1、一例急性左側基底節區腦梗塞病人溶栓后的護理神經內科： 許翠萍指導老師：吳玉娥一例急性左側基底節區腦梗塞病人溶栓后的護理目錄v 介紹P3 v 個案護理評估P45v 護理計劃P57v 專科康復計劃P7v 總結P78v 參考文獻P8v 附件ü 中風介紹 P8ü 肌力分階 P910ü 功能性健康型態（FHPs）P1011一、介紹：腦梗死（Cerbral infarction，CI）腦梗死主要是由于供應腦部血液的動脈出現粥樣硬化和血栓形成，使管腔狹窄甚至閉塞，導致局灶性急性腦供血不足而發病；也有因異常物體(固體、液體、氣體)沿血液循環進入腦動脈或供應腦血液循環的頸部動脈，造

2、成血流阻斷或血流量驟減而產生相應支配區域腦組織軟化壞死者。前者稱為動脈硬化性血栓形成性腦梗死(ABI)，占本病的4060，后者稱為腦栓塞(CE)占本病的1520。此外，尚有一種腔隙性腦梗死，系高血壓小動脈硬化引起的腦部動脈深穿支閉塞形成的微梗死，也有人認為少數病例可由動脈粥樣硬化斑塊脫落崩解導致的微栓塞引起，由于CT和MRI的普及應用，腦梗死好發者為5060歲以上的人群，常有動脈粥樣硬化高血壓風心病冠心病或糖尿病，以及吸煙飲酒等不良嗜好的患者約25%的患者病前有短暫性腦缺血發作病史。起病前多有前驅癥狀表現為頭痛頭暈、眩暈、短暫性肢體麻木、無力。起病一般較緩慢患者多在安靜和睡眠中起病多數患者癥狀

3、經幾小時甚至13 天病情達到高峰腦梗死發病后多數患者意識清醒，少數可有程度不同的意識障礙一般生命體征無明顯改變如果大腦半球較大面積梗死、缺血、水腫，可影響間腦和腦干的功能，起病后不久出現意識障礙甚至腦疝、死亡如果發病后即有意識不清，要考慮椎-基底動脈系統腦梗死。有人統計其發病率相當高，約占腦梗死的2030。腦梗死是腦血管病中最常見者，約占75，病死率平均1015 %，致殘率極高，且極易復發，復發性中風的死亡率大幅度增加。該病屬中醫學卒中、中風、類中風、偏枯、半身不遂等范疇。二、個案資料 患者林日昌，男，53歲，（既往健康狀況詳見入院評估表）2015-11-02 因“突發意識不清，右側肢體乏力，

4、言語不清3.5小時”入院，顱腦CT擬"1.左側基底節區腦梗塞，2.腦萎縮。"入院時T36.8 ，P76次/分，R20次/分，BP155/80mmHg。意識清楚，構音欠清，GCS評分15分（E4V5M6）。雙側瞳孔等大等圓，直徑約2.0mm，對光反射存在，右側中樞性面癱，頸無抵抗。胸骨左側第34肋間可聞及4/6級吹風樣SM右上肢肌力2+,級，右下肢肌力2+級，肌張力稍增高，左側肢體肌力正常。NIHSS評分11分。診斷：1.急性左側基底節區急性腦梗塞 2.高血壓病2級 極高危組3.腦梗塞后遺癥。患者通過溶栓、改善腦循環、營養腦細胞、抗血小板凝集、針灸理療等康復治療后神志轉清，右

5、上肢肌力5級，右下肢5級。三、 護理評估：一、健康觀念、健康管理型態自覺健康狀況：一般既往病史：高血壓病2級 極高危.腦梗塞家族史、過敏史：無。吸煙、飲酒：無藥物依賴、藥癮、吸毒：無環境中危險因素：無遵從醫護計劃、健康指導：遵從尋求促進健康的行為：無對疾病的認識：部分認識二、營養、代謝型態膳食種類：低鹽低脂半流質飲食飲食習慣：無偏食食欲、進食方式：協助飲食咀嚼、吞咽困難：無飲水：嗆咳三、排泄型態 大便：每日一次，無便秘、腹瀉及失禁，顏色、性狀正常，不需使用瀉劑小便：可自解小便，無排尿困難，使用尿壺四、活動、運動型態 生活自理能力：不能自理活動：溶栓前右側肢體肌力2+級；溶栓后右上肢體肌力5級，

6、右下肢體肌力5級，五、睡眠、休息型態 睡眠：無失眠輔助睡眠：無六、認知與感知型態 視力、聽力：正常語言能力：構音欠情皮膚：完整七、自我概念型態對自我看法：不滿意情緒：偶有低落、焦慮八、角色與關系就業情況：個體戶家庭結構：子女均體鍵，且居住在一起，家庭關系好。社會交往情況：一般角色適應：一般經濟狀況：好九、性、生殖型態性型態：衰退生殖型態：衰退十、壓力、應對型態對疾病和住院反應：害怕疾病預后差支持系統：子女非常支持，留家人陪護家庭應對：能接受和滿足十一、價值、信念型態宗教信仰：無四、護理計劃：本個案運用功能性健康型態（FHPs）評估方法，通過評估存在護理問題采取相應措施進行效果評價，護士依護理程

7、序逐項落實，減少漏項，根據患者個體差異和病程隨時調整復康護理計劃，讓病人得到更好的護理，促進健康，并增加護士的護理知識和操作能力。護理診斷護理措施評價02/11有出血的危險嚴密觀察患者全身皮膚黏膜有無出血點、有無牙齦出血、有無血尿、有無黑便03/11患者未出現全身皮膚黏膜出血點、有、無牙齦出血、無血尿、無黑便02/11有皮膚完整性受損的危險l 保持床單位干潔、平整，每天早晚擦身1次，汗濕衣服及時更換。l 每2小時翻身一次，每天交接班時檢查受壓皮膚情況l 4/11各受壓皮膚完整，無破損07/05自理缺陷與中風后右側肢體偏癱有關l 備呼叫器，常用物品置病人床旁,及時提供便器，協助做好便后清潔衛生，

8、保持床鋪干潔。l 每日行患側肢體功能鍛煉，按摩患肢。l 每天送康復科行針灸治療，協助病人肢體功能位，定時按摩肢體，防止關節僵硬10/06l 病人住院期間生活需要得到滿足l 能用自行進食l 病人在輕微協助下能翻身05/11焦慮:與擔心疾病預后差有關l 耐心觀察患者情緒，與病人一起分析焦慮的原因及不適，盡可能消除引起焦慮的因素l 每天堅持與病人進行健康知識宣教，耐心給予安慰、勸說、誘導和支持，用各種方式矯治病人的心理障礙，同時調整環境，培養病人的興趣，建立良好的護患關系，促使肢體功能的康復（3）l 與家屬溝通，希望家屬每天探望病人，減輕病人孤獨感。l 10/11 患者情緒平穩，能正視疾病并能積極進

9、行康復治療五、康復計劃：1、心理護理：為患者提供舒緩情緒機會與空間，向患者解釋病情、肢體功能復康進展程度，增強其信心； 2、康復指導：配合治療師及康復期運動計劃，日常生活能力訓練床上良肢位擺放、患者復康期自床上運動至站立、行走、爬樓梯等運動循環漸進的訓練，而達到基本生活自理的目標。飲食指導：飲食要均衡，多食高纖維食物；3、病房環境要求：病房安全設施和配套輔助設施方面的指導和改善，室內光線要充足，地面不可凹凸不平及濕滑，浴室應放置防滑墊，安裝牢固的扶手于墻上，利用沖涼椅洗澡；床旁安裝床頭燈，便椅或便壺放在床邊，睡床的高度和硬度要適中。4、藥物指導：遵醫囑正確服用藥物，指導家屬予患者監測血壓并維持

10、其血壓穩定，堅持定時、定量服藥，減少血壓波動對血管的損害，并注意藥物作用及副作用。5、出院前：安排照顧者進行培訓，鞏固患者及照顧者適應技能及掌握知識與技能教育，對一些技能性操作如翻身、按摩、肢體功能訓練等采用先講解再演示，再由患者及家屬重復，對不足之處及時糾正，康復教育可以使患者及家屬認識到長期康復模式的重要性,并能增加患者出院后繼續康復的自覺性。經治療及復康，患者情緒穩定，生命體征平穩，右上肢肌力5-級，右下肢5級，左上下肢肌力5級，大小便正常，睡眠胃納好。六、結論：護理程序是護理專業化的標志，使用護理診斷是世界各國發展潮流（3）。在運用護理程序實施護理時，主動接觸患者，廣泛收集資料，在充分

11、分析患者整體情況的基礎上制定出適合患者的護理診斷和護理措施 ，同時認真實施，及時評價和修訂，為患者提供了理想的護理康復過程；且通過個案護理形式的學習，增進了對中風疾病的特殊護理的認識，了解中風復康護理的概念，明白專責護士在中風復康的角色，掌握中風復康護理的有關知識和技巧，并能對病者提供了全人和延續護理,提高患者的生活能力，有利于患者情緒的穩定、角色功能和生活質量的改善，促進患者康復。 參考文獻： 1董亞賢，梁風桃，黎振平等，急性腦梗死的基礎性治療J.實用神經疾病雜志，2005,8（6）：6-8.2Lennon S,A shbum A.The bobath concept in stroke r

12、ehabilitation:A focus group study of the experienced physiot herapist s,perspectiveJ.Disabil Rehabil,2000,22(15):665-674.3祝芄，曹智剛.護理程序在腦卒中康復護理領域中的應用.中國康復，19（5），2004:315-316中風的介紹1 中風的定義：是指腦血管破裂或閉塞，致使腦部血液循環不足，腦細胞不能正常活動，有害的新陣代謝廢物累積，腦細胞會迅速死亡，并引起相關的神經功能障礙。2 中風的分類： 肌力分級標準：（Muscle-Strength Scale(MRC)肌力分級標準0

13、級肌肉完全癱瘓，無收縮。1級可看到或觸及肌肉輕微收縮，但不能產生動作。2級肌肉在不受重力影響下，可進行運動，即肢體能在床面上移動，但不能抬高。3級在和地心引力相反的方向中尚能完成其動作，但不能對抗外加的阻力。4級能對抗一定的阻力，但較正常人為低。5級正常肌力。功能性健康型態（FHPs）1.健康感知與健康管理（health perception and health management） 對自身健康狀況的認識和感受及其維護健康的行為。2.營養與代謝（nutrition and metabolism） 包括營養、液體平衡、組織完整性和體溫調節等與新陳代謝和營養過程有關的問題。3.排泄（elimination） 主要指排便和排尿的功能和模式。4.活動與運動（activity and exercise） 日常生活活動、休閑娛樂活動以及鍛煉的方式及與之相關的活動能力、活動耐力和日常生活自理能力。5.睡眠與休息（sleep and rest） 睡眠、休息和放松的模式。6.認知與感知（cognition and perception） 神經系統的感知功能與腦的認知功能。7.自我概念（self-concept） 對個性特征、社會角色和身體