1、整理課件動脈血氣分析的臨床應用動脈血氣分析的臨床應用天津醫科大學總醫院天津醫科大學總醫院綜合綜合ICU ICU 科科王志強王志強整理課件整理課件動脈血氣采集要求：動脈血(橈動脈、肱動脈、股動脈)隔絕空氣海平面大氣壓(101.3kPa,760mmHg)安靜狀態下肝素抗凝整理課件一人體酸堿的來源：酸揮發性酸：碳酸。非揮發性酸：固定酸(硫酸、磷酸、乳酸、丙酮酸)，每日約50100mmol/L。堿有機酸鹽：蔬菜、水果(檸檬酸鹽、蘋果酸鹽)整理課件二人體的緩沖系統：人體的緩沖系統：H過剩過剩1. 細胞外液緩沖作用：細胞外液緩沖作用： 血漿：血漿：NaHCO3/H2CO3= HCO3NaHCO3/H2CO

2、3= HCO3/ PCO2/ PCO2、 紅細胞：紅細胞：KHb/HHbKHb/HHb、KHbO2/HhbO2KHbO2/HhbO2 細胞內緩沖作用：細胞內緩沖作用：3 H+ K+ 2Na+3 H+ K+ 2Na+交換交換 骨的礦物質、軟組織的組織蛋白、肝的緩沖骨的礦物質、軟組織的組織蛋白、肝的緩沖2.2.肺調節作用：調節肺調節作用：調節CO2CO2呼出量，維持血呼出量，維持血 H2CO3 PaCO2H2CO3 PaCO2 3. 3.腎調節作用：腎排腎調節作用：腎排H+H+，泌，泌NH3NH3， 重吸收重吸收HCO3HCO3， 維持細胞外液維持細胞外液HCO3HCO3 腎小球濾液中腎小球濾液中

3、HCO3HCO3重吸收重吸收腎小管酸化腎小管酸化腎小管內可滴定酸的形成、排出腎小管內可滴定酸的形成、排出( (結果仍是排出結果仍是排出H H) ) 整理課件整理課件動脈血氣分析三步法三步法包括：三步法包括：第一步，病人是否存在酸中毒或堿中毒？ 第二步，酸/堿中毒是呼吸性還是代謝性？ 第三步，如果是呼吸性酸/堿中毒，是單純呼吸因素，還是存在代謝成分？整理課件具體方法如下：第一步，看PH值，正常值為7.40.05。PH7.35為酸中毒，PH7.45為堿中毒。第二步，看PH值和PCO2改變的方向。同向改變（PCO2增加，PH值也升高，反之亦然)為代謝性，異向改變為呼吸性。第三步，如果是呼吸性的，再看

4、PH值和PCO2改變的比例。正常PCO2為405mmHg，單純呼吸性酸/堿中毒，PCO2每改變10mmHg，則PH值反方向改變0.080.02。例如，如果PCO2是30mmHg（降低10mmHg)，那么PH值應該是7.48（增加0.08)；如果PCO2為60mmHg（增加20mmHg)，則PH值應為7.24（降低20.08)。整理課件n如果不符合這一比例，表明還存在第二種因素，即代謝因素。n第三步就應比較理論上的PH值與實際PH值，如果實際PH值低于理論PH值，說明同時存在有代謝性酸中毒，反之，如果實際PH值高于理論PH值，則說明同時有代謝性堿中毒。n需注意，根據公式推算出來的PH值，可以有0

5、.02的波動。整理課件氧合狀況的指標n1）PO2 PaO2、PO2（動脈血氧分壓） 是指動脈血液中物理溶解的氧分子所產生的張力。 正常值：波動范圍較大，與年齡有關，一般為80100mmHg。 n臨床意義：是判斷缺氧和低氧血癥的客觀指標。當在海平面呼吸空氣時，pO2低于正常值就已經提示缺氧，但一般只有當pO260mmHg時，才引起組織缺氧，臨床方可診斷為低氧血癥。整理課件氧合狀況的指標氧合狀況的指標n（2）O2 2Sat SaO2、SO2（動脈血氧飽和度） n是指動脈血液中Hb在一定氧分壓下和氧結合的百分比，即氧合Hb占Hb的百分比。 正常值：90-100%。 n臨床意義：O2Sat僅僅表示血液

6、中氧與Hb結合的比例，雖然多數情況下也作為缺氧和低氧血癥的客觀指標，但與pO2不同的是它在某些情況下并不能完全反映機體缺氧的情況，尤其當合并貧血或Hb減低時，此時雖然O2Sat正常，但卻可能存在著一定程度的缺氧。整理課件氧合狀況的指標n（3）O2CT CaO2（動脈血氧含量） 是指每100ml血液中實際帶氧量的毫升數，包括物理溶解在血液中的氧和以化學結合形式存在的氧。 正常值：1821ml/dl，平均19ml/dl。 n臨床意義：O2CT能真實地反映動脈血液中氧的含量，是較可靠的診斷缺氧和低氧血癥的客觀指標。整理課件酸堿平衡指標n1）pH（動脈血酸堿度） 是未分離血細胞的血漿中氫離子濃度的負對

7、數。 正常值：7.35-7.45，平均7.40。 n臨床意義：pH基本代表細胞外液的情況，是主要的酸堿失衡的診斷指標，對機體的生命活動具有重要意義，尤其是內環境的穩定性。pH直接反映機體的酸堿狀況，7.45為堿血癥，7.35為酸血癥。但pH正常也不能表明機體沒有酸堿平衡失調，還需要結合其他指標進行綜合分析。整理課件酸堿平衡指標n（2）pCO2PaCO2（動脈血二氧化碳分壓） 是指以物理狀態溶解在血漿中的二氧化碳分子所產生的張力。 正常值：3545mmHg，平均40mmHg。 n 臨床意義；pCO2是主要的呼吸性酸堿平衡失調的指標，常可反映肺泡通氣情況。一般情況下，45mmHg是呼吸性酸中毒，而

8、35mmHg是呼吸性堿中毒。整理課件酸堿平衡指標n（3）HCO3std和HCO3actSB和AB（動脈血標準碳酸氫鹽和實際碳酸氫鹽） HCO3std是指隔絕空氣的全血標本在37OC、pCO2為40mmHg、Hb完全氧合的標準條件下所測得的血漿HCO3含量；而HCO3act是指隔絕空氣的全血標本在實際條件下所測得的人體血漿HCO3含量。正常情況下兩者是相等的。standard：標準；actual：實際的） 正常值：22-27mmol/L，平均24mmol/L。 n臨床意義：HCO3std和HCO3act均代表體內HCO3含量，是主要的堿性指標，酸中毒時減少，堿中毒時增加。兩者的區別在于HCO3s

9、td不受呼吸因素影響，僅僅反映代謝因素HCO3的儲備量，不能反映體內HCO3的真實含量。而HCO3act受呼吸因素影響，反映體內HCO3的真實含量。整理課件酸堿平衡指標n4）ctCO2T-CO2（動脈血二氧化碳總量） 是指血漿中以化合及游離狀態下存在的二氧化碳的總量，其中以結合形式存在的二氧化碳占絕大部分。 正常值：2432mmol/L ,平均28mmol/L。 n 臨床意義：ctCO2也是重要的堿性指標，主要代表HCO3的含量，24mmol/L時提示酸中毒，而32mmol/L時提示堿中毒。整理課件酸堿平衡指標n5）BE(B)和BE(ecf)ABE和BE（動脈血標準堿儲備或堿剩余和實際堿儲備或

10、堿剩余） BE(B)是指在37OC、pCO2為40mmHg、Hb完全氧合的標準條件下，將1L全血或血漿滴定pH至7.40時所需的酸或堿的量；而BE(ecf)是指在實際條件下測定全血或血漿標本時所需的酸或堿的量。 正常值：3-3mmol/L。 n臨床意義：BE(B)和BE(ecf)代表體內堿儲備的增加或減少，是判斷代謝性酸堿失衡的重要指標。如需用堿滴定，說明血液中堿缺失（相當于酸過剩），用負值表示，3mmol/L提示代謝性酸中毒；如需用酸滴定，說明血液中堿過剩，用正值表示，+3mmol/L提示代謝性堿中毒。整理課件其他指標（1）Hct（紅細胞壓積）：男4249%，女3743%。（2）ctHb(e

11、st)（血紅蛋白總量）：男1216g/dl，女1115g/dl。（3）Na+（鈉離子）、K+（鉀離子）、Cl（氯離子）：Na+（135150mmol/L，平均142mmol/L）；K+（3.55.5mmol/L，平均4.04.5mmol/L）；Cl（98108mmol/L，平均103mmol/L）。整理課件 / /整理課件整理課件三重酸堿失調三重酸堿失調分型：分型：n呼酸呼酸+高高AG性代酸性代酸+代堿代堿n呼堿呼堿+高高AG性代酸性代酸+代堿代堿n關鍵點：同一病人不可能既存在呼酸又存在呼關鍵點：同一病人不可能既存在呼酸又存在呼堿堿整理課件判斷步驟小結判斷步驟小結n第一步：第一步： 注意動脈血

12、三個參數，結合臨床確定原發注意動脈血三個參數，結合臨床確定原發失衡失衡n n第二步：根據原發失衡選用合適公式第二步：根據原發失衡選用合適公式n n第三步：將實測值與預計值比較，確定是否存在混合第三步：將實測值與預計值比較，確定是否存在混合型酸堿失衡型酸堿失衡n第四步：判斷是否存在高第四步：判斷是否存在高AG性代酸，并將潛在性代酸，并將潛在HCO3 代替實測值與預計值比較，揭示代堿并高代替實測值與預計值比較，揭示代堿并高AG代酸和代酸和TADB中代堿的存在。中代堿的存在。整理課件例例1.n敗血癥并發感染中毒性休克患者的血氣敗血癥并發感染中毒性休克患者的血氣指標為：指標為：pH 7.32, PaO

13、2 80mmHg，PaCO2 20mmHg, HCO310mmol/L。n預計預計PaCO2= HCO3*1.5+82=232n實測實測PaCO2 預計預計PaCO2 n診斷：代酸合并呼堿診斷：代酸合并呼堿整理課件例例2. 肺心病合并心衰者，其血氣為：肺心病合并心衰者，其血氣為：pH7.52, PaCO2 58.3mmHg , HCO346mmol/L。 慢性慢性HCO3=PaCO2*0.43=(58.3-40)*0.43=7.33預計預計HCO3 =24+HCO3=24+7.33 =31.3 3 預計預計HCO3 45mmol/L極限極限整理課件例例3.n過度換氣過度換氣8天者，不能進食，每

14、日輸葡萄天者，不能進食，每日輸葡萄糖和鹽水，血氣為：糖和鹽水，血氣為：pH 7.59, PaCO2 20mmHg , HCO323mmol/L。n 按慢性按慢性HCO3=PaCO2*0.52.5計算計算,預計預計HCO314mmol/L n 預計預計HCO316可能有代酸，可能有代酸，AG30 mmol/L肯定有代酸。肯定有代酸。n根據根據AG將代謝性酸中毒分為將代謝性酸中毒分為2類：類：高高AG,正常血氯正常血氯性代謝性酸中毒。性代謝性酸中毒。高血氯高血氯,正常正常AG性代謝性酸中毒性代謝性酸中毒。整理課件例例4n一名病人血氣分析和電解質測定結果為：一名病人血氣分析和電解質測定結果為：pH值

15、值7.40，PCO240mmHg，HCO324mmol/L，K+3.8mmol/L，nNa+140mmol/L，CL90mmol/L。n分析：分析：AG=140-(90+24)=2616mmol/L,n 提示高提示高AG代酸代酸n AG=26-16=10mmol/L，n 潛在潛在HCO3 =AG+實測實測HCO3n10+24=3427mmol/L,n 提示代堿。提示代堿。n結論：代堿并高結論：代堿并高AG代酸代酸n 如不計算潛在如不計算潛在HCO3和和AG值，必誤認為無酸堿失衡。值，必誤認為無酸堿失衡。整理課件例例5n某女，某女，49歲，肝昏迷，右側胸腔中等量積液，歲，肝昏迷，右側胸腔中等量積

16、液，上消化道出血，肝腎綜合癥患者。上消化道出血，肝腎綜合癥患者。nPH：7.463, PaCO2：30 ，HCO3-：20.4， PaO2：48，Na+：136，Cl-：94。n分析：肝昏迷及中等量胸腔積液，可使患者過分析：肝昏迷及中等量胸腔積液，可使患者過度呼吸，度呼吸，CO2排出過多，排出過多，PaCO2降低，提示降低，提示呼喊。依慢性呼堿預計代償公式：呼喊。依慢性呼堿預計代償公式：整理課件n依慢性呼堿預計代償公式：依慢性呼堿預計代償公式： HCO3-=0.49PaCO21.72 =0.49(-10)1.72 =-4.91.72 =-6.62-3.18 n預計預計HCO3-=24HCO3-

17、 =24 (-6.62-3.18) =17.3820.82 nAG=Na+(HCO3-Cl-) =136(20.4+94) =21.6整理課件nAG=實測實測AG16 =21.616 =5.6n“潛在潛在”HCO3-=實測實測HCO3- AG =20.45.6 =2620.82n 說明有呼堿型三重酸堿失衡。說明有呼堿型三重酸堿失衡。整理課件注意事項注意事項1 1送血氣分析之前，先電話通知檢驗科作好準備。送血氣分析之前，先電話通知檢驗科作好準備。 2 2采血量不宜過多，單查血氣分析約需采血量不宜過多，單查血氣分析約需1ml1ml，如血氣分析加電，如血氣分析加電解質、腎功、血糖等項目約需解質、腎功、血糖等項目約需2ml2ml。若血量過多則抗凝不足，將。若血量過多則抗凝不足，將影響檢驗的準確性