1、消化系統疾病病人消化系統疾病病人常見癥狀評估常見癥狀評估吞咽困難、腹痛、腹脹、返流、吞咽困難、腹痛、腹脹、返流、惡心、嘔吐惡心、嘔吐腹瀉、便秘、便血、梗阻腹瀉、便秘、便血、梗阻消瘦、貧血、厭食消瘦、貧血、厭食嘔血、黑便、休克嘔血、黑便、休克腹痛、發熱、黃疸、厭油腹痛、發熱、黃疸、厭油 上消化道上消化道 下消化道下消化道消化道腫瘤消化道腫瘤消化道出血消化道出血肝膽胰疾病肝膽胰疾病消化系統疾病常見癥狀消化系統疾病常見癥狀常見癥狀的護理惡心和嘔吐惡心和嘔吐1腹痛腹痛2腹瀉和便秘腹瀉和便秘3 嘔血嘔血4便血便血5惡心、嘔吐病因病因1、反射性嘔吐：消化系統疾病如胃腸炎、反射性嘔吐：消化系統疾病如胃腸炎、

2、 急腹癥、咽部受刺激急腹癥、咽部受刺激2、中樞性嘔吐：顱腦疾病、甲亢、藥物與毒物、中樞性嘔吐：顱腦疾病、甲亢、藥物與毒物、 精神因素等精神因素等3、前庭障礙性嘔吐：凡嘔吐伴有聽力障礙、眩暈、前庭障礙性嘔吐：凡嘔吐伴有聽力障礙、眩暈 如迷路炎、梅尼埃病如迷路炎、梅尼埃病惡心、嘔吐評估要點評估要點1、健康史及相關因素、健康史及相關因素 1) 惡心、嘔吐發生的時間、頻率、原惡心、嘔吐發生的時間、頻率、原 因或誘因，與進食關系因或誘因，與進食關系 2) 惡心、嘔吐的特點及嘔吐物的顏色惡心、嘔吐的特點及嘔吐物的顏色 、性質、量、性質、量 3) 病人的精神狀態病人的精神狀態 惡心、嘔吐的特點項目項目胃腸源

3、性嘔吐胃腸源性嘔吐中樞性嘔吐中樞性嘔吐病因病因胃腸疾病胃腸疾病顱腦疾病顱腦疾病與進食關系與進食關系有關有關無關無關惡心惡心有有無無嘔吐狀態嘔吐狀態常緩慢嘔吐常緩慢嘔吐噴射狀噴射狀嘔吐后感覺嘔吐后感覺嘔吐后輕松感嘔吐后輕松感嘔吐后不感輕松嘔吐后不感輕松持續時間持續時間嘔吐后暫緩解嘔吐后暫緩解頑固性頑固性伴隨癥狀伴隨癥狀常伴腹痛腹瀉常伴腹痛腹瀉常伴頭痛常伴頭痛惡心、嘔吐評估要點評估要點2、生理狀況、生理狀況 1)全身情況：生命體征、神志、營養全身情況：生命體征、神志、營養 有無失水表現：皮膚彈性、口腔黏有無失水表現：皮膚彈性、口腔黏 膜、尿量及顏色等膜、尿量及顏色等 惡心、嘔吐評估要點評估要點2、

4、身體評估、身體評估 2) 腹部檢查腹部檢查 視診視診 聽診聽診叩診叩診觸診觸診 3) 實驗室及其他檢查：電解質、毒物性質實驗室及其他檢查：電解質、毒物性質等等3、心理、社會評估、心理、社會評估腹痛病因病因1、急性腹痛：腹腔器官炎癥、扭轉、破裂、急性腹痛：腹腔器官炎癥、扭轉、破裂 空腔臟器梗阻、穿孔空腔臟器梗阻、穿孔 腹腔內血管阻塞，其他如腹腔內血管阻塞，其他如 腹性過敏性紫癜等腹性過敏性紫癜等2、慢性腹痛：腹腔器官的慢性炎癥、腸易、慢性腹痛：腹腔器官的慢性炎癥、腸易 激綜合征、腫瘤壓迫等激綜合征、腫瘤壓迫等腹痛評估要點評估要點1、健康史及相關因素、健康史及相關因素 1) 腹痛起病緩急、持續時間

5、、部位、性質腹痛起病緩急、持續時間、部位、性質 、程度，發生的時間、原因或誘因。、程度，發生的時間、原因或誘因。 2) 腹痛是否與進食、活動、體位有關，有腹痛是否與進食、活動、體位有關，有 無伴隨癥狀如：腹脹、嘔吐、發熱等無伴隨癥狀如：腹脹、嘔吐、發熱等 3) 腹痛與年齡、性別、職業的關系，既往腹痛與年齡、性別、職業的關系，既往 史史腹痛評估要點評估要點2、身體評估、身體評估 1)全身評估：生命體征、神志、營養、皮全身評估：生命體征、神志、營養、皮 膚有無黃疸，有無發熱膚有無黃疸，有無發熱 2)腹部檢查腹部檢查：視診：視診 聽診聽診觸診觸診 叩診叩診 3)實驗室及其他檢查：腹部實驗室及其他檢查

6、：腹部X線、內鏡等線、內鏡等3、心理、社會評估、心理、社會評估腹痛常用護理診斷 1疼痛與腹腔疼痛與腹腔臟器炎癥、臟器炎癥、缺血、梗阻缺血、梗阻、潰瘍、腫、潰瘍、腫瘤或功能性瘤或功能性疾病有關疾病有關3焦慮、恐焦慮、恐懼懼 與生與生命或健康命或健康受到威脅受到威脅有關有關 2活動無耐力活動無耐力 與腹痛、禁與腹痛、禁食水等有關食水等有關 知識缺乏知識缺乏 缺乏疾病及缺乏疾病及防治的相關防治的相關知識知識4腹痛病人的護理措施病情觀察：警惕并發癥發生病情觀察：警惕并發癥發生 （1）神志、面容、生命體征）神志、面容、生命體征 （2）腹部體征：部位、程度、性質，有）腹部體征：部位、程度、性質，有無腹膜炎

7、體征等無腹膜炎體征等 （3）止痛后的效果）止痛后的效果疼痛治療疼痛治療 （1 1）非藥物性緩解疼痛：分散注意力、局）非藥物性緩解疼痛：分散注意力、局部熱療、針灸止痛、取合適體位等部熱療、針灸止痛、取合適體位等 腹痛病人的護理措施 疼痛治療疼痛治療 （2 2）藥物止痛：根據病情、疼痛性質和程）藥物止痛：根據病情、疼痛性質和程度選擇性給藥。度選擇性給藥。 注意：注意： 急性腹痛診斷未明時，不可隨意使用急性腹痛診斷未明時，不可隨意使用鎮鎮痛藥及熱敷痛藥及熱敷，以免掩蓋癥狀，延誤病情，以免掩蓋癥狀，延誤病情腹痛病人的護理措施 基礎護理：臥床休息、體位，加強安全基礎護理：臥床休息、體位，加強安全 防護防

8、護 心理護理心理護理 介紹疾病相關知識：腹痛的誘因、加重介紹疾病相關知識：腹痛的誘因、加重 因素、禁食水目的等因素、禁食水目的等腹瀉 正常人正常人:排成形便排成形便1次次/日，糞便量不超日，糞便量不超過過200300g 腹瀉腹瀉排便次數增多，糞便稀薄，或排便次數增多，糞便稀薄，或帶有粘液、膿血或未消化的食物。帶有粘液、膿血或未消化的食物。 如解液狀便，每日如解液狀便，每日3次以上，或每天糞次以上，或每天糞便總量大于便總量大于200g，其中糞便含水量大，其中糞便含水量大于于80%，則可認為是腹瀉，則可認為是腹瀉腹 瀉病因病因1、急性腹瀉：急性腹瀉：胃腸疾病：病毒、細菌、真菌、原蟲感染胃腸疾病：病

9、毒、細菌、真菌、原蟲感染 ，出血壞，出血壞 死性腸炎、死性腸炎、 Crohn病急性發作、抗生素相關性腸病急性發作、抗生素相關性腸炎炎急性中毒：毒蕈、河豚及化學藥物中毒急性中毒：毒蕈、河豚及化學藥物中毒全身性感染：敗血癥、傷寒、副傷寒等全身性感染：敗血癥、傷寒、副傷寒等其他：變態反應性腸炎、過敏性紫癜其他：變態反應性腸炎、過敏性紫癜腹瀉病因病因2、慢性腹瀉、慢性腹瀉 消化系統疾病：腸結核、慢性菌痢、結腸消化系統疾病：腸結核、慢性菌痢、結腸 炎、腸道腫瘤等炎、腸道腫瘤等全身性疾病：甲亢、神經功能紊亂全身性疾病：甲亢、神經功能紊亂藥物副作用：洋地黃、抗腫瘤藥等藥物副作用：洋地黃、抗腫瘤藥等腹瀉評估要

10、點評估要點1、健康史及相關因素、健康史及相關因素 1) 腹瀉發生時間、病程、原因或誘因，腹瀉發生時間、病程、原因或誘因，有無伴隨腹痛、里急后重、惡心嘔吐、有無伴隨腹痛、里急后重、惡心嘔吐、發熱等發熱等 腹瀉評估要點評估要點1、健康史及相關因素、健康史及相關因素 2) 腹瀉次數、量、顏色、氣味、糞便性質腹瀉次數、量、顏色、氣味、糞便性質 3) 了解同食者有無群體發病：食物中毒、了解同食者有無群體發病：食物中毒、流行病流行病腹瀉評估要點評估要點2、身體評估、身體評估 1)全身評估：全身評估： 生命體征、神志、面色、生命體征、神志、面色、 尿量、皮膚彈性，有無口渴、肌肉無力、尿量、皮膚彈性，有無口渴

11、、肌肉無力、腹脹、腸鳴音減弱、心律失常等低鉀血癥腹脹、腸鳴音減弱、心律失常等低鉀血癥 慢性腹瀉有無消瘦和貧血慢性腹瀉有無消瘦和貧血 腹瀉評估要點評估要點2、身體評估、身體評估 2) 腹部檢查：有無疼痛、腫塊、腸鳴音腹部檢查：有無疼痛、腫塊、腸鳴音 3) 實驗室及其他：大便常規、細菌學、實驗室及其他：大便常規、細菌學、 電解質等電解質等3、心理和社會評估、心理和社會評估腹瀉常用護理診斷 1有體液不足有體液不足的危險的危險 與大量腹瀉與大量腹瀉導致失水有導致失水有關關3肛周皮膚完肛周皮膚完整性受損整性受損 與頻繁腹與頻繁腹瀉分泌物刺瀉分泌物刺激有關激有關2營養失調營養失調 低于機體需低于機體需要量

12、要量 與腹與腹瀉消化吸收瀉消化吸收障礙有關障礙有關 腹瀉護理措施 病情觀察：生命體征、皮膚彈性、尿量，實驗室病情觀察：生命體征、皮膚彈性、尿量，實驗室檢查結果檢查結果 營養支持營養支持: :根據病情合理提供營養根據病情合理提供營養 飲食：清淡、少渣、易消化無刺激流質飲食，飲食：清淡、少渣、易消化無刺激流質飲食， 少食多餐少食多餐 禁食水者：靜脈營養支持治療，補充電解質等禁食水者：靜脈營養支持治療，補充電解質等 用藥護理用藥護理 基礎護理：活動與休息，肛周皮膚清潔基礎護理：活動與休息，肛周皮膚清潔 心理護理心理護理 嘔血與便血 嘔血嘔血：血液經胃從口腔嘔出（：血液經胃從口腔嘔出（上消化道出血）上

13、消化道出血） 伴有便血，伴有便血，嚴重者可有急性周圍循環嚴重者可有急性周圍循環 衰竭衰竭 便血便血：上、下消化道出血，血液由肛門排出：上、下消化道出血，血液由肛門排出，大便帶血，或全為血便，或形成粘稀發亮，大便帶血，或全為血便，或形成粘稀發亮的柏油樣便又稱黑便（出血量少，血液在腸的柏油樣便又稱黑便（出血量少，血液在腸道停留時間長），道停留時間長），可伴有或不伴有嘔血可伴有或不伴有嘔血 嘔血病因病因1、消化系統疾病、消化系統疾病:食管疾病、消化性潰瘍食管疾病、消化性潰瘍 急性糜爛性胃炎、胃癌、門靜脈高壓等急性糜爛性胃炎、胃癌、門靜脈高壓等2、上消化道鄰近器官出血：肝、膽、胰腺、上消化道鄰近器官出

14、血：肝、膽、胰腺 疾病，主動脈破入食管疾病，主動脈破入食管3、全身性疾病：血小板減少性紫癜、白血病、全身性疾病：血小板減少性紫癜、白血病4、其他：感染性疾病、尿毒癥等、其他：感染性疾病、尿毒癥等便血病因病因1、上消化道出血：視出血的量和速度，可表、上消化道出血：視出血的量和速度，可表現為便血或黑便現為便血或黑便2、下消化道疾病：急性出血壞死性腸炎、小、下消化道疾病：急性出血壞死性腸炎、小腸血管瘤、阿米巴、潰瘍性結腸炎、直腸腸血管瘤、阿米巴、潰瘍性結腸炎、直腸息肉、血管畸形等息肉、血管畸形等3、全身疾病、全身疾病嘔血及便血評估要點評估要點1、健康史及相關因素、健康史及相關因素 1)嘔血、便血的誘因、有無與飲食、大量飲嘔血、便血的誘因、有無與飲食、大量飲酒、服用藥物有關。酒、服用藥物有關。 2)觀察嘔血、便血的顏色、量，判斷出血的觀察嘔血、便血的顏色、量，判斷出血的部位和速度部位和速度 3)病人的一般情況：面色、頭暈、心慌、出病人的一般情況：面色、頭暈、心慌、出冷汗等冷汗等嘔血及便血評估要點評估要點2、身體評估、身體評估 1)全身評估：生命體征、神志、末梢循環、全身評估：生命體征、神志、末梢循環、 面色、結膜、面色、結膜、 口唇、甲床、皮膚