1、病例回顧病例回顧v姓名：劉坤v性別：男v年齡：12Yv體重：38.5kgv主訴：發現心臟雜音11年，間斷發熱20余天病程病程v2009-08-10 入住心內科v2009-08-25 在全麻下心包切開術v2009-08-26 轉入心外科 診斷： 感染性心內膜炎 先天性心臟病（主動脈瓣重度狹窄、肺動脈高壓、動脈導管未閉） 心包積液相關檢查相關檢查心包積液（大量）動脈導管未閉主動脈瓣狹窄（重度）贅生物形成金黃色葡萄球菌主動脈瓣狹窄主動脈瓣狹窄v指主動脈瓣膜發育不完善而引起瓣膜水平的梗阻v是主動脈狹窄的一種類型v約4%瓣膜型主動脈狹窄患者會發生感染性心內膜炎正常血液循環？v上下腔V右心房右心室肺A肺V

2、左心房左心室主A、大A、小A全身毛細血管網上下腔V病因病因v病灶常位于心內膜內皮損傷處v常由于狹窄或關閉不全的瓣膜、體肺循環間異常通道的高速血流引起渦流或噴射所致v血小板和纖維素無菌團塊積聚沉淀該處形成血栓，細菌粘附繁殖，形成心內膜炎v也可由局部感染引起（膿腫、拔牙、侵入性操作）v多由鏈球菌、腸球菌和金黃色葡萄球菌引起病理病理v內膜受損膠原暴露 血小板聚集形成微血栓 v細菌菌落通常被包裹在血栓內部v循環血液中的細菌容易被黏附于此三尖瓣右心房主動脈瓣肺動脈瓣左心房生長于心臟瓣膜上二尖瓣易感人群及發病特點易感人群及發病特點v偶存在近期牙科治療或扁桃體切除病史（牙痛史比牙科治療更多見）v在嬰兒期少見

3、，該年齡段常繼發于心臟直視手術v大部分患兒有基礎心臟病史v通常隱匿發病，伴長期低熱和軀體癥狀，包括疲乏、乏力、食欲減退、面色蒼白、關節痛、肌痛、體重降低和出汗臨床表現臨床表現v全身感染表現： -不規則發熱、體溫在37.539之間 -晚期可有杵狀指、脾腫大、進行性貧血等v心臟病變表現： -心臟雜音性質改變 -充血性心力衰竭（首要的致死原因） -當病變累及心肌及傳導組織時，可出現心律失常v廣泛栓塞表現廣泛栓塞表現廣泛栓塞表現v皮膚粘膜栓塞： -典型表現為中心灰白色瘀點 -多見于瞼結膜、口腔、前胸及下肢，反復出現 -甲床下出血，壓之疼痛 -Janeways結：位于手掌或足底、無壓痛 -Qslers結

4、：呈紅或紫色，略高出皮膚表現，多 分布于指、趾末端掌面，大小魚際 或足底，有壓痛廣泛栓塞表現廣泛栓塞表現v腦栓塞：頭痛、偏癱或栓塞性腦膜炎v腎栓塞：常有腰痛、血尿等v脾栓塞：可引起脾腫大、左上腹痛v中心視網膜栓塞：可引起突然失明v肺栓寒：突然出現胸痛、氣急、紫紺、咯血或休克等癥狀護理護理v絕對臥床休息，盡量減少活動，避免贅生物脫落增加栓塞的機會。v給予病人高熱量、高蛋白、高維生索、易消化的飲食，發熱時應給予流質或半流質飲食，保證充足的水分。v做好口腔及皮膚護理，保持口腔及皮膚清潔，每日做口腔護理2次，經常擦洗皮膚，保持床鋪清潔、干燥。v保持大便通暢，適當增加飲食中含粗纖維的食物如蔬菜、水果等，

5、便秘時可予緩瀉劑同時應囑患者勿用力排便，以防栓子脫落，引起栓塞。護理護理v注意體溫變化。每日測體溫4次。v注意患者有無呼吸困難、端坐呼吸、紫紺、心悸及下肢浮腫等心衰癥狀v感染性心內膜炎患者由于致病菌常侵犯心瓣膜形成大而脆的贅生物，脫落后隨血流進入周圍動脈，引起栓塞，故應密切觀察患者有無偏癱、失語、肢體疼痛發涼、脈搏搏動消、胸痛、咯血、腹痛、腰痛、血尿等癥狀，一旦發現，應立即通知醫生并予以護理。對腦栓塞患者應注意觀察意識變化，加床檔，注意保護病人，肺栓塞時應予半臥位，持續吸氧，并酌予鎮靜劑。出現肢體癱瘓時，應協助病人做被動肢體活動病程病程v患兒8.25心超提示大量心包積液，考慮為心包炎，予3PM

6、在全麻下行心包切開引流術v術中共吸出650ML血性液體v于430PM入ICU心包積液病程病程v430pm 安返CCU -心電監護 -SpO2監測 -體溫監測 - 連接心包引流管 -連接導尿管 - 置胃管 患兒術后出現口鼻腔出血予棉條填塞止血敏靜滴少漿血150ml臨床上常用的成分血有哪些?成分輸血的臨床應用成分輸血的臨床應用成分輸血的概念1紅細胞懸液2新鮮冰凍血漿 3冷沉淀 45濃縮血小板成分輸血的概念成分輸血的概念 成分輸血就是將全血中各種有效成分分離出來，分別制成高濃度的制品，然后根據不同患者的需要，輸給相應的制品成分輸血的優點成分輸血的優點v制劑溶量小、濃度高和純度高v使用安全，不良反應小

7、v減少輸血傳播疾病的發生v便于保存，使用方便v綜合利用，節約血液資源紅細胞懸液紅細胞懸液v每單位200ml全血盡量移去血漿v加入50ml的添加劑v所含白細胞和血小板碎片比全血少，故不良反應發生率也大為減少適應癥適應癥急性失血、產后出血各類貧血體外循環圍手術期Hct低下者紅細胞懸液使用注意事項紅細胞懸液使用注意事項v輸注前需將血袋反復顛倒數次，使紅細胞與添加劑充分混勻v必要時加生理鹽水移入血袋加以稀釋 v不應與其他藥物混合輸用v腎功能不全者慎用新鮮冰凍血漿新鮮冰凍血漿 v單采獲得的血漿或全血采集后68小時內在4離心制備的血漿迅速在-30以下冰凍成塊即制成v冰凍狀態一直持續到應用之前v使用時融化，

8、融化后等于新鮮液體血漿v含有全部的凝血因子及血漿蛋白，其濃度與68小時內采集的全血相似v200mL的本制品含血漿蛋白6080g/L，纖維蛋白原24g/L，其他凝血因子0.71.0IU/mL新鮮冰凍血漿新鮮冰凍血漿 適應癥適應癥 v多種獲得性凝血因子缺乏 肝病稀釋性凝血異常DIC快速逆轉華法令作用v血栓性血小板減少性紫癜v溶血性尿毒癥綜合征v先天性單個凝血因子缺乏性疾病 Tips普通冰凍血漿 與新鮮冰凍血漿的主要區別是缺少不穩定的凝血因子和適應癥：用于因子和以外的凝血因子缺乏者的替代治療-200C 以下可保存5年新鮮冰凍血漿適用注意事項新鮮冰凍血漿適用注意事項不能在室溫下自然融化,以免有大量纖維

9、蛋白析出融化后應盡快輸用,以免血漿蛋白變性和不穩定的凝血因子喪失活性輸注前不必做ABO血型交叉配合試驗,也不要求ABO同型輸注,但最好與受血者ABO血型相容輸注前肉眼檢查為淡黃色的半透明液體,如發現顏色異常或有凝塊不能輸注一經融化不可再冰凍保存，4 24h目前國內外均有濫用趨勢，用量過多的原因主要是用于補充血容量和營養冷沉淀冷沉淀 v以400ml全血分離出來的血漿制備的冷沉容量為20-30MLv含有因子80IUv含纖維蛋白200-300mg豐富的凝血因子血管性血友病因子纖維蛋白原纖維結合蛋白因子適應癥v兒童血友病甲、血管性血友病v先天性或獲得性纖維蛋白原缺乏癥v手術后出血、嚴重外傷vDIC冷沉

10、淀使用注意事項冷沉淀使用注意事項冷沉淀在袋子上標明了獻血者的ABO血型，臨床上應同型輸注冷沉淀融化時的溫度不宜超過370C，以免引起因子活性喪失，如在370C加溫仍不能融化，提示纖維蛋白原已轉變為纖維蛋白，則不能使用冷沉淀融化后必須盡快輸用融化后因故不能及時輸用，不應再凍存冷沉淀粘度較大，如經靜脈推注，最好在注射器內加入少量枸櫞酸鈉溶液，以免注射時發生凝集而堵塞針頭。濃縮血小板濃縮血小板-每M2體表面積輸入血小板數1.01011個-兒童為2U/10kg，1個治療量分工2-4袋-PLT20109伴出血-PLT計數正常，但功能異常會導致出血-大量輸血所致的血小板稀釋性減少每1U由400ml全血制成

11、,于3-6冰箱內保存有效期為72小時規格適應癥用法濃縮血小板注意事項濃縮血小板注意事項v輸注前要輕搖血袋，混勻v因故未及時輸用要在室溫下放置，不能放冰箱v以患者可以耐受的最快速度輸入，以便迅速達到1個止血水平v要求ABO同型輸注vRh陰性患者需要輸注Rh陰性血小板v如患者有脾腫大、感染、DIC等非免疫性因素存在，輸入劑量要加大病程病程v患兒口鼻腔出血緩解v生命體征平穩v2009-8-26 8am 轉入心外科進一步治療v予I級護理、心電監護、吸O2、心包引流、床旁隔離患兒目前治療患兒目前治療v二級護理v飲食：普食v藥物治療 -速尿 10mg q12h po -安體舒通10mg q12h po -

12、氯唑西林 1g q6h ivgtt -慶大霉素5萬u q12h ivgttQ:氯唑西林、慶大霉素屬于哪類抗生素？氯唑西林氯唑西林v半合成青霉素v具有耐酸、耐青霉素酶的特點v對革蘭陽性球菌和奈瑟菌有抗菌活性v對葡萄球菌屬（包括金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌）產酶株的抗菌活性較強 不良反應不良反應v氯唑西林可出現過敏反應：以蕁麻疹等各類皮疹為多見白細胞減少間質性腎炎、哮喘發作過敏性休克偶就地搶救保持氣道暢通吸氧應用腎上腺素、糖皮質激素Q:過敏性休克搶救措施有哪些？慶大霉素慶大霉素v氨基糖苷類抗生素v對各種G- -及G+ +都有良好抗菌作用v對各種腸桿菌科細菌如大腸埃希菌、克雷伯菌屬、變形桿菌、

13、銅綠假單胞菌等有良好抗菌作用v奈瑟菌屆和流感嗜血桿菌對本品中度敏感v對布魯菌屬、鼠疫桿菌、不動桿菌屬、胎兒彎曲菌也有一定作用v對葡萄球菌屬(包括金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌)中甲氧西林敏感菌株的約80有良好抗菌作用 不良反應不良反應v惡心、嘔吐v血清氨基轉移酶升高v腎毒性，可出現血尿、蛋白尿和尿毒癥，腎衰v耳毒性，可出現耳鳴、耳聾及頭痛、眩暈v禁與第一代頭孢菌素和強效利尿劑合用如何合理保護靜脈？ 患兒需早期、足量、長程靜脈給藥，療程46周以上避免選用靠近關節、硬化、受傷、感染的靜脈 ,定時觀察，避免藥液外滲由遠端小靜脈開始（搶救情況可例外），選用彈性好、回流通暢、外橫徑較粗、便于穿刺和觀

14、察的部位忌用末梢循環差的靜脈，并采用交替注射法觀察要點觀察要點v繼續觀察體溫情況v予高熱量、高蛋白、易消化飲食v臥床休息，避免贅生物脫落，形成栓塞v觀察患兒有無心衰表現患兒目前情況患兒目前情況拔除心包引流管血培養（-）繼續抗生素治療擇期進行換瓣手術健康宣教健康宣教 （）v家庭教育 通過健康教育降低患IE的風險v 抗生素預防治療 用于高危人群v 重視口腔衛生，定期看牙醫 健康宣教健康宣教 （）v家庭教育的內容 告知家屬IE的早期癥狀 類似感冒癥狀 體溫大于38，關節疼痛，頭痛 近期有過高風險治療(如：拔牙、內窺鏡） 定期看牙醫 良好的生活習慣健康宣教健康宣教 （）vIE的高危人群 使用人工瓣膜 IE 病史 CHD姑息手術 CHD 行導管術 術后殘余分流 心臟移植術健康宣教健康宣教 （）v 細菌與口腔衛生 鏈球菌是口腔中常見的致病菌 頻繁的牙科手術將大大增加細菌感染的幾率 抗