1、精品文檔入37n t己姓名xxx籍貫：性別:男出生地：年齡:38歲入院時間：2012-06-12 11:20Am職業:農民記錄時間：2012-06-12 11:20Am民族:漢族病史陳述者：患者本人婚姻:已婚可靠程度：可靠主訴：便痛便血7天。現病史：病人于3年半前無明顯誘因發現肛門部有一腫物脫出.伴便痛，有少量便血，為鮮血。脫出物休息后可自行還納。當時給于口服藥物 及馬應龍痔瘡膏治療，療效可。于一月前，便痛加重，便血增加，口服藥 物（具體藥名及其劑量不詳）療效差，遂前往xxxx醫院就診，以“混合痔” 收住入院。入院后行手術治療，術后給予抗炎以及輸液支持等治療，好轉 出院，于7天前便痛加重，便血

2、增加，服用藥物效果欠佳，隨來我院就診， 以“混合痔手術后出血“收住本科，患者自發病以來，無頭暈，頭痛，無 惡心，嘔吐，無咳嗽，咳痰，無胸痛，胸悶，無腹痛，腹脹，無尿痛，尿頻、尿急、飲食睡眠尚可、體重無明顯變化。既往史：平素身體健康，無肝炎、結核等傳染病史及密切接觸史。無重大外傷及手術史。無藥物過敏史、無輸血史、預防接種史不詳。個人史：生于原籍，無外地久居史。無特殊不良嗜好。婚育史：已婚，育有1兒2女，配偶及子女均體健，家庭關系和睦。家族史： 否認家族遺傳病史。體 格 檢 杳T: 38 .3 CP: 68次 /分 R: 18 次分 BP: 110 /70 mmHg發育正常，營養中等，神志清楚，精

3、神尚可，自。體位，杳體合作。令身皮膚粘膜無黃染及出血點。淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱無畸形、眼瞼 無浮腫，結膜無充而，鞏膜無黃染，角膜透明，雙側瞳禮等大等圓（d=3mrm, 對光反射靈敏。耳鼻無異常?？诖綗o發組、牙齦無出血、咽無充血、扁桃體無腫大。頸軟，氣管居中。甲狀腺無腫大，胸廓對稱。兩側呼吸動度相 同，觸覺語顫對稱，雙肺清音，呼吸音清，未聞及干濕性羅音及胸膜摩擦 音。心前區無隆起，未觸及震顫，心濁音界正常，心率68次/分，心律規整，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，無心包摩擦音。腹平坦，肝脾未觸 及，全腹無包塊，無壓痛，移動性濁音（-）,腸鳴音正常。脊柱四肢無異 常，肛門外生殖器見專科所見。生理

4、反射存在，病理反射未引出。?？扑姡篢: 38.3 C, P: 68次 /分，R: 18 次分，BP: 110 170 mmHg 肛門位置正常，閉合好，1.3.5.8.11點肛緣皮膚隆起，柔軟，局部無分泌 物。指診：肛門括約肌功能良好，1.3.5.8.11 點觸及質軟包塊達粘膜區， 直腸內未觸及硬性腫物及條索狀物，指套染血。初步診斷:混合痔瘡術后出血醫師簽名:2012-06-12 11:20Am首次病程記錄患者 XXX、男、00歲、xxxxxxx 人、主因“混合痔術后便痛便血 7天”、 以“混合痔瘡術后出血”收住，入院杳體：T: 38.3 C, P: 68次/分，R: 18次分，BP: 110

5、 /70 mmHg,發育正常，營養中等，神志清楚，精神尚可，自主體位，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染及出血點。淺表淋巴結 未觸及腫大。勁軟無抵抗，氣管居中。甲狀腺無腫大，胸廓對稱。兩側呼 吸動度相同，觸覺語顫對稱，雙肺清音，呼吸音清，未聞及干濕性羅音及 胸膜摩擦音。心前區無隆起，未觸及震顫，心濁音界正常，心率68次/分,心律規整，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，無心包摩擦音。腹平坦，肝 脾未觸及，全腹無包塊，無壓痛，移動性濁音（-）,腸鳴音正常。脊柱四 肢無異常，肛門外生殖器見專科所見。生理反射存在，病理反射未引出。專科情況：肛門位置正常，閉合好，1.3.5.8.11點肛緣皮膚隆起，柔 軟，局部無

6、分泌物。指診：肛門括約肌功能良好， 1.3.5.8.11點觸及質軟 包塊達粘膜區，直腸內未觸及硬性腫物及條索狀物，指套染血。初步診斷：混合痔瘡術后出血。診斷依據:1. 患者xxx,男，00歲，xxxxxxxxxx 人，主因“混合痔術后便痛 便血7天”，以“混合痔瘡術后出血”收住。2. T:38.3C, P: 68 次 /分，R: 18 次分，BP: 110 /70 mmHg, 發育正常，營養中等，神志清楚，精神尚可，自主體位，查體合作。全身 皮膚粘膜無黃染及出血點。淺表淋巴結未觸及腫大。勁軟無抵抗、氣管居 中。甲狀腺無腫大，胸廓對稱。兩側呼吸動度相同，觸覺語顫對稱，雙肺 清音、呼吸音清、未聞及

7、干濕性羅音及胸膜摩擦音。心前區無隆起、未觸 及震顫，心濁音界正常，心率 68次/分，心律規整，各瓣膜聽診區未聞及 病理性雜音，無心包摩擦音。腹平坦，肝脾未觸及，全腹無包塊，無壓痛， 移動件濁音（-）,腸鳴音正常。脊柱四肢無異常，肛門外牛殖器見?？扑?見。生理反射存在，病理反射未引出。3. 專科情況：肛門位置正常、閉合好、1.3.5.8.11 點肛緣皮膚隆起、 柔軟，局部無分泌物。指診：肛門括約肌功酢良好， 1.3.5.8.11 點觸及質 軟包塊達粘膜區、直腸內未觸及硬性腫物及條索狀物、指套染血。鑒別診斷:1. 肛周直腸膿腫：有肛門周圍局部持續性跳痛，排便時加重，可有畏 寒，發熱等表現。2. 肛

8、裂：排便時疼痛，出血，便秘時加重，直腸指診會引起劇烈疼痛。3. 直腸癌：排便習慣異常，糞便性狀異常，有梗阻表現。 診療計劃:1. 流質飲食，定時排便。2. 給予抗炎，止血以及能量支持等綜合治療。醫師簽名: 2012-06-13 10:30Am今晨查房：患者一般狀況尚可，生命體征平穩，自述排便時疼痛明顯， 無便中帶血，癥狀較前減輕，無寒戰、高熱，無呼吸困難，無心悸、氣短， 無惡心、嘔吐，無腹痛、腹瀉，飲食睡眠尚可，體重未見明顯變化。查體 T: 36.5 C P： 80次/分R: 20次/分Bp： 110/70mmHg神志清楚，精神尚 可。勁軟無抵抗，心肺腹未見明顯異常，生理反射均存在，病理反射未

9、引 出，腦膜刺激征（-）。繼續給予抗炎，止血以及能量支持等綜合治療，根 據病情變化調整用藥方案，繼觀，遵矚執行。醫師簽名:012-06-16 10:30Am今晨查房：患者一般狀況尚可、生命體征平穩，自述排便時疼痛有所 緩解，無便中帶血，癥狀較前明顯減輕，無寒戰、高熱，無呼吸困難，無 心悸、氣短，無惡心、嘔吐，無腹痛、腹瀉，飲食睡眠尚可，體重未見明 顯變化。杳體 T: 36.5 C P： 80 次/分 R: 20 次/分 Bp： 110/70mmHg 神 志清楚，精神尚可。勁軟無抵抗，心肺腹未見明顯異常，生理反射均存在， 病理反射未引出、腦膜刺激征（-）。止血藥物停用、給予抗炎、能量支持 等綜合

10、治療，繼觀，遵矚執行。醫師簽名:012-06-19 10:30Am今晨查房：患者一般狀況尚可，生命體征平穩，自述排便時無疼痛，無 便中帶血，無寒戰、高熱，無呼吸困難，無心悸、氣短，無惡心、嘔吐， 無腹痛、腹瀉，飲食睡眠尚可，體重未見明顯變化。查體T: 36.5 C P：80次/分R: 20次/分Bp： 110/70mmHg神志清楚，精神尚可。勁軟無抵 抗，心肺腹未見明顯異常，生理反射均存在，病理反射未引出，腦膜刺激 征（-）。給予抗炎，能量支持等綜合治療，輸液完畢出院。遵矚執行。醫師簽名：出 院t己 錄姓名：xxx 性別：男 年齡：00歲 床號：0000 住院號：000000000 入院日期：2012-06-12 出院日期：2012-06-19 住院天數：7天 入院診斷：混合痔瘡術后出血出院診斷：混