1、內蒙古科技大學包頭醫學院第一附屬醫院包頭醫學院第一附屬醫院 骨科王 剛內蒙古科技大學包頭醫學院第一附屬醫院 臂叢神經功能解剖內蒙古科技大學包頭醫學院第一附屬醫院 臂叢由c5，6，7，8神經前支及t1神經前支所組成。由c5與c6組成上干上干，c7獨立形成中干中干，c8、t1組成下干下干，其位于第1肋骨表面，每干平均長度為1cm。 由上干與中干前股組成外側束外側束，下干前股組成內側束內側束，3個干的后股組成后側束后側束，束的平均長度為3cm。 各束在喙突平面分成上肢的主要神經支，外側束分為肌皮神經與正中神經外側根，后束分為橈神經和腋神經，內側束分為尺神經與正中神經內側根。正中神經內外側兩個根分別行

2、走在腋動脈內外側2-3cm后，在腋動脈前方組成正中神經主干。內蒙古科技大學包頭醫學院第一附屬醫院通過遺傳學上相關的研究，認為臂叢變異發生率在716。有根部、干部、支部多種變異。臂叢的變異brain pathol. 1999 apr;9(2):327-41 內蒙古科技大學包頭醫學院第一附屬醫院頸5神經根肌皮神經喙肱肌肩胛背神經肩胛肌、菱形肌橈神經肱橈肌、肱三頭肌外側頭正中神經旋前圓肌臂叢神經根的功能支配內蒙古科技大學包頭醫學院第一附屬醫院三頭肌長頭、旋后肌、橈側腕伸長肌頸6神經根腋神經小圓肌、三角肌橈側腕屈肌橈神經正中神經胸前外側神經胸大肌鎖骨頭內蒙古科技大學包頭醫學院第一附屬醫院頸7神經根肌皮

3、神經肱肌正中神經尺側腕屈肌胸長神經（c5c7合成）前鋸肌胸背神經背闊肌內蒙古科技大學包頭醫學院第一附屬醫院橈神經胸前內側神經胸大肌胸肋部尺神經肱三頭肌內側頭、尺側腕伸肌、指總伸肌、拇長短伸肌、拇展長肌指深屈肌頸8神經根內蒙古科技大學包頭醫學院第一附屬醫院胸1神經根正中神經掌長肌、拇長屈肌、旋前方肌橈神經示、小指伸肌臂及前臂內側皮神經內蒙古科技大學包頭醫學院第一附屬醫院 臂叢神經根對手指感覺的支配存在交叉，拇、食指主要由c5-7神經根支配；中指的感覺支配較多來自c7神經根；環指的感覺支配主要來自c8、t1神經根；小指的感覺支配主要來自t1神經根。 c7神經根對各手指的感覺均存在支配,且對拇、食、

4、中指的感覺支配起較大作用 國家重點基礎研究計劃( 973 )資助項目(2003cb515305);衛生部臨床重點學科資助項目(20011524)內蒙古科技大學包頭醫學院第一附屬醫院發病機制 ：l高速運動中的頭或肩部被撞擊；爆炸后的重物由高處跌下而撞擊頭或肩部；塌方時，重物壓傷頸肩部，以及胎兒難產分娩時，暴力使嬰兒頭與肩部分離。這種暴力最常引起臂叢神經上干損傷，若暴力較重或持續時間較長尚可累及中干，嚴重時，可累及整個臂叢神經。 內蒙古科技大學包頭醫學院第一附屬醫院l水平位或向上的肢體持續性牽拉傷，如患肢被皮帶或運輸帶卷入，常常造成c8，t1神經根或下干損傷，暴力嚴重或持續時間長可累及中干及上干。

5、由于c5-7神經根在椎孔處常被纖維組織及筋膜的加固，而c8，t1缺乏這種加固，故常造成臂叢神經下干根性撕脫性損傷，若暴力嚴重或持續存在，則造成中干或全臂叢根性撕脫性損傷。當上臂在身體側方，暴力持續向下牽引時，肢體又同時內旋致使腋神經和橈神經張力增加易發生撕裂。當上臂外展90度，再外旋時肌皮神經受到牽拉易發生撕裂。 內蒙古科技大學包頭醫學院第一附屬醫院l總之隨著肢體位置，暴力方向，持續時間的不同造成不同部位（包括節前節后）的神經撕脫斷裂或挫壓傷。雖然c5，c6神經根在椎孔處被纖維組織及筋膜加固，引起撕脫的機會減少，一旦暴力嚴重，不僅將椎孔處加固的纖維組織拉斷，并且最終將節前絲狀結構拉斷，則造成節

6、后合并節前的雙重損傷。除了上述直接暴力與間接暴力外，臨床較常見為混合暴力所致，如在肩關節脫位或骨折中，臂叢神經不僅受到牽拉，而且受到脫位的肱骨頭或骨折片直接壓迫或損傷。 內蒙古科技大學包頭醫學院第一附屬醫院神經損傷分類分度seddon（1943年）提出的三種類型：1、神經失用(neurapraxia)：神經傳導功能障礙為暫時性的生理性阻斷，神經纖維不出現明顯的解剖和形態上的改變，遠段神經纖維不出現退行性變，神經傳導功能一般于數日至數周內自行恢復。內蒙古科技大學包頭醫學院第一附屬醫院2、軸突斷裂（axonotmesis）：軸突在鞘內發生斷裂，神經鞘膜完整，遠段神經纖維發生退行性變，經過一段時間后

7、神經可自行恢復。3、神經斷裂（neurotmesis）：神經束或神經干完全斷裂，或為瘢痕組織分隔，需通過手術縫接神經，縫接后神經可恢復功能或功能恢復不完全。am j orthop. 2000 mar;29(3)內蒙古科技大學包頭醫學院第一附屬醫院sunderland（1968年）的五度分類第一度損傷：主要表現在神經膜血供或離子交換暫時性損傷而暫時性神經傳導功能中斷，而神經纖維及其胞體與末梢器官之間的連續性及其結構仍保持完整，神經損傷的遠段不出現順向變性（wallerian），對電刺激的反應正常或稍減慢。第一度損傷的神經，其功能一般于3-4周內很快獲得完全的恢復。 內蒙古科技大學包頭醫學院第一附

8、屬醫院第二度損傷：主要表現為軸突中斷，即軸突在損傷處發生變性和壞死，但軸突周圍的結構仍保持完整，損傷的軸突遠段出現順向變性（wallerian變性），但不損傷神經。由于軸突中斷，出現神經暫時性傳導功能障礙，神經支配區的感覺消失，運動肌麻痹，萎縮。由于近端神經軸索可延原神經內膜管再生故第二度損傷的神經可自行恢復，預后良好，其恢復時間取決于軸突從損傷處至支配區感覺和運動末梢器官的距離，一般以每日1mm的再生速度向遠段生長。 內蒙古科技大學包頭醫學院第一附屬醫院第三度損傷：其病理特征不僅包括軸突斷裂，損傷神經纖維的遠段順向變性，而且神經內膜管遭到損傷，不完整。而神經束的連續性仍保持完整。由于神經束內

9、損傷，造成神經束內部出血，水腫，血流受阻，缺血造成神經束內蛋白質滲出，纖維瘢痕形成，影響神經再生和恢復。因此，第三度損傷的神經雖可再生恢復，但恢復常不完全。 內蒙古科技大學包頭醫學院第一附屬醫院第四度損傷：神經束遭到嚴重的破壞或發生廣泛的斷裂，神經外膜有時亦受到影響，但神經干的連續性仍保持完整。神經損傷處由于神經纖維的缺血變性和壞死，大量蛋白質滲出，細胞浸潤，結締組織的增生最后變成以結締組織代替的索條，近端與局部殘存的神經膜細胞（schwann cell）和再生軸突可以形成神經瘤。損傷神經的遠段仍發生順向變性。內蒙古科技大學包頭醫學院第一附屬醫院 第四度損傷的神經束被破壞的程度比第三度損傷更為

10、嚴重，再生軸突的數量相應的大大減少，再生軸突在神經束內可以自由進入束的間隙 ，以致許多再生軸突缺失或停止生長，結果只有很少的軸突能達到神經末梢區域，形成有用的連接。其支配區的運動肌功能和感覺，交感神經功能基本喪失。因此對該度損傷的神經需要進行手術，切除瘢痕段神經，進行神經修復。 內蒙古科技大學包頭醫學院第一附屬醫院第五度損傷：整個神經干完全斷裂，斷裂的兩端完全分離，或僅以細小的纖維化組織組成的瘢痕索條相連。其結果是損傷神經所支配的運動肌，感覺和交感神經的功能完全喪失。第五度神經損傷需通過手術修復。 neurosurg focus. 2004 may 15;16(5):e1內蒙古科技大學包頭醫學

11、院第一附屬醫院神經損傷部位的組織改變 臨床意義： 在神經斷端存在著兩種組織生長，一種是神經軸突-即神經纖維內軸質流的生長，另一種是神經軸突周圍的神經間質細胞結締組織的（鞘膜，束膜，內膜）增生。根據兩者生長速度有三種情況：軸質流生長神經結締組織生長，神經再生良好。軸質流生長神經結締組織生長，神經再生一般。軸質流生長神經結締組織生長，神經再生不良。內蒙古科技大學包頭醫學院第一附屬醫院臨床手段：（1）促進神經軸質流生長（各種藥物應用促進神經細胞活躍及加速酶和能量代謝，選擇生長活躍時期-傷后13月手術）。（2）抑制神經結締組織生長：1、用新的銳利的刀片或冷凍外科技術，一次切割神經斷端，使組織反應減少到

12、最低限度。2、將神經縫合部位放置在正常軟組織內，血供豐富，結締組織生長減慢。3、應用硅橡膠或靜脈套管，抑制周圍結締組織的長入。4、應用顯微外科縫合技術。5、鞘的斜型縫合法與袖式縫合法，減少吻合口處環形狹窄。內蒙古科技大學包頭醫學院第一附屬醫院l 臂叢神經震蕩傷，或稱臂叢休克l 臂叢神經傳導功能失調l 臂叢神經受壓脫髓鞘損傷l 臂叢神經斷裂傷l 臂叢神經根性撕脫傷臂叢神經損傷的病理類型：內蒙古科技大學包頭醫學院第一附屬醫院臂叢神經損傷的診斷內蒙古科技大學包頭醫學院第一附屬醫院確定臂叢損傷的部位 1）目的：便于手術切口及進路的選擇。 2）方法：臨床檢查胸大肌鎖骨部代表c5，c6神經根，胸肋部代表c

13、8，t1神經根，及背闊肌代表c7神經根的功能。內蒙古科技大學包頭醫學院第一附屬醫院l 當胸大肌鎖骨部正常存在（檢查方法：肩關節 處前屈45度，上臂作抗阻力內收），則表示臂叢外側束起始部發出的胸前外側神經功能良好，臂叢損傷的部位應在外側束以下（即鎖骨下部）。胸大肌鎖骨部萎縮，提示上干或c5，c6根性損傷。內蒙古科技大學包頭醫學院第一附屬醫院l 當胸大肌胸肋部正常存在（檢查方法：肩關節處外展位，上臂作抗阻力內收），則表示臂叢內側束起始部發出的胸前內側神經功能良好，臂叢損傷的部位應在內側束以下（即鎖骨下部）。內蒙古科技大學包頭醫學院第一附屬醫院l 當背闊肌正常存在（檢查方法：肩關節處外展位，上臂作抗

14、阻力內收，檢查者用手叩擊肩胛骨下角以下部位有無肌肉收縮活動。肩胛骨下角以上地肌肉收縮常被大圓肌內收功能所干擾），則表示后側束中段發出的胸背神經功能良好，若有臂叢損傷，其部位應在后側束以下（即鎖骨下部）。背闊肌萎縮提示中干損傷或c7神經根損傷。內蒙古科技大學包頭醫學院第一附屬醫院臂叢神經根干束支的定位診斷 在術前對臂叢損傷定位，除了區分鎖骨上下損傷外，應進一步明確鎖骨上的根或干損傷，以及鎖骨下束或支損傷，具體方法應將臨床檢查所得地陽性體征，按上肢五大神經分類后進行組合診斷。內蒙古科技大學包頭醫學院第一附屬醫院（一）臂叢神經根損傷 從理論上分析只有相鄰兩神經根同時損傷時才可見臨床癥狀與體征，我們把

15、這種現象稱單根代償現象與雙根組合現象。為了敘述方便，將臂叢神經根分為上臂叢及下臂叢。上臂叢包括c5-7神經根；下臂叢包括c8神經根與t1神經根。 內蒙古科技大學包頭醫學院第一附屬醫院臨床主要表現：肩關節不能外展與上舉，肘關節不能屈曲而能伸，腕關節雖能屈伸但肌力減弱。上肢外側感覺大部缺失，拇指感覺有減退，第2-5手指，手部及前臂內側感覺完全正常，檢查時可發現肩部肌肉萎縮以三角肌為著，上臂肌肉萎縮以肱二頭肌為著。另外，前臂旋轉亦有障礙，手指活動尚屬正常。 1、上臂叢神經損傷內蒙古科技大學包頭醫學院第一附屬醫院上述癥狀與臂叢上干（c5，c6）損傷類同，是否合并c7損傷，主要檢查背闊肌及指伸總肌有無麻

16、痹現象。如果有斜方肌萎縮，聳肩活動受限，以及肩胛提肌與菱形肌出現麻痹時，即表示上臂叢神經根在近椎間孔處斷傷或節前撕脫傷。內蒙古科技大學包頭醫學院第一附屬醫院2、下臂叢神經根損傷 臨床表現：手的功能喪失或發生嚴重障礙，肩，肘，腕關節活動尚好，患側常出現horner征。檢查時可發現手內部肌全部萎縮，其中以骨間肌為著，有爪型手及扁平手畸形，手指不能屈或有嚴重障礙，但掌指關節存在伸直動作（指伸總肌的功能），拇指不能掌側外展。前臂及手部尺側皮膚感覺缺失，臂內側皮膚感覺亦可能缺失。 內蒙古科技大學包頭醫學院第一附屬醫院上述癥狀與臂叢下干及內側束損傷類同，如果有horner征出現，證明t交感神經已斷傷，此常

17、提示c，t近椎間孔處斷傷或節前損傷。臨床上除c，t神經聯合斷傷外，有時也可合并c神經根同時斷傷，這時的臨床癥狀及體征與單純c，t神經根斷傷相類似，但仔細檢查可發現背闊肌有麻痹，或肌力減退，指伸總肌也有肌力減退的表現，感覺障礙平面可向橈側擴大。內蒙古科技大學包頭醫學院第一附屬醫院1、臂叢神經上干損傷c，c神經聯合構成臂叢神經上干。當上干受傷時，腋神經，肌皮神經與肩胛上神經即出現麻痹，橈神經與正中神經出現部分麻痹，其臨床癥狀與體征與上臂叢損傷相似。（二）臂叢神經干損傷內蒙古科技大學包頭醫學院第一附屬醫院2、臂叢神經中干損傷臂叢神經中干由c神經單獨構成，其獨立損傷臨床上極少見，單獨損傷除短暫時期內（

18、一般為周）伸肌群肌力有影響外，無明顯臨床癥狀與體征。內蒙古科技大學包頭醫學院第一附屬醫院3、臂叢神經下干損傷c神經與t神經聯合構成下干，當其受傷時，尺神經，正中神經內側根，臂內側皮神經與前臂內側皮神經即發生麻痹，正中神經外側根與橈神經發生部分麻痹。其臨床癥狀及體征與下臂叢損傷類同。手的功能（屈伸與內收外展）全部喪失，不能執捏任何物件。內蒙古科技大學包頭醫學院第一附屬醫院（三）臂叢神經束損傷： l 臂叢神經外側束損傷：肌皮、正中神經外側根、胸前外側神經麻痹。l 臂叢神經內側束損傷：尺、正中神經內側根、胸前內側神經麻痹。l 臂叢神經后束損傷：腋、橈、胸背、肩胛下神經麻痹。內蒙古科技大學包頭醫學院第

19、一附屬醫院（四）全臂叢神經損傷全臂叢神經損傷，早期時，整個上肢呈緩慢性麻痹，各關節不能主動運動，但被動運動正常。由于斜方肌功能存在，聳肩運動依然存在。上肢感覺除臂內側尚有部分區域存在外，其余全部喪失。上臂內側皮膚感覺由臂內側皮神經與肋間臂神經共同分布，后者來自第肋間神經，故在全臂叢神經損傷時臂內側皮膚感覺依然存在。上肢腱反射全部消失，溫度略低，肢體遠端腫脹，并出現horner征。在晚期，上肢肌肉顯著萎縮，各關節常因關節囊攣縮而致被動運動受限，尤以肩關節與指關節嚴重。內蒙古科技大學包頭醫學院第一附屬醫院1、腋神經損傷：臨床表現：三角肌萎縮，肩關節外展受限單純腋神經損傷其損傷平面在支以下；腋神經合

20、并橈神經損傷，其損傷平面在后側束；腋神經合并肌皮神經損傷其損傷平面在上干；腋神經合并正中神經損傷其損傷平面在c5根部。（五）五大神經損傷的診斷內蒙古科技大學包頭醫學院第一附屬醫院2、肌皮神經損傷：臨床表現：肱二頭肌萎縮，肘關節屈曲受限單純肌皮神經損傷，其損傷平面在支以下；肌皮神經合并腋神經損傷，其損傷平面在上干；肌皮神經合并正中神經損傷其損傷平面在外側束；肌皮神經合并橈神經損傷，其損傷平面在c6神經根。內蒙古科技大學包頭醫學院第一附屬醫院3、橈神經損傷：臨床表現：肱三頭肌，肱橈肌及腕伸，拇伸，指伸肌萎縮及功能受限單純橈神經損傷其損傷平面在支以下；橈神經合并腋神經損傷，其損傷平面在后側束；橈神經合并肌皮神經損傷，其損傷平面在c6神經根；橈神經合并正中神經損傷，其損傷平面在c8神經根。內蒙古科技大學包頭醫學院第一附屬醫院4、正中神經損傷：臨床表現：屈腕及屈指肌，大魚際肌萎縮萎縮，拇指及手指屈曲及拇指對掌功能受限，第1-3指感覺障礙單純正中神經損傷，損傷平面在支以下；正中神經合并肌皮神經損傷，損傷平面在外側束；正中神經合并橈神經損傷，損傷平面在c8神經根；正中神經合并尺神經損傷，損傷平面在下干或內側束。內蒙古科技大學包頭醫學院第一附屬醫院5、尺神經損傷：臨床表現：尺側腕屈肌萎縮，小魚際肌，手內部肌包括骨間肌及蚓狀肌，及拇內收肌萎縮，手指內收，外展受限，指間關節伸直受限