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文檔簡介

1、體檢中心體檢表編號：年 月 日姓名性別年齡民族婚否身份證號聯(lián)系電話請您詳細(xì)填寫下列內(nèi)容，以便于主檢醫(yī)師為您做健康評估與指導(dǎo)。一、既往病史惡性腫瘤：有無咼血壓:有無 腦中風(fēng)：有無 膽結(jié)石：有無慢性腎衰竭:有無口肺結(jié)核:有無口 頸椎病：有無口 膽囊炎：有無口病毒性乙型肝炎：有無口脂肪肝:有無口 糖尿病：有無口腎結(jié)石：有無口冠心病（心梗、心絞痛、心率失常）：有無其他重要既往病史（包括傳染病史）：有無口二、藥物過敏史：有無口三、手術(shù)史、外傷史：有無口四、個人史（吸煙及飲酒史）：有無五、傳染病接觸史： 有無六、家族遺傳病史及惡性腫瘤家族史：有無內(nèi)科身高體重血壓mmHg簽名：呼吸系統(tǒng)肝脾其他外科淺表淋巴結(jié)

2、脊柱簽名：四肢關(guān)節(jié)皮膚甲狀腺其他眼科裸眼視力左右簽名：矯正視力色覺結(jié)膜、角膜、晶體其他五官科聽力左右簽名：耳疾鼻及鼻竇嗅覺咽喉婦科夕卜陰簽名：內(nèi)陰宮頸口 腔 科粘膜簽名：牙及牙齦舌心電圖簽名：放射線胸腔透視口簽名：彩超肝膽脾胰雙腎口男前列腺口 膀胱口簽名：女子宮口 附件口甲狀腺彩超簽名：孚L透簽名：電子陰道鏡簽名：彩色經(jīng)顱多普勒簽名：骨密度檢測簽名：肺功能檢測簽名：心血管檢測簽名：生化檢查大生化口 血常規(guī)口 尿常規(guī)口 微量元素口 過敏原口 腫瘤標(biāo)志物口 甲胎蛋白口 癌胚抗原口 乙肝五項口簽名：其他核磁共振簽名：其他檢杳血栓定位檢測口幽門螺桿菌口簽名：體檢須知：一、體檢前三天禁酒，宜清淡飲食，避

3、免高脂肪高蛋白食物，避免使用對肝腎功能有影響的藥物。以免 影響體檢結(jié)果。二、檢查前一天晚上 8時后避免進(jìn)食和劇烈運動，保持充足睡眠，以免影響采血檢驗結(jié)果。三、體檢當(dāng)日早晨要空腹，以免影響驗血及肝膽超聲等檢查結(jié)果。四、一般先做需空腹進(jìn)行的項目 （如：抽血、肝膽 B超），然后進(jìn)食早餐，再完成其他項目的檢查。五、女性婦科B超及男性前列腺 B超檢查，請保持膀胱充盈。必要時候檢前要多喝水。六、女性請避開月經(jīng)期，檢查前三天請勿同房或陰道用藥。以免影響體檢結(jié)果，女性體檢當(dāng)日請勿化妝,勿穿連衣裙、連褲襪。婦科檢查前請排清小便，再到婦科檢查。七、 做X線檢查時，宜穿棉布內(nèi)衣，勿穿帶有金屬紐扣的衣服、文胸。避免胸部X光給閱片帶來誤診。 健康體檢時應(yīng)該如實陳述病史及最近身體不適情況。在這些方面醫(yī)生會著重注意。八、體檢完畢后請將體檢表交給體檢中心前臺，體檢結(jié)果將于一周內(nèi)通知您本人或您的單位。九、請您認(rèn)真聽取醫(yī)生建議，愛護(hù)您的身體。十、請您

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