1、.中美合作項目2011年四川省醫院感染現患率調查表醫院名稱 編號 一、一般情況科室 床號 病歷號 入院時間 姓名 性別 男 女 年 齡 （歲 月 天） 診 斷 、 、 基礎疾病 、 、 免疫抑制劑（使用中） 是（ ） 否（ ） 免疫抑制劑名稱 、 手術 是（ ） 否（ ） 切口類型 I類（ ） II類（ ）III類（ ）IV類 ( )調查前2天調查日是否存在： 血管通路（CVCPICC血透）（插管日期 月 日） 呼吸機（氣管切開/插管）（插管日期 月 日） 留置導尿管（插管日期 月 日） 其他危險因素：二、感染情況醫院感染 存 在（ ） 不 存 在（ ） 感染部位感染日期病原體1病原體2病原體

2、3三、多重耐藥菌感染 1、金黃色葡萄球菌（苯唑西林耐藥）部位 感染性質（醫院，社區）2、鮑曼不動桿菌 （亞胺培南耐藥）部位 感染性質（醫院，社區）3、銅綠假單胞菌 （亞胺培南耐藥）部位 感染性質（醫院，社區）4、糞/屎腸球菌 （萬古霉素耐藥）部位 感染性質（醫院，社區）5、大腸埃希菌 （ ESBLs + ) 部位 感染性質（醫院，社區）6、肺炎克雷伯菌 （ ESBLs + ) 部位 感染性質（醫院，社區）四、抗菌藥物使用情況（僅指調查日抗菌藥物的使用情況）抗菌藥物使用 是（ ） 否（ ）抗菌藥物名稱（化學名） 1、 2、 3、目的 治療用藥（ ） 預防用藥（ ） 治療+預防（ ）無指征（ ）治

3、療用藥（包括治療+預防）已送細菌培養 是（ ） 否（ ） 調查者簽名 調查日期 年 月 日填表說明一、 填表要求：1、 每個調查對象均應填寫本調查表，并簽名。2、 字跡清晰，項目齊全，信息準確。3、 一經簽名的調查表由調查者負責其資料的真實性。二、 填表說明（除以下項目按說明填寫以外，其他未涉及項目照實填寫）1、 編號：調查者不填，由醫院感染管理科人員錄入資料時統一編號（或自動生成）。2、 診斷：填當前前三項診斷。3、 基礎疾病：病人如患有以下疾病則填寫相應病名：糖尿病、慢性阻塞性氣道病、哮喘、甲狀腺功能亢進、心臟病、肺血管疾病 、痛風、類風濕性關節炎、慢性腎功能衰竭、早產兒、心臟瓣膜病置換術

4、后、應用皮質激素治療、心肌梗塞、充血性心力衰竭、轉移性腫瘤、原發性腫瘤、血液病、結核、腎功能不全、心血管意外、高血壓、癡呆 、其他 4、 免疫抑制劑：病人如正在使用以下藥物則填寫相應藥名：各種糖皮質激素、化療藥 物、環磷酰胺、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤等。5、 手術：凡是住院期間進行了手術的病人都填寫為“是”。手術是指病人在手術室接受外科醫師至少在其皮膚或黏膜上做一個切口，包括腹腔鏡，并在病人離開手術室前縫合切口6、 其他危險因素：如病人進行了器官移植、放療等，則填寫相應名稱。7、 醫院感染：存 在：1）調查日新發生的感染；2）過去發生的感染，在調查日該感染仍未痊愈的病人或部位。不 存 在：1）過去發

5、生的感染，在調查日已經痊愈的病人或部位；2）沒有感染的病人。感染部位：按照衛生部醫院感染診斷標準規范填寫。病 原 體：指感染部位的病原體。一個感染部位若為混合感染則有多個病原體。在感染部位的病原體中特別注意金黃色葡萄球菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、糞/屎腸球菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌。8、 多重耐藥菌株：病人存在表格列項中多重耐藥菌株感染的在所在細菌番號前打鉤。9、 抗菌藥物使用：是指調查日當天正在使用的抗菌藥物。不包括以下藥物：抗結核藥物、霧化吸入、抗病毒藥物（如無環鳥苷、病毒唑等）、抗菌藥物滴眼、耳鼻喉科滴藥、燒傷部位抗菌藥物覆蓋、抗真菌藥物。目 的：單純用于治療者歸為治療用藥，單純用于預防者歸為預防用藥，若兩者兼有則歸入預防+治療。無指征是指無任何感染征象和預防用藥理由使用抗菌藥物的。名