急性期常規預防性使用利多卡因的常 規應予取消。況且我國不少醫院的 CCU預防性使用的利多卡因劑

35、量為1mg/mi n.很難想像可有作用對于心肌梗死后頻發復雜的室性早搏，B受體阻斷劑的療效不能和I類抗心律失常藥物相提并論，但國際上所進行的大規模臨床試驗令人信服的證實， B受體阻斷劑用于 AMI患者，不論早期還是梗死后一段時間的延期應用，均顯 著降低病死率，越高危的病人使用B受體阻斷劑得益越大。皿類藥物胺磺酮和其他類藥物相比，度驗數量和病例數嫌不足，但與I類藥物試驗結果比較，已可顯示明顯的不同，它不但更有效地減少室性心律失常，也 降低猝死和總死亡率。從以上的試驗結果來看，我們可以將抗心律失常藥物分成兩類：抗室性早 搏藥物和抗室顫藥物。抗室性早搏藥物僅減少早搏，而不減低甚至有增加猝死 和死亡的

36、危險。I類和W類（鈣拮抗劑）藥物屬于此類藥物，不宜應用于MI后室性早搏的治療，對病人的猝死的總死亡率無有益的作用。"類（B受體阻斷劑)和皿類(胺碘酮和索他洛爾)應為抗室顫藥物，不但可減少室性早搏，也可降低猝死和總病死率。鑒于胺碘酮長期用藥的嚴重臟器毒副反應，應當提倡使用B受體阻斷劑作為首選藥物。胺碘酮的有益治療作用，可能并非來自于抑制心律失常，而 是來自于它的B受體阻斷、抗顫動性等作用。索他洛爾就是經典的B受體阻斷劑，又是經典的皿類藥物。在 SWORD(the Survival With D-Sotalol)試驗中使用無B受體阻斷作用，而單純的皿類作用的d-sotalol預期可減少心

37、肌梗死存活的高危患者的病死率。事實則相反，在預期入選6400例的過程中，入選至3119 例時，DATA SAFTY MONTORING COM-MI終止ET該試驗，因為服用 d-sotalol 的病人死亡率顯著高于安慰劑組。D-sotalol組死亡71例，安慰劑組死亡42例(P=0.005 )。由此表明，減慢心率和降低交感神經活性對猝死的預防具有得 要意議，其價值遠遠超過根據動態心電圖記錄觀察到的抑制心律失常作用。在 抗顫方面，脂溶性B受體阻斷劑擬優于水溶性B受體阻斷劑。這些大規模的臨床試驗的結果，對臨床使用抗心律失常藥物產生了巨大的影響，尤其是在心肌梗死病人中使用 I類抗心律失常藥物幾乎減少

38、至零。GISSI(gtuppo italiano per lo studiodellasoprovvivenzanell ' infartomoocardio)的4個試驗開始于CAST之前，延續至CAST之后。表1-9的數字反 映了這些試驗結果在意大利對臨床醫生處方抗心律失常藥物習慣上的重大改 革。表1-9 GISSI心肌梗死后抗心律失常藥物的應用氟卡尼-0.700.1V 0.001其他1.10.40.90.2V 0.001當然,我們不能有了這些證據就因噎廢食，1類抗心律失常藥物的應用，雖可增加梗死后患者的病死率，但并不能否定其短期應用抑制室性心律失常的作用；也不能否定其在其他場合的合

39、理應用。表1-10列出了抗心律失常藥物的致心律失常作用和其他方面的不良反應。從表1-10可以看出各種抗心律失常藥物對于有預后意議的室性早搏的減少 作用明顯優于其對惡性室性心律失常的療效；而致（促）心律失常的作用在惡 性室性心律失常病人中發生率明顯咼于有預后意議的室性早搏。以IC類的氟卡尼與恩卡尼為例，它們以對有預后意義的室性早搏的有效率高達85% 85%致（促）心律失常的危險1%而它們對惡性心律失常的療效僅 30%而致（促） 心律失常作用的風險高達10%這就意味著，臨床預后趙兇險，越需要治療的病 人，抗心律失常藥物的療效，即抗心律失常作用越差，而致（促）心律失常的風險越大。表1-10 抗心律失

40、常藥物的療效與不良反應比較病人發生的百分率有效致（促）心律失常藥 物有預后意義惡性室性不良臟器負性變力有預后意議惡性室性的室性早搏心律失常反應毒性性作用的室性早搏心律失常IA類奎尼丁6525252+037普魯卡因胺6025252+1 +37雙異丙吡胺50202504+37IB類妥卡胺4015302+023美西律5020301 +023IC類恩卡尼80301000110氟卡尼85301003+110n類普萘洛爾5051002+23川類胺碘酮無資料50504+1 +無資料5如表 1-10 所示，抗心律失常藥物的負性變力性作用也不容忽視，在充血性盡力 衰竭病人中使用有可能使盡力衰竭惡化。B受體阻斷劑

41、的負性變力性作用的強 度僅為 2+，而 IA 類的雙異丙吡胺和 IC 類的氟卡尼的負性變力性作用已達到了 4+和3+，就是我們常用的普羅帕酮的負性變力性作用也在 2+左右，即使在表 1-10 的負性變力性作用項上劃 0的藥物，如奎尼丁，并非絕對沒有負性變力性作用， 只是與其他藥物相比之下該作用較小。抗心律失常藥物的臟器毒性作用應引起臨床用藥時的注意，其中尤應注 意胺碘酮。它除了怪心臟本身的毒性反應相對較少而外，對全身其他臟器都有 明顯甚至嚴重的毒性反應。最嚴重的是肺毒性，胺碘酮可導致肺間質纖維化， 如不及時發現，可以致死。胺碘酮毀可引起甲狀腺功能亢進，也能引起甲狀腺 功能低下；胺碘酮還可致角膜

42、碘沉著、皮膚損害和肝腎功能損害。胺碘酮的臟 器毒性作用雖與劑量大小有關，但即使應用小劑量，長期用藥，仍應高度警惕 其臟器毒性作用，鑒于其肺毒性的嚴重后果，應定期復查胸大片，當有呼吸道 癥狀時，應想到胺碘酮肺毒性的可能性。據國外資料報告，在大多數研究中， 肺毒性的發生率為2%7%在有些研究中高達10%- 17%致死性見于10%勺病 例。我國使用胺碘酮的劑量較小，肺毒性發生率也低于美國等國外數字。肝功 能異常5%£右，甲亢2%甲低2%-4%美國FDA禁止使用胺碘酮治療非惡性室 性心律失常是有道理的。至今我國仍人使用胺碘酮治療預后良好的良性早搏， 甚至用于兒科良性早搏病人，應引起注意。表

43、1-10 還列舉了抗心律失常藥物的不良反應。如奎尼丁對有些病人可引起明顯 的腹瀉，雙異丙吡胺可有便秘的不良反應，可能影響病人用藥。三、 三、抗心律失常藥物的適應證心律失常作為臨床常見問題并非都需要藥物治療。由CAST的結果我們 可以得出一個結論是：對心律失常患者使用抗心律失常藥物務必明確治療目標。 那種一看到心律失常，不分良性惡性，就要用抗心律失常藥物是十分危險的醫 療實踐。由于這些大規模的臨床實踐，使我們認識到了抗心律失黨齡藥物的相反 方面。服這些藥物不僅是有效或無效，還有可能惡化加重，嚴重者可致死亡。 美國有一本描述美國醫學界對抗心律失常藥物認識的歷史書，書中寫道： “本書 介紹美國最糟的

44、醫藥災難的故事。就在幾年以來，大約 50000 人死于試圖用以 預防心臟性猝死的治療藥物。在成千上成的病人常規服用這類藥物后，肯定的 臨床經驗證實這些藥物不像醫生們當初認識的如此突然和預料之外，病人在正 常生活時突然倒地而死。單一這一類藥的錯誤應用，對其作用的誤解導致意外 死亡的總大于美國在朝鮮與越南等戰爭中喪失的生命。如果我們計算美國民用 航空史上所有空難的死亡總數，不會達到因為這類藥物致互病人之數字。 ” 要應用一種抗心律失常藥物，醫生必須全面了解藥物的致心律失常作用及不良 反應，包括負性變力性作用、臟器毒性及其他不良反應。對一個有心律失常的病人作出是否給予這類藥物治療之前，一定要認真權

45、衡利弊，即評估病人使用藥物可能獲得的利益與面臨風險的比率，認真掌握適 應癥。臨術上使用抗心律失衡失常藥物的適應證為：心律失常導致與心律失常 直接相關的臨床癥狀，影響病人生活質量和工作能力，心律失常存在直接或 潛在的導致或增加猝死風險。二者全無的情況，如大多數的所列癥狀的良性早 搏或未用藥物心室率不快的心房顫動及有使用抗心率失常藥物的適應證。 四、 四、常見心律失常的合理用藥 （一）室性心律失常的危險分級與治療對策Lown在20世紀70年代初期根據當時CCU中 AMI的室性早搏的不同情況與預后提出了 Lown分極系統（表1-11）表1-11 Low n 分級等級定義0無室性早搏I室性早搏V 30

46、個/hII室性早搏30個/h皿多形性室性早搏IV a成對連發的室性早搏IV>3個連發的室性早搏VRon T室性早搏Lown分級的最大局限性或不足在于他只列舉了室性早搏的頻發復雜程度，而忽略了病人的心室早搏的頻發復發程度，而忽略了病人的心臟和全身的整體臨床 情況，如病人有無器質性心臟病？如有器質性心臟病是什么病因導致的？心臟 功能如何？有無洋地黃中毒、電解質紊亂（尤其低血鉀和低血鎂）、心肌缺血、活動風濕等可以糾正的誘因或病因？是否有抗心律失常藥物的致（促）心律失 常的可能性？結合病人的全面臨床背景的綜合分析，對室性早搏 和室性心律失常加以分 類更為合理。分類中一定注意心律失常的預后意議，二

47、是注意有無導致明顯相 關癥狀與血流動力學障礙，從而為制定治療對策提供依據。我們可將室性心律失常分為三大類：良性室性心律失常；有預后意議的室性心律失常；惡性或致命性室性心律失常。1、良性室性心律失常良性室性心律失常是指在常規體檢或因其他疾病就診 時，作心電圖發現室性心律失常，包括室性早搏（頻發或簡單或復雜）或短陣 非持續性室性心動過速，病人常無明顯的與心律失常相關的臨床癥狀。臨床上 經病史，體檢， X 線胸片、超聲心動圖和運動試驗找不到器質性心肝 臟病證據 從動態心電圖結果分析，不同病人有無癥狀或癥狀之輕重在很大程度上與室性 早搏之頻發復雜程度相關，同一病人的 24h 動態心電圖記錄與記錄自覺癥

48、狀的 日記也太多不相一致，大多數病人在不同程度上甚至可能全部歸因于心理上的 緊張與恐懼和對早搏預后意議的不了解。良性早搏的病人的確可有與之相當的臨床癥狀。如有的病人感到心臟偶有 有力跳動，實際上病人感知的是長代償間歇后，回心血量增多的那次正常竇性 搏動。有的病人感心悸或如電梯快速升降感覺。不少病人自述摸脈搏時有“漏 跳”，這并非主觀癥狀。 因此，對室性早搏有無與之相關的癥狀應認真詢問病史， 加以分析判斷。甚至臨床上看到有過暈劂發作的室性早搏病人，暈劂并不一定 是嚴重定性心律失常導致的。在年輕、心臟正常的室性早搏病人合并存在血管 迷走暈劂者并非罕見傾斜試驗有助于明確診斷。根據心律失常加年齡武斷地

49、把 老年人的室性早搏歸因于冠心病，把年輕人的室性早搏歸因于心肌炎或“心肌 類后遺證”不但缺乏科學依據，也是導致醫源性癥狀的主要原因之一。良性早搏病人的預后良好。因此治療的目標在于緩解癥狀，無癥狀的良 性早搏無需治療，包括不需用抗心律失常藥物。對于有癥狀的良性早搏病人， 要對癥狀作具體分析，如有心理緊張或醫源性因素，應耐心認真為病人解釋病 情，解除病人的緊張與顧慮。對于確實存在的與室性早搏直接相關的癥狀的疾 病，適于選用藥物抗心律失常，但應選用不良反應小的藥物，如B受體阻斷劑、 美西律、莫雷西嗪、普羅帕酮（心律平）等。不應使用胺碘酮等臟器毒性反應 大的藥物或奎尼丁等致（促）心律失常風險大的藥物。

50、治療效果的評價應以癥 狀減輕或消失為判斷標準，不宜反復給病人作動態心電圖或讓病人或家屬經常 自己觸摸脈搏。近 1 年來在用射頻消融治療良性早搏的總題上，國內有些值得 警惕的混亂情況。在此音量上必須嚴格掌握適應證，并且遠期后果不明。 心臟正常的特發性室速大多預后良好，但發作時有明顯癥狀，藥物治療又無效 者可用射頻導管消融治療。良性室心律失常有可能是一些心臟病的早期表現，應對這些病人進行長期 隨訪。2、有預后意義的室性心律失常 在明確器質性心臟病基礎之上發生的室性早搏 或短陣非持續性心動過速，可能具有獨立的預后意義。如 AMI 后和心肌病的病 人出現這些心律失常是病人預后不良的預測指標之一。其臨床

51、癥狀與心律失常 有關或無關，這類病人的治療主要針對預后的改善，而非徹底根除心律失常。例如，在心肌梗死后有頻發復雜室性早搏又無癥狀的病人，應首選B常駐體阻 斷劑，而不宜使用對減少早迫不及迫不及搏有效的I類搞心律失常藥物。因為 前者可改善預后，后者可使預后惡化。對這類室性心律失常病人尤其應注意病 因或誘因的尋找與糾正。例如，一個心力衰竭的病人就診時，心電圖上發現有 室性早迫不及搏或非持續性室性心動過速。在決定治療措施時，不應立即使用 搞心律失常藥物，而應首先查明病人有無洋地黃中毒，有無低血鉀或低血鎂， 并應盡快控制心力衰竭。近來一些有關血管緊張素轉換酶抑制劑治療心力衰竭 的大規模臨床試驗，如 SO

52、LVD勺回顧分析發現，使用真藥組的病人與安慰劑組 相比較，室性早搏和非持續性室性心動過速明顯減少，其機制尚不清楚，但心 力衰竭的控制。尤其這類藥物對腎素 -血管緊張素系統的作用，改善了神經一體 液因素，可能有利于室性心律失常的控制。對于充血性心力衰竭的病人使用包括胺碘酮在內的許多抗心律失常藥物，并未見改善病人的預后。而B受體阻斷劑有可能改善這些病人的預后。3、惡性室性心律失常這一類包括：無梗死證據的院外猝死經復蘇存活者基礎病多為冠心病，猝死多由室顫所致；梗死或擴張性心肌病合并的單形性 持續性心動過速；特發性心室顫動。對這部分心律失常主要應用胺碘酮治療。 這類病人胺碘酮的維持量高于預防陣發性心房

53、顫動的劑量，陣發性房顫動的病 人胺碘酮的維持量可低至每周服藥 5d, 200mg/d。而惡性室性心律失常病人的維 持量需用到300400mg/d。我們減至200mg/d作為維持量的病人，大多有室性 心律失常的復發，并且大多心肌梗死后單形性持續性心動過速病人在使用這一 水平劑量時，室性心動過速可被電程序刺激所誘發。但復發的室性心動過速頻 率比用藥前慢。這些病人即使長期服用胺碘酮，仍可有惡性室性心律失常的復 發或猝死的發生。有條件者仍應植 入心臟自動轉復除顫器，并同時服用小劑量 胺碘酮，以減少惡性室性心律失常發生次數和自動轉復除顫裝置的放電次數， 延長電池的使用壽命。表1-12是對室性心律失常的另

54、一種分類方法，可以幫助我們認識不同心律失常 的臨床預后意義，以及惡性心律失常與室性早搏或無癥狀的非持續性室性心動 過速的關系。表1-12室性心律失常的分類偶發、頻發、“復雜”的室性早搏；無 癥狀的非持續性室性心動過速持續性有癥狀室速心室顫動隨年齡增長而增多，隨心臟病嚴重 程度加重而增多通常為嚴重心臟病的標記，而并 非早先存在的“復雜性”室性心律失 常的后果通常為與先前存在的室性心 律失常無關的電意外事件， 但 可由一次持續性室性心動過 速惡化而來沒有獨立的預后意義但可能是心臟病 的早期表現該表同樣沒有將基礎病考慮進去，而且把偶發、頻發、 “復雜”的室性早搏和無 癥狀的非持續性室性心動過速并在一

55、項內列出，實際上否認了 Low n分類方法的 局限性，是Lown分類的方法的延續。（二）房室結折返性心動過速與房室折返性心動過速的藥物治療1、適應癥 對于發作不頻繁、雖有癥狀而無暈劂等嚴重血流動力學障礙的上 述兩類陣發性室上性心動過速，治療目的是當其發作時，用靜脈注射藥物終止 心動過速發作。而對于頻繁發作，或雖發作不頻繁，但發作時伴有暈劂等嚴重 血流動力學障礙的病人，應長期口服有效藥物，預防心動過速的復發。對于室 上性心動過速發作頻繁、藥物不能控制者，射頻導管消融是目前最有效的方法。2、 藥物選擇 這類心律失常首先要用刺激迷走神經的手法進行治療，不成功 再考慮藥物療法。房室結折返性心動過速及利用結外旁道的預激綜合征引起的 環形運動性心動過速都是有房室結的通道為折返環的心動過速，都可以選用作 用于房室結的抗心律失常藥物。作用于房室結雙徑路的慢徑路的抗心律失常藥物有腺苷（或ATP、帕拉帕米（異搏定）、洋地黃類藥物和B受體阻斷劑。作用于快徑路的藥物包括IA類和IB類。對快慢徑均有作用的藥物為IC類和皿類藥物。一般首選作用于慢徑 路對快慢徑均有作用的抗心律失常藥物。臨床上最常見的ATR維拉帕米（異搏定、普羅帕酮（心律平、和洋地黃類。作用于慢徑路之上述藥物也是作用于房室折返性心動過速折返環的房室