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文檔簡介
1、電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)方法及標(biāo)準(zhǔn)(試行)以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)是公立醫(yī)院改革的重要內(nèi)容之一,為保證 我國以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)工作順利開展,逐步建立適合我國國情的 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平評(píng)估和持續(xù)改進(jìn)體系,制定本分級(jí)評(píng)價(jià)方法和標(biāo)準(zhǔn)。一、評(píng)價(jià)目的(一)全面評(píng)估各醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)階段電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用所達(dá)到的水平,建立適合 我國國情的電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平評(píng)估和持續(xù)改進(jìn)體系。(二)使醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確電子病歷系統(tǒng)各發(fā)展階段應(yīng)當(dāng)實(shí)現(xiàn)的功能。(三)為各醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供電子病歷系統(tǒng)建設(shè)的發(fā)展指南,引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)科學(xué)、 合理的發(fā)展電子病歷系統(tǒng)。二、評(píng)價(jià)對(duì)象已實(shí)施以電子病歷為核心醫(yī)院信息化建設(shè)的各級(jí)各
2、類醫(yī)療機(jī)構(gòu)。三、評(píng)價(jià)分級(jí)電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平劃分為8個(gè)等級(jí)。每一等級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)包括電子病歷系統(tǒng)局部的要求和整體信息系統(tǒng)的要求。(一)0級(jí):未形成電子病歷'系統(tǒng)。醫(yī)療過程中的信息處理由手工或獨(dú)立計(jì)算機(jī)完成,未使用聯(lián)網(wǎng)的計(jì)算機(jī)系統(tǒng)。(二)1級(jí):部門內(nèi)初步數(shù)據(jù)采集。1 .局部要求:部門內(nèi)部使用計(jì)算機(jī)采集醫(yī)療業(yè)務(wù)數(shù)據(jù),這些數(shù)據(jù)能夠在兩臺(tái)以 上計(jì)算機(jī)之間共享,但數(shù)據(jù)共享過程需要手工操作(如移動(dòng)存儲(chǔ)設(shè)備、手工復(fù)制文 件等)。2 .整體要求:部分醫(yī)療業(yè)務(wù)部門內(nèi)部兩個(gè)以上業(yè)務(wù)項(xiàng)目使用計(jì)算機(jī)采集數(shù)據(jù), 并能夠通過移動(dòng)存儲(chǔ)設(shè)備、復(fù)制文件等共享數(shù)據(jù)(如影像科以光盤形式保存患者影 像學(xué)檢查資料,影像科醫(yī)師需要通過
3、調(diào)取光盤讀取患者資料)。(三)2級(jí):部門內(nèi)數(shù)據(jù)交換。1 .局部要求:醫(yī)療機(jī)構(gòu)部分醫(yī)療業(yè)務(wù)部門建立了內(nèi)部共享的信息處理系統(tǒng),業(yè) 務(wù)信息可以通過網(wǎng)絡(luò)在部門內(nèi)部共享并進(jìn)行處理。信息系統(tǒng)不支持部門之間的信息2 .整體要求:(1)部分醫(yī)療業(yè)務(wù)部門內(nèi)部兩個(gè)以上業(yè)務(wù)項(xiàng)目能夠通過聯(lián)網(wǎng)的計(jì)算機(jī)進(jìn)行數(shù) 據(jù)信息采集(如藥劑科記錄患者用藥情況、藥品庫存情況等),但各部門之間未形 成數(shù)據(jù)交換系統(tǒng),或者部門間數(shù)據(jù)交換需要手工操作。(2)部門內(nèi)有統(tǒng)一的醫(yī)療數(shù)據(jù)字典。(四)3級(jí):部門間數(shù)據(jù)交換,初級(jí)醫(yī)療決策支持。1 .局部要求:醫(yī)療業(yè)務(wù)部門可通過任何方式(如界面集2成、調(diào)用信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)等)獲得部門外數(shù)字化數(shù)據(jù)信息,本信息系統(tǒng)
4、的數(shù)據(jù)信 息可供整個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共享。信息系統(tǒng)具有至少 1項(xiàng)自動(dòng)規(guī)則檢查功能。2 .整體要求:(1)實(shí)現(xiàn)部分醫(yī)療流程數(shù)據(jù)共享,可通過信息系統(tǒng)共享檢查、檢驗(yàn)、藥品使 用等信息。(例如,臨床科室能夠用信息系統(tǒng)處理醫(yī)囑,系統(tǒng)自動(dòng)將數(shù)據(jù)傳送至藥 劑科、收費(fèi)等部門并進(jìn)行處理。)(2)有多部門統(tǒng)一的醫(yī)療數(shù)據(jù)字典。(3)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)有至少1個(gè)知識(shí)庫或規(guī)則檢查機(jī)制。(五)4級(jí):全院信息共享,中級(jí)醫(yī)療決策支持。1 .局部要求:通過數(shù)據(jù)接口方式實(shí)現(xiàn)所有系統(tǒng)(如 HIS、LIS等系統(tǒng))的數(shù)據(jù) 交換,提供至少1項(xiàng)知識(shí)庫決策支持或流程控制服務(wù)。2 .整體要求:(1)實(shí)現(xiàn)全流程信息計(jì)算機(jī)處理和共享。患者住院全流程信息在全院范圍
5、內(nèi) 安全共享。(2)實(shí)現(xiàn)藥品配伍、相互作用自動(dòng)審核,合理用藥監(jiān)測(cè)等功能;提供臨床診 療規(guī)范、合理用藥、臨床路徑等統(tǒng)一的知識(shí)庫。(六)5級(jí):統(tǒng)一數(shù)據(jù)管理,各部門系統(tǒng)數(shù)據(jù)集成,基本建立以電子病歷為基 礎(chǔ)的醫(yī)院信息平臺(tái)。1 .局部要求:各部門系統(tǒng)數(shù)據(jù)由統(tǒng)一的臨床數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)進(jìn)行管理。各知識(shí)庫 信息能夠共享。信息系統(tǒng)為所有業(yè)務(wù) 3流程提供決策信息。2 .整體要求:(1)全院形成統(tǒng)一的臨床數(shù)據(jù)管理系統(tǒng),實(shí)現(xiàn)各部門系統(tǒng)數(shù)據(jù)的集成。(2)提供智能化病歷書寫工具。提供智能化病歷書寫模版,結(jié)構(gòu)化方式存儲(chǔ) 病歷記錄,醫(yī)師能夠通過系統(tǒng)獲取患者檢查檢驗(yàn)、既往治療相關(guān)數(shù)據(jù);門診、住院 診療信息實(shí)現(xiàn)共享。醫(yī)師在判讀檢查檢
6、驗(yàn)結(jié)果時(shí),能夠調(diào)取臨床信息等數(shù)據(jù)信息。(3)實(shí)現(xiàn)臨床路徑管理與醫(yī)囑下達(dá)、執(zhí)行的緊密結(jié)合。(4)電子病歷數(shù)據(jù)庫能夠?yàn)榕R床科研工作提供數(shù)據(jù)挖掘功能。(七)6級(jí):全流程醫(yī)療數(shù)據(jù)閉環(huán)管理,高級(jí)醫(yī)療決策支持。1 .局部要求:各個(gè)醫(yī)療業(yè)務(wù)項(xiàng)目均使用計(jì)算機(jī)進(jìn)行身份識(shí)別(如條形碼、磁 卡、IC卡等)與數(shù)據(jù)采集,電子病歷系統(tǒng)提供實(shí)時(shí)在線數(shù)據(jù)核查與管理功能。業(yè) 務(wù)處理過程中,能夠依據(jù)知識(shí)庫提供審核功能,并及時(shí)向醫(yī)護(hù)人員提供信息反饋和 提示,減少醫(yī)療差錯(cuò)的發(fā)生概率。2 .整體要求:(1)實(shí)現(xiàn)全流程數(shù)據(jù)跟蹤與閉環(huán)管理。醫(yī)療、護(hù)理等實(shí)現(xiàn)全流程閉環(huán)信息記 錄與管理,能夠提供高級(jí)醫(yī)療決策支持。(2)形成全院跨部門的知識(shí)庫(
7、如癥狀 +體征+檢查檢4驗(yàn)+診斷+治療+藥物合理使用知識(shí)庫等)。(3)基本實(shí)現(xiàn)電子病歷無紙化。(八)7級(jí):完整電子病歷系統(tǒng),區(qū)域醫(yī)療信息共享。電子病歷系統(tǒng)在實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部醫(yī)療信息共享基礎(chǔ)上,能夠按照標(biāo)準(zhǔn)與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行安全、有效的 信息共享。能夠?qū)⒒颊咴诟鱾€(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的診療相關(guān)記錄、個(gè)人健康信息進(jìn)行整 合,并根據(jù)臨床要求形成完整的電子病歷。能通過醫(yī)院信息平臺(tái)對(duì)接區(qū)域衛(wèi)生信息 平臺(tái)實(shí)現(xiàn)與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)及居民電子健康檔案的信息交換與共享。四、評(píng)價(jià)方法采用定量評(píng)分、整體分級(jí)的方法,綜合評(píng)價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)局部功能狀 態(tài)與整體應(yīng)用水平。對(duì)電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級(jí)主要評(píng)價(jià)以下三個(gè)方面:1
8、 .電子病歷系統(tǒng)功能狀態(tài);2 .電子病歷系統(tǒng)有效應(yīng)用范圍;3 .電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用的基礎(chǔ)環(huán)境。(一)局部功能狀態(tài)評(píng)價(jià)。1 .評(píng)價(jià)項(xiàng)目:根據(jù)電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范(試行)、電子病歷基本規(guī)范 (試行)等規(guī)范性文件,確定了醫(yī)療工作流程中的 9個(gè)角色,37個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目 (見附件1)。2 .局部功能狀態(tài)評(píng)價(jià)方法:就37個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目分別對(duì)電子病歷系統(tǒng)功能、有效 應(yīng)用兩個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分,將兩個(gè)得分相乘,得到此評(píng)價(jià)項(xiàng)目的實(shí)際評(píng)分。各項(xiàng)目實(shí) 際評(píng)分相加,即為該醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)評(píng)價(jià)總分。5(1)電子病歷系統(tǒng)功能評(píng)分。對(duì) 37個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目均按照電子病歷應(yīng)用水平 0-7 等級(jí)對(duì)應(yīng)的系統(tǒng)局部要求,確定每一個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目對(duì)應(yīng)等級(jí)的功
9、能要求與評(píng)價(jià)內(nèi)容(評(píng)為某一級(jí)別必須達(dá)到前幾級(jí)別相應(yīng)的要求)。根據(jù)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)相 應(yīng)評(píng)價(jià)項(xiàng)目達(dá)到的功能狀態(tài),確定該評(píng)價(jià)項(xiàng)目的得分。(2)電子病歷系統(tǒng)有效應(yīng)用評(píng)分。按照每個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目的具體評(píng)價(jià)內(nèi)容,分別評(píng)價(jià)該項(xiàng)目在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)有效使用的范圍。對(duì) 37個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目分別統(tǒng)計(jì)使用電子化信息處理系統(tǒng)的比例,所得比值即為得分,精確到小數(shù)點(diǎn)后兩位(二)整體應(yīng)用水平評(píng)價(jià)。依據(jù)當(dāng)前我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用的實(shí)際情 況,按照電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平 0-7等級(jí)中對(duì)整體應(yīng)用水平的要求,將每個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng) 目相應(yīng)級(jí)別的評(píng)價(jià)內(nèi)容分為 墓本項(xiàng)目”和 選擇項(xiàng)目五、醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷應(yīng)用水平等級(jí)的確定方法 綜合考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷
10、 系統(tǒng)評(píng)價(jià)總分、基本項(xiàng)目和選擇項(xiàng)目實(shí)現(xiàn)情況,確定該醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷應(yīng)用水平 的等級(jí)(見附件2)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)到某個(gè)應(yīng)用水平等級(jí)必須同時(shí)滿足以下條件:(一)電子病歷系統(tǒng)評(píng)價(jià)總分。醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)評(píng)價(jià)總分不低于該級(jí)別要求的最低總分標(biāo)準(zhǔn)。例如,醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)要評(píng)價(jià)為第2級(jí)水平,則醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)評(píng)價(jià)總分不得小于 60分。(二)基本項(xiàng)目實(shí)現(xiàn)情況。必須支持對(duì)應(yīng)級(jí)別中的全部6基本項(xiàng)目功能,且每個(gè)基本項(xiàng)目的有效應(yīng)用范圍必須達(dá)到 80%以上。例如, 醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)達(dá)到第 2級(jí),則電子病歷系統(tǒng)必須支持電子病歷應(yīng)用水平 分級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)中列為第2等級(jí)的11個(gè)基本項(xiàng)目功能,且每個(gè)基本項(xiàng)目的評(píng)分均 必須
11、超過2>0.8=1.6分。(三)選擇項(xiàng)目實(shí)現(xiàn)情況。達(dá)標(biāo)的選擇項(xiàng)目數(shù)量不低于該等級(jí)要求的最低數(shù)量 (選擇項(xiàng)目的有效應(yīng)用范圍超過 50%即為達(dá)標(biāo))。例如,醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng) 達(dá)到第2級(jí),則電子病歷系統(tǒng)必須在第 2等級(jí)24個(gè)選擇項(xiàng)目中,至少有13個(gè)選擇 項(xiàng)目達(dá)標(biāo),且這13個(gè)選擇項(xiàng)目評(píng)分均必須超過2X0.5=1.0分。六、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 具體內(nèi)容見附件3。本分級(jí)評(píng)價(jià)方法和標(biāo)準(zhǔn)主要評(píng)估電子病歷系統(tǒng)在臨床相關(guān)環(huán)節(jié)的應(yīng)用水平o醫(yī) 院運(yùn)營信息管理和醫(yī)院服務(wù)信息管理應(yīng)用水平評(píng)價(jià)方法和標(biāo)準(zhǔn)另行下發(fā)。附件:1.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)項(xiàng)目2.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)基本要求3.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)分
12、標(biāo)準(zhǔn)7附件1電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)項(xiàng)目a HIMittta:|一不隔由氏M,腳斷事善片 |;MV,3,ir.(H;rt工曲崎府解中審快下犬鞘山建即人鄭匕芍4腎.45:聞梅修不電/檢收吁0W蜀詢而LR 一H fl G” It K上汽巾Ml 11d 溫L隨%芯比彳工"土吐菖*桿 一向正百正由i鼠h照花雨比業(yè)用疝“中,八;+"用uT料 |i. 1 5MMNg*中耳苴麗 nH q舊-r哂叫護(hù)卜W。制聞H/k 黑;;而::F*審匕*后k*“口質(zhì)空檢病事匠EUKfMf AKLt1計(jì)號(hào)U1±二.| |jlt 睥曲PI.*JC州里視井書耳 Jf.后門建社力/£在M
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15、內(nèi)初步數(shù)據(jù)采集6182級(jí)部門內(nèi)數(shù)據(jù)交操11133級(jí)部門間數(shù)據(jù)交換,初級(jí)醫(yī)療決策支持188/4級(jí)全院信息共享,中級(jí)醫(yī)療決策支持198/5級(jí)統(tǒng)一數(shù)據(jù)管理,各部門系統(tǒng)數(shù)據(jù)集成218/6級(jí)全流程醫(yī)療數(shù)據(jù)閉環(huán)管理,高級(jí)醫(yī)療決策支持246/7級(jí)完整電子病歷系統(tǒng),區(qū)域醫(yī)療信息共享246;11附件3電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)分標(biāo)出的4HH作箱包疊客引目主累拜俳的尊W訥KI101.09 U器需覽事世界 有青坤川摘口3十JJ的腳速普也“仃甘、市中著個(gè)極刑 的費(fèi)水,除才出 近i THi£坤3 個(gè)甯弱要眼料人 的人次依it V 魯鵬甜人de我與 范世鼠赧人K 比凡kW f 1.卜詁也,或mtHlmHW用7證
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