病原微生物實驗室備案表_第1頁
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文檔簡介

1、附件1:安徽省病原微生物實驗室備案登記表實驗室名稱生物安全防護等級名設立單位：聯系電話：報送備案日期：安徽省衛生廳制填表須知1使用黑色墨水筆填寫或計算機打印，字跡清楚，不得涂改2本表格填寫一式三份，同時附電子版3無實驗室設立單位蓋章和法人簽名無效4、有關欄目空格紙面不敷，可另附頁一、實驗室概況實驗室名稱設立單位名稱單位地址郵政編碼單位電話傳真實驗室負責人性別出生年月職稱學歷專 業畢業院校聯系電話E-mail工作部門實驗室工作經歷培訓 經 歷二、實驗室基本情況防護級別面積（M）工作人員數量聯系人聯系電話三、實驗室管理情況1.生物安全管理委員會有無負責人姓名年齡學歷專業職務成員姓名年齡學歷專業職務

2、2.管理體系文件有無3.上崗證制度有無4.擬開展的第一類、第二類病原微生物 實驗活動的危害風險評估：有無5.實驗室突發事件應急預案：有無注：1.如成立有生物安全管理委員會（或領導小組），請附成立文件;2如有管理體系文件，在填寫本表的同時，附上相關文件；3.如實行上崗證制度，請附上崗證式樣；4 如已進行了相關活動的危害風險評估，請附評估報告；5.實驗室突發事件應急預案如未包含在管理手冊中，則需附預案。四、實驗室主要生物安全防護設備（生物安全柜、咼壓火菌器等）序號名稱規格型號生產廠家購置日期唯一性編號五、實驗室主要檢測設備序號名稱規格型號生產廠家購置日期唯一性編號六、實驗室主要實驗活動實驗活動名稱

3、涉及的病原微生物危害程度分類活動類別工作性質注：1 危害程度分類按所涉及病原微生物在“人間傳染的病原微生物名錄”中的分類填寫2活動類別按“人間傳染的病原微生物名錄”中病毒 5類、細菌等4類進行分類填寫,如艾滋病毒抗原檢測的活動類別則為未經培養的感染性材料的操作。3工作性質按檢測、科研、教學、生產（包括制備）等分類填寫七、實驗室生物安全管理體系文件1、生物安全管理手冊有無文件總數：序號文件名2、生物安全手冊有無文件總數：序號文件名3、標準操作程序有無文件總數：序號文件名真實性聲明本單位已對實驗室填寫的備案登記表內容的真實性進行了認真審核，并對實驗室負責人進行了相關授權，保證本表以及附件中所提供的信息真實、完整、準確，保證實驗室負責人有有效的實驗室生物安全管理權限，如有失實或隱瞞，本單位將承擔相應的法律責任。實驗室設立單位（蓋章）法定代表人（負責人）簽字：年月日

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