1、 ICU 鮑文杰一、產后出血定義 胎兒娩出后胎兒娩出后2424小時內出血小時內出血量超過量超過500ml500ml者稱為產后出血，者稱為產后出血，是引起孕產婦死亡的首要原因。是引起孕產婦死亡的首要原因。產后出血二、產后出血的病因及診斷要點二、產后出血的病因及診斷要點不能有效關閉胎盤附著不能有效關閉胎盤附著部位的子宮血竇、血栓形成障礙而出血。部位的子宮血竇、血栓形成障礙而出血。1.1.臨床表現臨床表現（1 1）胎盤娩出后陰道出血陣發性增多，子宮輪）胎盤娩出后陰道出血陣發性增多，子宮輪廓不清、軟，按壓宮底有大量血塊排出；廓不清、軟，按壓宮底有大量血塊排出；（2 2）有時陰道出血不多，但血塊大量積存

2、于宮）有時陰道出血不多，但血塊大量積存于宮腔內，當產婦出現休克時已為時過晚。腔內，當產婦出現休克時已為時過晚。2.2.影響子宮收縮的因素影響子宮收縮的因素（1 1）雙胎、羊水過多、巨大兒；）雙胎、羊水過多、巨大兒；（2 2）產程延長、滯產致孕婦衰竭；）產程延長、滯產致孕婦衰竭；（3 3）產程中過多使用鎮靜劑、麻醉劑；）產程中過多使用鎮靜劑、麻醉劑；（4 4）全身急慢性疾病；）全身急慢性疾病；（5 5）嚴重貧血、妊高征、子宮胎盤卒中；）嚴重貧血、妊高征、子宮胎盤卒中；（6 6）子宮發育不良、感染、畸形、肌瘤；）子宮發育不良、感染、畸形、肌瘤；（7 7）膀胱過度充盈。）膀胱過度充盈。1.1.胎盤滯

3、留：胎兒娩出后胎盤滯留：胎兒娩出后3030分鐘，已剝離的分鐘，已剝離的胎盤尚未娩出者（宮縮乏力、膀胱過度充胎盤尚未娩出者（宮縮乏力、膀胱過度充盈）；盈）；2.2.胎盤嵌頓：宮腔操作或宮縮劑使用不當，胎盤嵌頓：宮腔操作或宮縮劑使用不當，子宮局部形成狹窄環或宮頸口收縮，剝離的子宮局部形成狹窄環或宮頸口收縮，剝離的胎盤不能娩出；胎盤不能娩出；3.3.胎盤剝離不全：由于宮縮乏力、或胎兒娩胎盤剝離不全：由于宮縮乏力、或胎兒娩出后過早過度擠壓子宮、粗暴牽拉臍帶；出后過早過度擠壓子宮、粗暴牽拉臍帶； 4.4.胎盤部分粘連：胎盤部分已剝離，部分胎盤部分粘連：胎盤部分已剝離，部分粘連于宮壁上不能自行剝離出血。常

4、見于粘連于宮壁上不能自行剝離出血。常見于多次人流刮宮后、多產婦；多次人流刮宮后、多產婦；5.5.胎盤部分植入：胎盤部分植入，另部分胎盤部分植入：胎盤部分植入，另部分已與宮壁分離引起大出血；已與宮壁分離引起大出血；6.6.胎盤殘留：胎盤娩出后多量流血，持續胎盤殘留：胎盤娩出后多量流血，持續不止，檢查胎盤有殘缺，或副胎盤殘留宮不止，檢查胎盤有殘缺，或副胎盤殘留宮腔而致出血。腔而致出血。 胎兒娩出后持續性陰道流鮮紅血，子胎兒娩出后持續性陰道流鮮紅血，子宮收縮好，胎盤胎膜完整。會陰、陰道宮收縮好，胎盤胎膜完整。會陰、陰道或宮頸處有裂傷，并有活動性出血。或宮頸處有裂傷，并有活動性出血。1.1.產程進展過

5、快，胎兒過大，有的在胎產程進展過快，胎兒過大，有的在胎兒未娩出前已有裂傷出血；兒未娩出前已有裂傷出血；2.2.宮口未開全，過早宮口未開全，過早使用腹壓致裂傷；使用腹壓致裂傷； 3.3.保護會陰不當或助產手術操作不當；保護會陰不當或助產手術操作不當；4.4.會陰切開過早致切口流血過多，會陰切會陰切開過早致切口流血過多，會陰切口過小裂傷而出血；口過小裂傷而出血；5.5.子宮破裂未及時發現而逐漸休克。子宮破裂未及時發現而逐漸休克。 產后出血，血不凝固。應結合病史、產后出血，血不凝固。應結合病史、體征和實驗室檢查以確診。體征和實驗室檢查以確診。1.1.除胎盤剝離出血外，尚有手術切口出血，麻醉除胎盤剝離

6、出血外，尚有手術切口出血，麻醉等，產后出血危險性大；等，產后出血危險性大；2.2.前置胎盤種植在子宮下段前壁，在此處切開子前置胎盤種植在子宮下段前壁，在此處切開子宮時易損傷胎盤；宮時易損傷胎盤；3.3.胎兒娩出后立即剝離胎盤；胎兒娩出后立即剝離胎盤；4.4.胎兒、胎盤娩出后，由于子宮下段菲薄，胎盤胎兒、胎盤娩出后，由于子宮下段菲薄，胎盤種植部位血管豐富，子宮缺乏有力的收縮；種植部位血管豐富，子宮缺乏有力的收縮；5.5.若羊水通過創面進人子宮血竇，發生急性若羊水通過創面進人子宮血竇，發生急性DICDIC大出血；大出血；6.6.子宮切口損傷；子宮切口損傷；切口位置過低或過高，切口弧度欠大；切口位置

7、過低或過高，切口弧度欠大；胎頭深嵌入盆腔或高浮；胎頭深嵌入盆腔或高浮；手法不正確，暴力娩出胎頭；手法不正確，暴力娩出胎頭；胎位不正；胎位不正；胎兒巨大；胎兒巨大；引起切口向兩側撕裂（左側多見）。可延伸至闊引起切口向兩側撕裂（左側多見）。可延伸至闊韌帶，向下至宮頸、陰道穹隆或陰道上韌帶，向下至宮頸、陰道穹隆或陰道上l/3l/3，累，累及宮旁或陰道壁的血管叢，發生難以控制的出血。及宮旁或陰道壁的血管叢，發生難以控制的出血。二、產后出血的病因及診斷要點二、產后出血的病因及診斷要點宮縮乏力剖宮產的出血軟產道損傷凝血功能障礙胎盤因素二、產后出血的病因及診斷要點二、產后出血的病因及診斷要點參考數據三、產后

8、出血測量方法三、產后出血測量方法1.1.目測法：即肉眼估計法，憑經驗、估計目測法：即肉眼估計法，憑經驗、估計血量常是實際出血量的一半。血量常是實際出血量的一半。2.2.面積法：浸濕兩層敷料的面積來估算，面積法：浸濕兩層敷料的面積來估算，如如5 55cm5cm2 2計血量計血量2ml2ml；101010cm10cm2 2計血量計血量5ml5ml；151515cm15cm2 2計血量計血量10ml10ml等。受敷料吸等。受敷料吸水量不同的影響，常常只做大概估計。水量不同的影響，常常只做大概估計。3.3.容積法：使用彎盤、有刻度的積血器容積法：使用彎盤、有刻度的積血器測量，較準確。測量，較準確。4.

9、4.稱重法：稱重法：出血量（出血量（mlml）= =（物品用后重量物品用前重（物品用后重量物品用前重量）量） 1.05 1.055.5.容積法容積法+ +稱重法：稱重法：出血量（出血量（mlml）= =容積法測量出血量容積法測量出血量 （物品（物品用后重量物品用前重量）用后重量物品用前重量） 1.05 1.05 1.1.產后產后2 2小時是觀察和及時處理產后出血的重要時期；小時是觀察和及時處理產后出血的重要時期；2.2.產后出血標準定為產后出血標準定為500ml,500ml,然而待出血已達然而待出血已達500ml500ml時時再進行處理已為時過晚，出血量達再進行處理已為時過晚，出血量達200m

10、l200ml時，即應查找時，即應查找原因并積極處理；原因并積極處理；3.3.注意陰道出血的同時，注意會陰切開、剖宮產腹部切注意陰道出血的同時，注意會陰切開、剖宮產腹部切口、子宮切口出血量，紗布和敷料上吸附的血量；口、子宮切口出血量，紗布和敷料上吸附的血量；4.4.在陰道出血中，來勢兇猛的出血固然危險，但小量持在陰道出血中，來勢兇猛的出血固然危險，但小量持續不止的流血，即續不止的流血，即“細水長流細水長流”式出血的潛在危險更大；式出血的潛在危險更大；5.5.產后產后2424小時內要密切觀察有否宮腔積血。小時內要密切觀察有否宮腔積血。目測法容積法稱重法面積法容積法+稱重法測量方法四、產后出血四、產

11、后出血預防措施預防措施（一）嚴密觀察產程，應用產程圖監測產程進（一）嚴密觀察產程，應用產程圖監測產程進展，及時發現引起產程延長的因素，及時轉診；展，及時發現引起產程延長的因素，及時轉診；（二）嚴格掌握剖宮產及會陰切開的適應癥及（二）嚴格掌握剖宮產及會陰切開的適應癥及時機，并注意止血；時機，并注意止血；（三）正確應用宮縮劑預防產后出血。胎肩娩（三）正確應用宮縮劑預防產后出血。胎肩娩出后，子宮肌注射縮宮素出后，子宮肌注射縮宮素20U20U，5%5%葡萄糖液葡萄糖液500ml500ml加入縮宮素加入縮宮素20U20U靜滴。米索前列醇靜滴。米索前列醇400g400g嚼碎口服；嚼碎口服；（四）胎兒娩出后

12、及時檢查軟產道有無裂傷，（四）胎兒娩出后及時檢查軟產道有無裂傷，縫合止血；縫合止血；（五）掌握胎盤剝離征象，胎盤未完全剝離前（五）掌握胎盤剝離征象，胎盤未完全剝離前嚴禁暴力推壓子宮和牽拉臍帶；嚴禁暴力推壓子宮和牽拉臍帶；（六）胎兒娩出后（六）胎兒娩出后10151015分鐘胎盤尚未娩出者，分鐘胎盤尚未娩出者，應查找原因及時處理；應查找原因及時處理；（七）陰道助產常規檢查軟產道有無裂傷；（七）陰道助產常規檢查軟產道有無裂傷；（八）胎盤胎膜娩出后仔細檢查其完整性，可（八）胎盤胎膜娩出后仔細檢查其完整性，可疑胎盤胎膜殘留者，應及時清除；疑胎盤胎膜殘留者，應及時清除；（九）產后留產房觀察產婦（九）產后留

13、產房觀察產婦2 2小時、觀察血壓、小時、觀察血壓、脈搏、一般狀況、陰道出血量和宮縮情況。鼓脈搏、一般狀況、陰道出血量和宮縮情況。鼓勵產婦飲水，進食和排尿。新生兒早開奶早吸勵產婦飲水，進食和排尿。新生兒早開奶早吸允促進子宮收縮；允促進子宮收縮；（十）準確收集并測量產后出血量，出血量達（十）準確收集并測量產后出血量，出血量達200ml200ml以上時，應查找原因，及時處理。高度重以上時，應查找原因，及時處理。高度重視產后視產后2 2小時內出血量；小時內出血量；（十一）特別警惕識別失血性休克的征象：如（十一）特別警惕識別失血性休克的征象：如心慌，脈搏快而細；頭暈，面色蒼白，皮膚濕心慌，脈搏快而細；頭

14、暈，面色蒼白，皮膚濕冷等，早期發現早期處理。冷等，早期發現早期處理。五、產后出血的處理五、產后出血的處理1.1.宮縮劑：縮宮素宮縮劑：縮宮素1020u1020u肌注或加入滴管肌注或加入滴管內，麥角內，麥角0.2mg0.2mg肌注。米索前列醇肌注。米索前列醇400g400g嚼嚼粹口服；粹口服；2.2.不能自解小便者，消毒導尿；不能自解小便者，消毒導尿；3.3.按摩子宮：按摩子宮：A.A.經腹按摩子宮法；經腹按摩子宮法； B.B.腹部腹部- -陰道雙手壓迫按摩子宮法；陰道雙手壓迫按摩子宮法；4.4.胎盤剝離面出血，可胎盤剝離面出血，可“8”8”字縫合；字縫合；5.B-lynch5.B-lynch縫

15、合；縫合；6.6.子宮動脈結扎、髂內動脈栓塞；子宮動脈結扎、髂內動脈栓塞；7.7.宮腔填塞紗條；或通過宮頸在宮腔內放宮腔填塞紗條；或通過宮頸在宮腔內放置置30ml30ml的氣囊的的氣囊的3030號號French FoleyFrench Foley導尿管，導尿管，起到填塞止血的作用；起到填塞止血的作用；8.8.出血仍不止，應行子宮次全切除（前置出血仍不止，應行子宮次全切除（前置胎盤注意）；胎盤注意）；1.1.明確胎盤是否剝離，如已剝離，可協助胎盤明確胎盤是否剝離，如已剝離，可協助胎盤娩出。娩出。2.2.經臍靜脈推注生理鹽水經臍靜脈推注生理鹽水1020ml+1020ml+縮宮素縮宮素20U20U。

16、3.3.行手取胎盤術（人工剝離胎盤術）。行手取胎盤術（人工剝離胎盤術）。4.4.若為胎盤部分殘留，可用手取出，必要時行若為胎盤部分殘留，可用手取出，必要時行刮宮術，防止子宮穿孔。刮宮術，防止子宮穿孔。5.5.若為植入性胎盤，切除植入部分。或行次全若為植入性胎盤，切除植入部分。或行次全子宮切除術，切忌用手強行挖取。子宮切除術，切忌用手強行挖取。 健康就是幸福 處理六、產后出血性休克的監測六、產后出血性休克的監測1.1.休克早期；煩躁不安、口渴、血壓下休克早期；煩躁不安、口渴、血壓下降、脈細快，面色蒼白或輕度發紺，四降、脈細快，面色蒼白或輕度發紺，四肢濕冷；肢濕冷；2.2.休克加重：表情淡漠，反應

17、遲頓，血休克加重：表情淡漠，反應遲頓，血壓繼續下降，脈搏減慢，瞳孔散大，面壓繼續下降，脈搏減慢，瞳孔散大，面部白腫，無尿；部白腫，無尿；1.1.休克指數休克指數(shock index)(shock index)估計出血量：估計出血量：公式：休克指數公式：休克指數 = = 心率心率 收縮壓收縮壓正常值為正常值為0 .50 .5 表：休克指數與失血量關系表：休克指數與失血量關系休克指數休克指數 估計失血量估計失血量 失血占總比例失血占總比例 1.0 1000 2030 1.0 1000 2030 1.5 1500 3040 1.5 1500 3040 2.0 2000 4050 2.0 2000

18、 4050【例例】心率心率120120次次/ /分分, ,收縮壓收縮壓80mmHg, 80mmHg, 休克指數休克指數=120=12080=1.580=1.5，出血量估計約為，出血量估計約為1500ml1500ml2.2.血壓：收縮壓血壓：收縮壓90mmHg90mmHg，或在原基礎上下降，或在原基礎上下降2030mmHg2030mmHg是休克的重要指標。脈壓差是休克的重要指標。脈壓差20mmHg20mmHg一般情況下，收縮壓一般情況下，收縮壓 80mmHg 1000ml1000ml。3.3.平均動脈壓測定：平均動脈壓測定：MAP=MAP=舒張壓舒張壓1/31/3（脈壓差）。（脈壓差）。正常正常

19、MAP=90MAP=905mmHg5mmHg；65mmHg65mmHg為異常。為異常。4.4.脈搏或心率：脈搏或心率：100100次次/ /分；分；5.5.尿量：少尿：尿量：少尿：2530ml/h2530ml/h，400ml/24h400ml/24h；6.6.中心靜脈壓中心靜脈壓 七、產后出血性休克的急救治療七、產后出血性休克的急救治療1.1.立即止血；立即止血；2. 2. 關心、安慰、精神支持；關心、安慰、精神支持；3.3.體位：自體輸血位（平臥位，下肢抬高體位：自體輸血位（平臥位，下肢抬高2020o o。呼吸困難者，頭肩亦抬高呼吸困難者，頭肩亦抬高2020o o）；）；4.4.呼吸支持：給

20、氧，保證血液有足夠攜氧能呼吸支持：給氧，保證血液有足夠攜氧能力；力；5.5.建立建立2323條靜脈通道，安置尿管。條靜脈通道，安置尿管。1.1.原則：先多后少、先快后慢、先鹽后原則：先多后少、先快后慢、先鹽后糖；糖；2.2.快速補充足夠血容量（總量超過失血快速補充足夠血容量（總量超過失血量量2 2倍）：倍）：A.A.首選平衡液：糖鹽水、乳酸林格氏液首選平衡液：糖鹽水、乳酸林格氏液（與細胞外液接近）；（與細胞外液接近）；B.B.血漿增容劑：右旋糖苷、血漿增容劑：右旋糖苷、706706代血漿。代血漿。可改善微循環；可改善微循環；C.C.輸血：補充失血量的輸血：補充失血量的1/32/31/32/3。

21、輸全血量：液體量輸全血量：液體量=1:3=1:3全血全血 ( (新鮮最好新鮮最好 ) )：含紅細胞、白細胞、血小：含紅細胞、白細胞、血小板、血漿。紅細胞有攜氧能力；板、血漿。紅細胞有攜氧能力；血漿（血漿（FFPFFP）：擴充血容量的膠體溶液，含全）：擴充血容量的膠體溶液，含全部凝血因子；部凝血因子；濃縮紅細胞：只含紅細胞，補充血液攜氧能力濃縮紅細胞：只含紅細胞，補充血液攜氧能力輸血速度（輸血速度（HCT2530%HCT2530%）；）；血小板：多用于凝血障礙；血小板：多用于凝血障礙；3.3.輸血速度：輸血速度：收縮壓收縮壓mmHg 1hmmHg 1h內輸入血量內輸入血量mlml90 50090 50080 100080 100060 150060 1500注意：每輸全血注意：每輸全血3000ml,3000ml,補充補充1 1克鈣克鈣 如血容量基本糾正，尿量少如血容量基本糾正，尿量少（25ml/h90mmHg90mmHg；2.2.中心靜脈壓回升到正常；中心靜脈壓回升到正常；3.3.脈壓差脈壓差30mmHg30mmHg；4.4.脈搏脈搏100bpm30ml/h30ml/h；6.6.血氣分析正常；血氣分析正常；7.7.一般情況：皮膚溫暖、紅潤，靜脈充盈，一般情況：皮膚溫暖、紅潤，靜脈