1、危重病人管理制度與措施一、管理制度為了提高廣大醫務人員的醫療安全意識，強化危急重癥病人的管理，提高對危急重癥病人搶救成功率，降低病死率， 提高醫療質量，保障醫療安全，特制訂本制度，具體如下：1、各臨床科室要強化對危急重癥病人管理的責任意識，提 高積極主動為危急重癥病人服務的緊迫性和自覺性，對需急 診搶救的患者，堅持先搶救、后繳費的原則。2、醫院各科室要認真執行落實首診負責制度、三級醫師查 房制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、危重患者 搶救制度、會診制度等核心制度，完善危急重癥的救治預案， 規范收治管理，及時、規范轉診急危重癥病人，提高救治能 力。3、醫院對危重患者進行全程管理。報告科室

2、病危患者（必要時需說明患者去向，女口：收住、轉院、放棄治療、死亡等） 填寫危重病人登記本。4、醫院醫療質量管理委員會將定期和不定期深入病房檢查。巡視全院高危病人，指導臨床各科的高危病人管理，發現安全隱患將及時整改，確保管理制度全面貫徹落實。二、實施措施1、制定醫院突發公共衛生事件應急預案和各專業常見危重 患者搶救技術規范，并建立定期培訓考核制度。2、對危重患者應積極進行救治，正常上班時間由主管患者的三級醫師醫療組負責，非正常上班時間或特殊情況（如主管 醫師手術、門診值班或請假等）由值班醫師負責，重大搶救事 件應由科主任、醫務科或院領導參加組織。3、 主管醫師應根據患者病情適時與患者家屬（或隨從

3、人員） 進行溝通，口頭（搶救時）或書面告知病危并簽字。4、在搶救危重癥時，必須嚴格執行搶救規程和預案，確保 搶救工作及時、快速、準確、無誤。醫護人員要密切配合， 口頭醫囑要求準確、清楚，護士在執行口頭醫囑時必須復述 一遍。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時間應具體到分鐘。未能及時記錄的，有關醫務人員應當在搶救結束后 6小時內據實補記，并加以說 明。5、搶救室應制度完善，設備齊全，性能良好。急救用品必 須實行“五定”，即定數量、定地點、定人員管理、定期消 毒滅菌、定期檢查維修。手術準入及有創操作管理標準與措施第一條 成立手術準入管理小組，由院長、業務副院長及有關職能科室，臨床科主任組成，其職

4、責如下：1、負責審查、界定手術類別與學科歸屬2、制定、修訂相應手術準入制度及手術評價標準3、按準入制度及評價標準監督檢查第二條 醫院成立手術準入專家組，由各科主任組成。其職 責如下：1、負責外科手術、麻醉人員的技術考核2、負責外科手術、麻醉人員的手術準入升降級審定3、負責手術、麻醉人員準入申請范圍界定4、負責外科手術評價5、 負責介入手術的審定 手術等級及對應術者級別 第三條各學科手術分四級，手術等級及對應術者級別如 下：手術分級術者：一級手術 住院醫師（高年資住院醫師可申報二級 ）二級手術主治醫師（高年資主治醫師可申報三級 ） 三級手術副主任醫師四級手術 主任醫師或醫院認可的副主任醫師能擔當

5、該級別手術者，可以擔當其該級別手術以下等級的手 術。但不能擔當高于該級別的手術。手術申請對象 第四條已取得執業醫師資格證后的中級以上醫師的手術準 入由各科（臨床科主任）主持，根據每位醫師外科實際工齡、 職稱、工作能力（包括技術水平、服務態度等 ），本學科在編 醫師結構，進行認真評定，并提出具體的擔任手術及麻醉病 種、手術類型，交“手術準入專家組”認定后，報醫務科備 案。第五條已取得執業醫師資格證的住院醫師的手術準入其程 序按第六條執行。需申報上一等級手術者，其準入程序仍按 第六條執行。手術準入程序。第六條 手術（包括介入手術）及麻醉人員每1年認定一次。操 作程序是：本人申請，帶教老師簽署意見，

6、交所在學科評審、 簽字，由“手術準入專家組”對手術或麻醉進行技術考核， 組長簽署同意與否的意見后， 交“手術準入管理小組” 核準， 醫務科備案后執行。手術范圍的監督管理第七條 手術準入范圍交麻醉科，由麻醉科負責監督執行。凡違反本規定者，麻醉科有權拒絕接受手術，產生后果由相 關科室及當事醫師負責（急診手術參照第八條）。三次違反本 規定的相關人員暫停 13月獲準入資格的同類手術；如發 生同類手術水平的技術事故，相應責任人除予相應缺陷處理 外，應進行手術資格降級處理。在執行中，若麻醉科監督不 力，導。致違反本規定的事件發生，麻醉科及相應責任人員 負主要責任，并納入每月醫療質量管理進行扣分。相應規定

7、第八條需急救手術但無相應手術資格醫師可尋時，可超越 被核準的手術范圍，但在準備手術的同時，必須繼續努力與 上級醫師取得聯系第九條變更執業注冊地點的期修醫師、本院住院醫師規范 化培訓間，不得以主刀身份從事任何類型手術及麻醉。第十條主刀醫師應承擔相應手術技術責任，應加強術后病 人管理，助手應積極主動關心術后病人，決不能因未承擔主 要責任而疏于術后管理。第條 新技術手術的準入（含介入手術），由開展科室提出 論證報告，報醫院手術準入管理小組審定，方可開展。第十二條 越級手術由科主任提出，專家組認可，管理小組 審定。第十三條該制度將隨新的醫療質量管理的要求不斷補充完 善。有創診療操作質量關鍵過程流程1、

8、新的有創診療操作需嚴格按有關程序進行報批后方 可進行。2、在行有創操作前，醫師應向患者或其委托人詳細交 代清楚此項有創操作對患者診斷治療的重要性和必要性，并 且強調其可能引起的并發癥和存在的其他問題，使患者和家 屬充分知情，尊重患者和委托人意見，并在“知情同意書” 上簽字后，方可實施。3、進行操作前，按要求做好各種藥物過敏試驗、備皮 及化驗檢查；準備好環境，備齊搶救物品、藥品。4、嚴格按有創操作常規進行操作，在操作過程中及操 作結束后注意密切觀察患者的病情變化，如有異常及時處 理，確保患者安全。5、操作完畢，向患者或家屬詳細交待注意事項，預防 各種并發癥的發生，認真詳細記錄操作過程及病情變化，并 做好交接班工作。臨床有創操作準入制度、臨床有創操作是指臨床、醫技科室在常規條件下開 展的有創檢查、治療項目，實行資格準入。二、有創操作適用于通過醫師執業資格考試、獲得中 華人民共和國醫師執業證書，執業地點在本院的各級醫師， 外籍醫師在本院開展有創操作需完備在揚行醫手續后方可 進行。三、申請獨立操作有創檢查和治療的醫師應由本專科主任同意，提前1個月提出書面申請， 報醫務處審批、備案。四、執業醫師單獨進行有創操作前，需在上級醫師或具有該項操作準入資格的醫師指導下成