1、2021-12-181喉罩在急診、復蘇的應用七臺河市120急救中心 于 強2021-12-182前 言 快速建立呼吸通道是搶救危重病人成功的關鍵之一。 氣管插管是建立人工氣道、保持氣道暢通、恢復通氣的必要措施。但存在著技術操作要求高，插管困難而延誤插管時間，導致缺氧加重的不利方面。 喉罩的誕生彌補了這項空白。隨著人們對喉罩的廣泛研究，己將其由單純麻醉領域拓展到急救搶救中。2021-12-183咽部解剖結構2021-12-184喉罩 喉罩(1aryngeal mask airway，LMA)是由英國麻醉醫師于1983年根據解剖人的咽喉結構所研制的一種人工呼吸道。通過喉罩患者既可自主呼吸，又能實施

2、正壓通氣，是一種介于面罩和氣管插管之間的一種新型維持呼吸道通氣的裝置。 2021-12-185背 景 1987年5月，喉罩首次應用于復蘇 1992年，日本健康與福利部批準喉罩應用于復蘇 1996年，歐洲復蘇委員會批準喉罩應用于復蘇 2000年，美國心臟協會批準喉罩應用于新生兒、兒童、成人的復蘇 在急診科、ICU和麻醉科中得到廣泛普及。美國麻醉醫師協會(ASA)已將其列為“無法通氣、無法插管”困難呼吸道的急救方法 2021-12-186LMA的分類的分類 根據喉罩使用功能的擴展分為： 普通喉罩 (LMA)(第一代) 插管喉罩（LMA-Fastrach；Intubating LMA，ILMA)(第

3、二代) 氣道食道雙管喉罩(ProSeal-LMA)(第三代)2021-12-187LMA的規格的規格喉罩型號病人體重(Kg)套囊容量(ml)可通過ET(mm)可通過FOB(mm)1543.52.7155-1074.03.0210-20104.53.52520-30145.04.0330-50206.0(帶套囊)5.0450-70306.0(帶套囊)5.0570407.0(帶套囊)7.3ET代表氣管插管；FOB代表纖維支氣管鏡表l 各型號喉罩的適用人群及特征2021-12-188LMA的規格的規格2021-12-189臨床應用的喉罩類型 2021-12-1810普通喉罩 (LMA)(第一代)Cl

4、assicTM 經典型喉罩 FlexibleTM可曲型喉罩2021-12-1811普通喉罩 (LMA)(第一代) 優點：保持氣道通暢、維持氣體交換防御異物侵入呼吸道及維持功能殘氣量 不足：位置不穩定，麻醉期或恢復期易出現移位；呼吸道密封不完全，通過增加通氣罩墊圈充氣量可導致罩內壓過高和淺表神經損傷，正壓通氣的應用受限消化道和呼吸道不能有效隔離，易發生誤吸或胃脹氣2021-12-1812插管喉罩（ILMA)(第二代)2021-12-1813插管喉罩（ILMA)(第二代)2021-12-1814雙管喉罩(PLMA)(第三代)2021-12-1815雙管喉罩(PLMA)(第三代) 雙管設計，固定性好

5、，可防止喉罩移位； 除可經通氣導管進行肺通氣，還可經引流管吸引胃液和注入營養液。 有報道可通過引流管將食管多普勒探頭、體溫計或聽診器置入食管內，以實行食管超聲心動圖檢查、體溫監測或心臟聽診。 2021-12-1816三代LMA優點除具有LMA的作用和特點外，PLMA還有： 可確切鑒別喉罩插入位置是否正確； 呼吸道密閉壓可比LMA者高811cmH2O，能更有效防止正壓通氣時的氣體逸漏； 預防誤吸作用更為完善；2021-12-1817LMA的臨床應用 適應證適應證 (1)氣管內插管困難的病例 (2)頭頸、背部等需特殊體位手術的病人 (3)不希望使用氣管內插管的病例(如職業演員、教師) (4)急診科

6、、ICU及各科室急救復蘇之用 (5)災難性事故的現場復蘇 (6)氣管內異物的清除和氣管、喉部的檢查2021-12-1818LMA的臨床應用無絕對禁忌證，但對以下病人慎用： (1)咽喉疾病癥 (2)妊娠 (3)肥胖 (4)短頸者 (5)對于腸梗阻、返流性胃炎、胃排空遲緩者或飽胃者需有胃腸減壓的防護措施(可用第三代喉罩)2021-12-1819LMA的臨床應用 LMA在急診、心肺復蘇在急診、心肺復蘇(cardiopulmonary resuscitation, CPR)中的應用中的應用 LMA在重癥監護室在重癥監護室(intensive care unit, ICU) 的應用的應用2021-12-

7、1820LMA在急診、心肺復蘇中的應用在急診、心肺復蘇中的應用 緊急人工氣道建立 的意義腦組織缺氧超過56min即可發生不可逆性腦損傷。故此，迅速順利的建立一個通暢的呼吸道是心肺復蘇成功的關鍵。 2021-12-1821LMA在急診、心肺復蘇中的應用在急診、心肺復蘇中的應用 下列情況下需要緊急建立人工氣道 (1)短時間內氣道完整性受到破壞或氣道受阻 (2)呼吸衰竭需要呼吸機輔助呼吸 (3)緊急保護氣道以防止可預見的影響氣道通暢性的因素 2021-12-1822LMA在急診、心肺復蘇中的應用在急診、心肺復蘇中的應用 臨床上需要建立緊急人工氣道的常見危重癥：深昏迷呼吸衰竭或呼吸停止心跳驟停嚴重氣道

8、痙攣氣道異物梗阻鎮靜劑或麻醉劑作用顱腦及頸部外傷誤吸或有誤吸危險意外拔管大量難以控制的上呼吸道出血急性上呼吸道梗阻等2021-12-1823LMA在急診、心肺復蘇中的應用在急診、心肺復蘇中的應用 緊急人工氣道技術大致可分為確定性和非確定性。 確定性：能保證可靠的有效的通氣并適宜長 時 間使用，如氣管插管術、環甲膜切開術 、環甲膜氣管穿刺擴張造口置管術 非確定性：技術操作簡便，易于被廣泛掌握，如口咽和鼻咽通氣管 、面罩加簡易呼吸器 、喉罩 2021-12-1824LMA在急診、心肺復蘇中的應用在急診、心肺復蘇中的應用 面罩加簡易呼吸器：優點：簡便，快捷，無創 缺點 ：(1)不易密封，使有效通氣量

9、減少 (2)昏迷病人使用正壓通氣，易使氣體進入胃腸道，導致返流和誤吸(3)操作者難以兼顧其他重要操作，如心臟按壓和給藥2021-12-1825LMA在急診、心肺復蘇中的應用在急診、心肺復蘇中的應用 環甲膜切開術 ：優點：比氣管切開造口術快對縱隔干擾小對體位要求相對低在急診及ICU經常使用 不足：需要經驗、技巧、及特殊器械 禁忌證：(1)小于10歲(2)喉擠壓傷(3)喉腫瘤(4)聲門下狹窄(5)進展性血腫（6）凝血機能障礙 2021-12-1826LMA在急診、心肺復蘇中的應用在急診、心肺復蘇中的應用 氣管插管：最經典最常用的插管方法，也是快速建立可靠人工氣道的方法 但順利的插入要借助喉鏡或纖支

10、鏡窺視以暴露聲門以及病人需符合以下條件： 張口不能小于23橫指(34cm)；頭后仰不小于80；適宜的麻醉深度或配合表面麻醉 2021-12-1827LMA在急診、心肺復蘇中的應用在急診、心肺復蘇中的應用 與氣管導管相比，LMA的優點：置入簡單、方便 插管反應輕微 對氣管及喉頭無機械性刺激 與面罩相比，LMA的優點： (1)無需在面部形成封閉 (2)不需要進行頭、頸、下頜的操作 (3)不會壓迫眼睛 (4) 解放復蘇者，可以進行別的操作，如心臟按壓或給藥 (5)血氧飽和度上升快于面罩2021-12-1828LMA在急診、心肺復蘇中的應用在急診、心肺復蘇中的應用 LMA應用于心肺復蘇通早期氣道的建立

11、，優點如下應用于心肺復蘇通早期氣道的建立，優點如下： (1)易于快速插入，多種體位下均可完成，為進一步搶救贏得時間，且不影響心臟按壓。 (2)刺激性小，不引起嗆咳，病人可耐受，對心血管反應小，并發癥少，尤其是對于高血壓腦出血的病人。 (3) 減少心肌耗氧，減少呼吸肌做功，并保證充分供氧，效果可靠。 (4) 操作簡便，易掌握。 (5)不造成聲帶和氣管的機械性損傷，不常造成喉痙攣，不宜發生誤插食管的結果。 (6) 在氣管插管困難時，例如：聲門高，小下頜，張口度受限等，不失為一種良好的替代方法。2021-12-1829LMA在急診、心肺復蘇中的應用在急診、心肺復蘇中的應用 建議下列四種情況可能適合使

12、用喉罩于復蘇： (1)無意識但呼吸存在，不太適合使用肌松劑插管的病人 (2)氣管插管失敗 (3)接近病人受限，或病人體位難以進行氣管內插管時 (4)面部損傷導致解剖結構改變，不能成功進行氣管插管2021-12-1830LMA在急診、心肺復蘇中的應用在急診、心肺復蘇中的應用 過去，面罩和氣管內插管通氣是急救期間標準的呼吸道控制方法，由于喉罩在快速建立通氣方面操作簡便、快捷、盲插成功率高等優越性。所以，近年來不斷得到專業人員的認可和推崇，更適宜在各種急救單位進行普及和推廣 在心肺復蘇中對難以行氣管插管通氣時應用喉罩是快速有效安全的 2021-12-1831喉罩的置入2021-12-1832LMA的

13、置入 2021-12-1833LMA 插管前準備插管前準備 步驟 1: 選擇喉罩的大小 步驟 2: 檢查LMA 步驟 3: 檢查氣囊 步驟 4: 潤滑 LMA 步驟 5: 擺好氣道的位置2021-12-1834Step 1: 選擇喉罩大小選擇喉罩大小 為病人選擇合適尺寸的喉罩 建議以下尺寸應用指南: Size 1: 5 kg Size 1.5: 5 10 kg Size 2: 10 20 kg Size 2.5: 20 30 kg Size 3: 30 kg 個小的成人 Size 4: 成人 Size 5: 大個成人/4號喉罩密 封不佳2021-12-1835Step 2: 檢查檢查 LMA

14、檢查LMA的外觀及氣囊有否破裂或異常 檢查導管有否堵塞或松動的顆粒 氣囊抽氣確認能維持真空 氣囊充氣確認沒有漏氣2021-12-1836Step 3: LMA的充氣和排氣的充氣和排氣 緩慢抽氣,使氣囊前端形成一個扁平狀,這樣才能容易地通過舌背部進入到會厭的后面. 充氣時氣囊充氣不能超過下列容積: Size 1: 4 ml Size 1.5: 7 ml Size 2: 10 ml Size 2.5: 14 ml Size 3: 20 ml Size 4: 30 ml Size 5: 40 ml2021-12-1837Step 4: 潤滑潤滑LMA 用水溶性潤滑劑潤滑LMA 在插管前潤滑 徹底潤滑

15、罩的背面重點關注: 在罩的前表面和底部避免用過多的潤滑劑 吸入潤滑劑會導致咳嗽或梗阻.2021-12-1838 Step 5: 氣道位置氣道位置 頭后仰 避免 LMA 折疊: 助手將下頜往下拉. 能看到口腔的后部. 確認LMA插入口腔后沒有折疊.2021-12-1839LMA插管技術插管技術2021-12-1840LMA 插管插管 Step 1 持筆狀握住喉罩的導管,盡可能靠近罩的近端 把LMA的頂端靠近病人上齒的內側表面2021-12-1841LMA 插管插管 Step 2 在直視下: 壓住罩的前端向上貼在硬腭使其扁平 當你將喉罩繼續插向咽部時要繼續用食指壓向上方,確保罩的前端是扁平的,這樣

16、可避開舌頭.2021-12-1842LMA 插管插管 Step 3 保持頸部彎曲和頭后仰: 用食指壓著喉罩進入咽后壁.2021-12-1843LMA 插管插管 Step 4 繼續用你的食指,將喉罩向下導入正確位置.2021-12-1844LMA 插管插管 Step 5 用另一只手抓牢導管然后從咽部退出你的食指. 同時輕輕下壓喉罩以明確喉罩已經到底.2021-12-1845LMA 插管插管 Step 6 按建議的容量給氣囊充氣. 不要過度充氣. 當充氣時,不要接觸LMA的導管,除非喉罩位置明顯不穩定. 正常情況下,喉罩會從下咽部上升一點,到達其正確的位置.2021-12-1846 確認確認LMA

17、的位置的位置 將喉罩與簡易呼吸囊或低壓的呼吸機相連 病人通氣,確認兩側呼吸音對稱,上腹部沒有呼吸音.2021-12-1847 LMA的正確位置2021-12-1848 保護保護 LMA 用牙墊防止病人咬住導管 用固定氣管導管同樣的方法固定喉罩.2021-12-1849 LMA插管時遇到的問題插管時遇到的問題 沒有將已排氣的喉罩壓向硬腭或不恰當地潤滑或喉罩抽氣會使喉罩前端向后卷起.2021-12-1850 LMA 插管問題插管問題 一旦喉罩的前端折疊,向下插時,會將會厭推成下折位,造成機械性梗阻.2021-12-1851 LMA 插管時遇到的問題插管時遇到的問題 如果喉罩前端抽氣后向前卷,也會將

18、會厭下推造成梗阻. 喉罩不適當的抽氣,既會下推會厭又可能進入聲門.2021-12-1852 插管型喉罩 (ILMA)Size: No. 3, 4, 5(LMA-TastrachTM2021-12-1853 經ILMA盲探插管 可插 ID 8 mm 的氣管導管 不需要搬動頭和頸部 盲探插管成功率99.3 % Brain AIJ et al; BJA 1997: 79;704 頸椎手術很有用 Nakazawa K et al; Anesth Analg 89:1319 36/40: blind, 4/40 fiberoptic Asai T et al CJA 1999,46,2:182-184

19、門齒間距 1-2cm2021-12-18542021-12-18552021-12-1856LMA在在ICU中的應用中的應用 在重癥監護室以下情況可使用喉罩： 呼吸支持 經皮氣管造口 喉-氣管-支氣管鏡檢 困難氣道管理 咽部測氧 氣管導管的固定 2021-12-1857LMA在在ICU中的應用中的應用 在ICU中LMA的呼吸支持作用體現在: 1.對不需要插管的半昏迷病人進行自主呼吸的管理 2.避免不良的心肺反應 3.術后呼吸支持 4.不耐受氣管插管撤機時 5.氣管插管失敗 2021-12-1858LMA在在ICU中的應用中的應用 經皮氣管造口 方法：于2、3氣管環之間在纖維鏡引導下先將一根導絲置入氣管，用擴張器擴開組織，然后插入氣管造口管。 優點：(1)為聲門和氣管提供更加完整的視野。 不干擾術野。 (2)氣流阻力低。 缺點：(1)需要先將氣管導管改換成喉罩，有可能造成氣道的失控。 (2)僅限于禁食、肺順應性正常且沒有聲門水腫的病人。2021-12-1859LMA在在ICU中的應用中的