1、查對及身份識別PDCA查對制度及身份識別持續改進分析（PDC粉析）一、計劃階段（一）現狀分析由于 2014年上半年對查對制度和身份識別督查力度不足，對全院查對、身份識別制度落實未系統性的調研，2014年 7月，為檢查全院護士對核心制度的準確掌握落實情況，在護理部xx 主任的指導下，4名護士長下科室對全院護士進行了核心制度的檢查，并針對輸血查對、醫囑查對、給藥查對方面，每個病區提問1-2 名護士，經統計，查對制度執行準確率為77.54%。存在的問題例：醫囑查對簽名不及時；提問醫囑查對制度回答不全；給藥查對簽名潦草、血液制品查對回答不全。（二）存在問題查對制度和身份確認執行準確率過低。（三）目標設

2、定11月份查對制度和身份確認執行準確率 92%（四）尋找問題的原因及分析1. 信息數據搜集查對及身份識別PDCA 7 月份查對制度及身份識別數據見查對制度專項分析利用頭腦風暴方法，收集查對制度和身份識別未深入準確執行的原因，問題解決的瓶頸和應該采取的整改措施魚骨圖原因分析責任護士" c _ T沖部司室樣育不中療查豺力面培訓x足直對流程認識不足材履因素工作環境護下H吊時妗 二二”：直對制度 身份輔認 落實欠塊東無，拈崖新電.殺毀歸士長臂導不足- 個力件區一護_L長產仔嘉市邙代埠幫，柒FPM也 對注意力片任心不.Wr查才不如致 -層善氏圖1（五）主要原因查對及身份識別PDCA通過以上分析

3、，發現導致查對制度、身份識別執行率準確不足的最主要的原因為護士查對不仔細，其根本原因為：職能科室監管不到位。（四）制定計劃圖2二、實施階段1. 2014年8月護理部xx主任對全體護理人員進行了修訂后的核心制度培訓，對查對制度新增加的兩項內容、xx患者的身份識別重點講解，并當場給予考試考核。2. 2014年8月在xx守仁院長的帶領下，xx主任組織，xx、xx、xx 華、xx、xx等護士長下科室實施了全院質量與安全的全面檢查；9查對及身份識別PDCA月份、10月份增加了督查力度，分別進行了 2次全院的全面檢查, 科室每月至少進行一次質量自查。3. 查對缺陷不良事件在8月份、9月份各發生3例，10月

4、份1例,11月份2例，各科室針對自身存在的問題組織全科討論，護理部派遣不良事件追蹤小組對相應的科室進行發生事件的還原，協助查找查對缺陷事件的原因及落實整改措施的實施。4. 護理部規范了腕帶的科學合理使用，在腕帶標識上增添過敏史和住院號， 保證護士對特殊患者的正確識別，督促查對制度的順利準確執行。5. xx 省立醫院xx 主任來我院督導檢查，在外四科內對查對制度和身份識別進行了提問，我院與青島大學醫療集團簽約時，護理部主任建議全部患者戴腕帶，提高全院患者身份識別的覆蓋率。6. 護理部統一要求各個科室不得使用手抄版醫囑核對，全部將電子醫囑打印，雙人核對后執行。7. 要求各個科室加強對患者的健康宣教

5、、疾病告知、心理護理、藥物作用告知、加強患者的病情變化觀察，建立良好的護患關系，營造良好護理人員查對的氛圍。8. 護理部于9 月對全院護士的層級進行了統計和分層考試，要求各個科室護士長分配護士任務時，做到能級對應，高年資護士帶教低年資護士，保證查對制度和身份識別的準確性。查對及身份識別PDCA9. 在急診科設立預檢分診站臺，對各種急危重癥患者的就診進行應急演練，保證對急診入院患者的準確身份識別。三、檢查效果1. 8 月份、 9 月份、 10 月份查對制度與身份確認執行準確率逐步增高；2. 8月份修訂后的核心制度考試平均分為89.34分；3. 10月底已落實全院各個科室腕帶使用覆蓋率100%查對

6、制度和身份識別準確執行率查對及身份識別PDCA備注. 1。月中旬要求住院患者生部同戴腕帶.一周后進行了全院大檢夸，個別護士長時全院患 者戴腕帶理解存在偏差，導致10月份思者身份識刖準確率布下降。n4 -91 皎 tII才月岳丹9月同月U月查對制度和身份識別回答正確率7月8月9月10月月查對及身份識別PDCA6圖 四、效果評價可按照此成效好，1.取得的成果說明此次整改措 施切實可行，整體管理模式持續改進。各個科室查對制度和身份識別的督查較少涉及門診范圍內2.1110月底的身份確認，也未將門診范圍的身份確認進行單獨檢查，執行準確率護理部對各個門診進行了身份識別的專項檢查，月初,79.33%為五、下一步計劃和目標 月底，將門診的查對制度與身份識別執行率 準122014目標：年。確達到100% 計劃:查對及身份識別PDCA1. 護理部和醫務科聯合對門診醫生護士進行查對和身份識別的專題培訓；2. 護理部每月都要對各個診室督導查對制度落實情況，發現問題及時告知整改；3. 召開關于全體醫務人員身份確認專題會議，保障門診患者的準確身份識別。1： 7月份查對制度和身份確認專項檢查分析2: 8 月 20-21