1、十八項醫療核心制度張家港市鹿苑醫院醫務科目錄首診負責制度4三級醫師查房制度6會診制度5分級護理制度7值班及交接班制度 9疑難病例討論制度11危重患者搶救制度12術前討論制度13死亡病例討論制度14查對制度15手術安全核查制度16手術分級管理制度18新技術準入制度19臨床“危急值”報告制度 20醫療機構病歷管理規定（2013年版） 23抗菌藥物分級管理制度27臨床用血審核制度32醫院信息安全管理制度33首診負責制度1. 第一次接診的醫師或科室為首診醫師或首診科室，首診醫師對 患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉院和轉科等工作負責。2首診醫師必須詳細詢問病史，進行全面的體格檢查、必要的輔 助檢查和處理

2、，并認真記錄病歷。3. 對診斷明確的患者應積極治療或提岀處理意見；對診斷尚未明 確的患者應在積極對癥治療的同時，及時請上級醫師或有關科室醫師 會診。4對急、危、重癥患者，首診醫師應采取積極措施負責實施搶救, 對非所屬專業疾病或多科疾病，應報告科主任及醫院主管部門及時組 織相關科室醫師進行會診。5對危重癥患者需要檢查、住院或轉院者，首診醫師應陪同或安 排醫務人員陪同。6. 對需轉院者，首診醫師應與所轉至醫院聯系安排后再予轉院。7. 首診醫生下班前，應將患者移交給接班醫師，把患者的病情及 需注意的事項交代清楚，并認真做好交接班記錄。8首診庚師在處理患者時，特別是急、危、重癥患者時，有組織 相關人員

3、會診、決定患者收住科室等醫療行為的決定權，任何科室、 任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。三級醫師查房制度1 建立三級醫師治療體系，實行主任醫師（或副主任醫師或高年 資主治醫師）、主治醫師和住院醫師三級醫師查房制度。2. 查房前要做好充分的準備工作，如病歷、影像資料、各項相關 檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時，住院醫師要報告病情摘要, 上級醫師查房要認真檢查患者，分析病情，提出明確的診治意見。3 住院醫師查房：3.1對所管患者實行24小時負責制，實行早晚查房，對所管患者 要進行系統查房。3. 2對新入院忠者，住院醫師應在入院8小時內查看患者；急診 入院患者要立即予以診治。3. 3重點巡視急危

4、重、疑難、待診斷、新入院、手術后的患者； 檢查輔助檢查報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查或治療意見。3. 4核查當天醫囑執行情況，給予必要的臨時醫囑；詢問、檢查 患者飲食、睡眠及心理情況。3.5對急、危、重癥患者應隨吋觀察病情變化，并及吋處理，必 要是要及時請上級醫師檢查患者。3. 6主動征求患者對醫療、護理、服務、飲食和環境等方面的意 見，并及時改進。4 主治醫師查房：4.1每日至少查房一次，新入院非急診患者，應在24小時內查看 患者并提出處理意見，急診患者要及時查看患者，并提出明確診治意 見或請上級醫師診治。4. 2對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進行重 點檢查與討論。4.

5、 3聽取住院醫師和護士的意見，傾聽患者的陳述，并仔細檢查 病歷。4. 4核查醫囑執行情況，評價治療效果，根據病情變化及吋調整 診療方案。4. 5認真了解患者病情變化，并征求患者對醫療、護理、服務和 飲食等的意見。5主任醫師（或副主任醫師、高年資主治醫師）查房5.1每周至少查房二次，新入院患者，應在72小時內查看患者， 并對患者的診斷、治療、處理提出指導意見；對疑難重癥患者要及時 查房，提出明確的診治意見；按要求進行教學查房。5. 2重點要解決疑難重癥病例的問題；審查對新入院、疑難重癥 患者的診斷和治療計劃。5. 3決定重大手術及特殊診療措施和方案。5. 4要定期抽查醫囑、病歷、醫療、護理質量；

6、聽取醫師、護士 對診療護理的意見。5. 5決定患者出院或轉院等。會診制度醫療會診包括：急會診、科內會診、科間會診、全院會診、院外 會診等。會診日的要明確，會診意見要有明確的診斷、治療、進一步 檢查和觀察內容的意見。1.急會診:可以電話或書面形式通知相關科室，相關科室在接到會 診通知后，應在10分鐘內到位。會診醫師在簽署會診意見吋應注明 時間，并具體到分鐘。2科內會診：原則上應每周舉行一次，必要時臨時舉行，原則上 全科人員都要參加。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術病例、 出現嚴重并發癥的病例或具有科研教學價值的病例等進行全科會診 討論。會診由科主任或總住院更師負責組織和召集。會診時由主管醫

7、師報告病歷、診治情況以及要求會診的目的。通過廣泛討論，達到明 確診斷治療意見，提高科室人員業務水平的冃的。3.科間會診：患者病情超出本科專業范圍，需要其他專科協助診 療者，需行科室間會診；科室間會診由主管醫師提出，填寫會診單， 明確會診目的和要求，經主治醫師審簽后送交被邀請科室；應邀科室 應在24小時內派主治醫師以上醫師進行會診；會診時主管醫師應在 場陪同，介紹病情，聽取會診意見，會診后要認真書寫會診記錄，有 明確的診治意見。4全院會診：病情疑難復雜需要多科共同協作者、突發公共衛生 事件、重大醫療糾紛或某些特殊患者等應進行全院會診。全院會診由科家主任提出，報醫院醫療管理部門同意后舉行。會診科室

8、應提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請的人 員報醫療服務管理部門，由其通知有相關科室人員參加。會診由醫院醫療管理部門或申請會診科室主任主持召開，業務副 院長或管理部門領導原則上應該參加并作總結歸納，應力求統一明確 診治意見。主管醫師認真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程 記錄。5.院外會診：邀請外院醫師會診或派本院醫師到外院會診，須按 照衛生部有相關規定執行。6全院病例點評：選擇性地對全院搶救、死亡、糾紛等典型病例 進行學術型、回顧性、借鑒性的總結、分析和討論，由副院長主持， 參加人員為醫院醫療質量控制與醫療服務管理委員會成員和相關科 室人員。分級護理制度患者在住院期間，醫護人員根據

9、患者病情和（或）自理能力進行 評定而確定的護理級別。可分為特級護理、一級護理、二級護理和三 級護理四個級別。其中特級護理標識為紅色，一級護理標識為黃色、 二級護理標識為綠色、三級護理可不設顏色標識。1符合以下情況之一，可確定為特級護理：（1）維持生命，實施搶救性治療的重癥監護患者；（2）病情危重，隨時可能發生病情變化需要進行監護、搶救的患 者；（3）各種復雜或大手術后、嚴重創傷或大面積燒傷的患者。特級護理要點：（1）嚴密觀察患者病情變化，監測生命體征；（2）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；（3）根據醫囑，準確測量岀入量；（4）根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、 壓瘡護理、

10、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；（5）保持患者的舒適和功能體位；（6）實施床旁交接班。2符合以下情況之一，可確定為一級護理：（1）病情趨向穩定的重癥患者；（2）病情不穩定或隨時可能發生變化的患者；（3）手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；（4）自理能力重度依賴的患者。一級護理要點：（1）每小時巡視患者，觀察患者病情變化；（2）根據患者病情，測量生命體征；（3）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；（4）根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；（5）提供護理相關的健康指導。3符合以下情況之一，可確定為二級護理：（1）病情趨于穩定或未明

11、確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者;（2）病情穩定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者；（3）病情穩定或處于康復期，且自理能力中度依賴的患者。 二級護理要點：（1）每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；（2）根據患者病情，測量生命體征；（3）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；（4）根據患者病情，正確實施護理措施和安全措施；（5）提供護理相關的健康指導。4符合以下情況之一，可確定為三級護理：病情穩定或處于康復期，且自理能力輕度依賴或無需依賴的患者。 三級護理要點：（1）每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；（2）根據患者病情，測量患者體溫、脈搏、呼吸等生命體征；（3）根據醫囑，正確實施治療

12、、用藥；（4）對患考提供適宜的照顧和康復、健康指導。值班及交接班制度1病區值班需有一線、二線和三線值班人員。2. 一線值班人員為取得執業醫師資格的住院醫師或主治醫師。3二線值班人員為高年資主治醫師（至少主治醫師五年以上）或 副主任醫師。4. 三是值班人員為主任醫師或高年資的副主任醫師或科主任。5. 實習醫師和進修醫師不得單獨值班。6病區實行24小時值班制：值班醫師應按時接班，聽取交接班醫 師關于值班情況的介紹，接受交班醫師交辦的醫療工作，對急、危、 重癥患者，必須做到床旁交接班。值班醫師應將急、危、重患者的病 情和所有應處理事項，向接班醫師交代清楚，雙方進行責任交接班簽 字，并注明日期和時間。

13、每日晨會，值班醫師應將重點患者情況向病 區醫護醫護人員報告，并向主管醫師告知疑難重危患者情況及尚待處 理的問題。7線和二線值班醫師：夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開 工作崗位，遇到需要處理的情況時應立即前往診治。如有急救搶救、 會診等需要離開病區時，必須向值班護士說明去向及聯系方法。三線 值班醫師可不住病房，但須保持通訊通暢，并保證能及時到達指定位 置，切實履行職責。8值班醫師不能“一崗雙責”:即值班醫師不得坐門診、做手術 （急診手術除外）和離開病房教學等，特殊情況值班醫師不在病房時 （如急診手術等），在病區有患者需要及時處理時，應有備班醫師及 時進行處理。9值班醫師職責：負責病區各項臨時性

14、醫療工作和患者臨時情況 處理，并作好急、危、重癥患者病情觀察及醫療措施的記錄。一線值 班人員在診療活動中遇到困難或疑問時應及時請示二線值班醫生，二 線值班醫生應及時指導處理。二線醫生不能解決的困難，應請三線值 班醫師指導處理。遇有需要主管醫師協同處理的特殊問題時，主管醫 師必須積極配合。遇有需要行政領導解決的問題時，應及時報告醫院 總值班或醫療管理部門。疑難病例討論制度凡遇疑難病例、入院三天內未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴 重等均應組織討論。討論會有科主任或主任醫師（副主任醫師）主 持，召集有關人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出診療方 案。主管醫師須事先做好準備，將有關材料整理完善，

15、寫出病歷摘要, 做好發言準備。主管醫師應做好書面記錄，并將討論結杲記錄于疑 難病例討論記錄本。記錄內容包括：討論日期、支持人及參加人員發 言、討論意見等，確定性或結論性意見記錄于病程記錄中。危重患者搶救制度制定醫院突發公共衛生事件應急預案和各專業危重患者搶救技術 規范，并建立定期培訓考核制度。對危重患者應積極進行救治，正常上班時間由主管患者的三級醫 師醫療組負責，非正常上班時間或特殊情況，由值班醫師負責，重大 搶救吋間應由科主任、醫療管理部門或院領導負責組織。主管醫師應 根據患者病情適時與患者家屬（或隨從人員）進行溝通，口頭（搶救 時）或書面告知病危并簽字。在搶救危重癥時，必須嚴格執行搶救規程

16、和預案，確保搶救工作 及時、快速、準確、無誤。醫護人員要密切配合，口頭醫囑要求準確、 清楚，護上在執行口頭醫囑時必須復述一遍。在搶救過程中要做到 邊搶救邊記錄，記錄時間應具體到分鐘。未能及時記錄的，有關義務 人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以說明。搶救室應制度完善，設備齊全，性能良好，操作規范。急救用品 必須實行“五定”，即定數量、定地點、定管理人員、定期消毒滅 菌、定期檢查維修。術前討論制度術前討論對象：手術分級管理制度中二級或以上擇期手術者; nnisii級或以上擇期手術者；診斷不明的擇期探查手術；非計劃再次 手術；外院醫師來本院參加手術者；可能導致毀容或致殘的手術；已 有或潛在

17、醫療糾紛者；新開展手術；器官或肢體切除。術前討論會：術前討論會由科主任主持，科內所有醫生參加，手 術醫師、護士長和責任護士必須參加。討論內容包括：診斷及其依據，手術適應癥，手術方式、要點及 注意事項，手術可能發生危險、意外、并發癥及其預防措施，是否履 行了手術知情同意書簽字手續（主刀醫師負責談話簽字），術前準備 工作完成情況及術后注意事項，對于疑難、復雜、重大手術，病情復 雜需要相關科室配合者，應提前2-3天邀請麻醉科等有關科室人員會 診，并做好充分的術前準備。討論情況記入病歷。死亡病例討論制度1 死亡病例，一般情況下應在1周內組織討論，特殊病例（例如, 存在醫療糾紛的病例）應24小時內進行討

18、論；尸檢病例，待尸檢報 告發出后1周內進行討論。2.死亡病例討論由科主任主持，本科醫護人員和相關的其他科室 人員參加，必要時請醫療管理部門派人參加。3死亡病例討論由主管醫師匯報病情、診治及搶救經過、死亡原 因初步分析及死亡初步診斷等；討論發言該按低年資醫師到高年資醫 師的順序進行（倒序發言）。4死亡討論內容包括診斷、治療經過、死亡原因、死亡診斷以及 經驗教訓。5.討論記錄應詳細記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論口期、 主持人及參加人員姓名、專業技術職稱、討論發言和綜合總結意見等, 并將形成一致意見摘要記入病歷中。查對制度查對制度要求在操作前、操作中、操作后進行查對：1. 任何診療行為都要查對

19、患者姓名、性別、床號、住院號（門診 號）。2使用藥品、器械或耗材還要查對品名、劑量或規格、數量、質 量情況、標簽、有效期和批號、使用時間、使用方法及其濃度或數量 等。3手術等有創診療還要查對檢查項目、檢查目的、編號和注意事 項落實情況。4在配血、取血和輸血等環節必須執行雙查雙簽制度，查對相關 內容。5醫療標本處理時還要查對標本來源單位、編號、固定液、種類、 切片數量等。6.其他還需要查對的內容。手術安全核查制度1 手術安全核查是由具有執業資質的手術醫師、麻醉醫師和手術 室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術開始前和患 者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內容進行核查的工 作。

20、2. 本制度適用于各級各類手術，其他有創操作可參照執行。3. 手術患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。4. 手術安全核查市手術醫師或麻醉醫師主持，三方共同執行并逐 項填寫手術安全核查表。5實施手術安全核查的內容及流程。5.1麻醉實施前：三方按手術安全核查表依次核對患者姓名、 性別、年齡、病案號、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、 麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、 患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、 影像學資料等內容。5. 2手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、 手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警

21、等內容。手術物品準備 情況的核查由手術室護士執行并向手術醫師和麻醉醫師報告。53患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。5. 4三方確認后分別在手術安全核查表上簽名。6. 手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后 方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。7術中用藥、輸血的核查：由麻醉醫師或手術醫師根據情況需要下達醫囑并做好相應記錄，由手術家護士與麻醉醫師共同核查。8住院患者手術安全核查表應歸入病歷中保管，非住院患者 手術安全核查表由手術室負責保存一年

22、。9手術科室、麻醉科與手術室的負責人是本科室實施手術安全核 查制度的第一責任人。附：張家港市鹿苑醫院手術安全核查表鹿苑醫院手術安全核查表科 另1h 患者姓名： 性別： 年齡：病案號： 麻醉方式： 手術方式： 術者：手術日期：麻酉竿實施刖手術開始前患者離開手術室前患者姓名、性別、年齡正確：是否口 手術方式確認：是否口 手術部位與標識正確：是否口 手術知情同意：是否口 麻醉知情同意：是否口 麻醉方式確認：是否口 麻醉設備安全檢查完成：是否口 皮膚是否完整：是否口 術野皮膚準備正確：是否口 靜脈通道建立完成：是否口 患者是否有過敏史：是否口 抗菌藥物皮試結果：有無口 術前備血：有無口假體/體內植入物

23、/影像學 資料口其他：患者姓名、性別、年齡正確： 是否口 手術方式確認：是否口 手術部位與標識確認：是否口手術、麻醉風險預警：手術醫師陳述：預計手術時間口 預計失血量口 手術關注點口 其它口 麻醉醫師陳述：麻醉關注點口 其它口 手術護士陳述：物品滅菌合格口 儀器設備口 術前術中特殊用藥情況口 其它口 是否需要相關影像資料：是口 否口其他：患者姓名、性別、年齡正確： 是否口 實際手術方式確認：是否口 手術用藥、輸血的核查是否口 手術用物清點正確：是否口手術標本確認：是否口 皮膚是否完整：是否口 各種管路：中心靜脈通路口 動脈通路口 氣管插管口 傷口引流口 胃管口 尿管口 其他口患者去向：恢復室口

24、 病房口 1cu病房口 急診口 離院口 其他：手術醫師簽名：麻醉醫師簽名：手術室護士簽名：手術分級管理制度手術分級：根據手術過程的復雜性和手術技術的要求，將手術分 為四級：一級手術：手術過程簡單，手術技術難度低的簡單小型手術; 二級手術：小型手術及手術過程不復雜，技術難度不大的中型手術； 三級手術：有一定技術難度和較大風險的中型手術及一般大型手術； 四級手術：疑難重癥及有一定技術難度和較大風險的大型手術及科研 手術、新開展手術、多科聯合手術。手術醫師分級管理：所有手術醫師均依法取得執業醫師資格，且 在合法的執業地點執業。根據手術醫師的分級，即住院醫師、主治醫 師、副主任醫師和主任醫師。住院醫師

25、：擔當一級手術的術者，二、三級手術的助手；主治醫 師：擔當二級手術的術者，在副主任醫師的幫助下，可擔當三級手術 的術者，四級手術的助手；副主任醫師：擔當三級手術的術考，在主 任醫師的幫助下，可擔當四級手術的術者；主任醫師：擔當三、四級 手術的術者。醫療機構診療分級管理：醫療機構診療分級管理是提高醫療質量, 保障醫療安全，維護患者合法權益的重要措施，但目前我國尚無全面 的、系統的醫療機構診療分級管理體系。2012年衛生部出臺了醫療 機構手術分級管理辦法，二級醫院重點開展二、三級手術。作為區域 性醫療中心的二級甲等醫院如具備必要的條件（包括場地、人員、設 備等），經省級衛生行政部門批準后，可以開展

26、部分四級手術。登記 有重癥醫學科診療科目的二級甲等綜合醫院，如開展與其診療科目相 適應的四級手術項目，應當向省級衛生行政部門提出中請，經批準后 方可開展。新技術準入制度1新技術應按國家有關規定辦理相關技術準入手續后方可實施。2實施者提出書面中請，填寫開展新業務、新技術申請表， 提供理論依據和具體實施細則、結果及風險預測及對策，科室主任審 閱并簽字同意后報送醫療管理部門。3醫療管理部門要及吋組織相關專家進行論證，提出意見，報副 院長批準后方可開展實施4新業務、新技術實施過程中由醫療管理 部門負責組織專家進行階段性監控，及時組織會診和學術討論，解決 實施過程中發現的一些較大的技術問題。h常管理工作

27、由醫療管理部 門負責。5.新業務、新技術實施過程中由醫療管理部門負責組織專家進行 階段性監控，及時組織會診和學術討論，解決實施過程中發現的一些 較大的技術問題。日常管理工作由醫療管理部門負責。6新業務、新技術完成一定的例數后，科室負責及時總結，并向 醫療管理部門提交總結報告，醫療管理部門召開相關專家會議，討論 決定新業務、新技術是否在臨床全面召開。7科室主任應直接參與 新業務、新技術的開展，并作好科室新業務、新技術開展的組織實施 工作，密切關注新項目實施中可能出現的各種意外情況，積極妥善處 理，作好記錄。臨床“危急值”報告制度1 “危急值”的定義“危急值”是指當這種檢驗或檢查結果出現時，表明患

28、者可能正 處于有&命危險的邊緣狀態，臨床醫牛需要及時得到檢驗或檢查信 息，迅速給予患者有效的干預措施或治療，就可能挽救患者生命，否 則就有可能出現嚴重后果，失去最佳搶救機會。2“危急值”報告 制度的目的：2. 1 “危急值”信息，可供臨床醫生對生命處于危險邊緣狀態的患 者采取及時、有效的治療，避免病人意外發生，出現嚴重后果。2. 2 “危急值”報告制度的制定與實施，能有效增強醫技工作人員 的主動性和責任心，提高醫技工作人員的理論水平，增強庚技人員主 動參與臨床診斷的服務意識，促進臨床、醫技科室之間的有效溝通與 合作。2. 3醫技科室及時準確的檢查、檢驗報告可為臨床醫生的診斷和 治療提供

29、可靠依據，能更好地為患者提供安全、有效、及時的診療服 務。3 “危急值”項目及報告范圍3.1心電檢查停搏、急性心肌缺血、急性心肌梗死、致命性心律 失常、心室撲動、顫動、室性心動過速、多源性、ront型室性早搏、 頻發室性早搏并q-t間期延長、預激綜合征伴快速心室率心房顫動、 心室率180bpm的心動過速、iii房室傳導阻滯、心室率40bpm的心 動過緩、大于2秒的心室停搏。3. 2醫學影像檢查3.2.1 ct檢查：嚴重的顱內血腫、挫裂傷、蛛網膜下腔出血的急 性期、硬膜下/外血腫、腦疝、急性腦積水、顱腦ct掃描診斷為顱 內急性大面積腦梗死（范圍達到一個腦葉或全腦干范圍或以上），腦 出血或腦梗塞復

30、查ct,出血或梗塞程度加重，與近期片對比超過15% 以上、腹腔臟器破裂、急性腸梗阻、臟器穿孔、急性闌尾炎、急性出 血壞死性胰腺炎、液、氣胸，尤其是張力性氣胸、ct疑有動脈瘤肺 動脈栓塞者。3.2.2超聲檢查：急診外傷或行超聲介入治療后見腹腔積液，疑 似肝臟、脾臟或腎臟等內臟器官破裂出血的危重病人，急性膽囊炎考 慮膽囊化膿并急性穿孔的患者，考慮急性壞死性胰腺炎，懷疑宮外孕 破裂并腹腔內出血，大量心包積液合并心包填塞，超聲檢查發現患者 有動脈瘤，急性動靜脈血栓形成。3. 2.3 x光檢查氣管、支氣管異物，液、氣胸，尤其是張力性氣胸，肺栓塞、肺 梗死，食道異物，消化道穿孔、急性腸梗阻或腸梗阻程度較前

31、明顯加 重者，急性腹痛患者有其它異常x線發現。324內鏡檢查食管或胃底重度靜脈曲張和/或明顯出血點和/或紅色征陽性和/ 或活動性岀血，胃血管畸形、消化性潰瘍引起消化道出血，巨大、深在潰瘍（引起穿孔、出血）， 上消化道異物（引起穿孔、出血）。3. 2.5檢驗“危急值”報告項目和警戒值4“危急值”報告程序4. 1門診病人“危急值”報告程序醫技人員發現門診患者檢驗或 檢查出現“危急值”情況，應及時通知急診科護士站，護士及時登記 并通知醫生和病員服務站，由病員服務站協助醫生及時通知病人或家 屬取報告，醫生在采取相關治療措施前，應結合臨床情況，并向上級 醫生或科主任報告，必要時與有關人員一起確認標本采取

32、、送檢等環 節是否正常，以確定是否要重新復檢。若門診醫生一時無法通知病人 時，應及時向急診科、醫務科報告，白天8小時工作時間外向總值班 報告。必要時保衛科應幫助尋找該病人，并負責跟蹤落實，做好相應 記錄。醫生須將診治措施記錄在門診病歷中。42住院病人“危急值”報告程序4. 2. 1醫技人員發現住院病人“危急值”情況時，檢查（驗）者 首先要確認檢查儀器、設備和檢驗過程是否正常，核查標本是否有錯, 操作是否正確，儀器傳輸是否有誤，在確認臨床及檢查（驗）過程各 環節無界常的情況下，才可以將檢查（驗）結果發出，立即電話通知 病區護士站“危急值”結果，病區接電話者及時報告值班醫牛及本科 室負責人，并做好

33、“危急值”詳細登記。4. 2.2臨床醫生和護士在接到“危急值”報告電話后，如果認為 該結果與患者的臨床病情不相符或標本的采集有問題時，應重新解取 標木送檢。結果超出許可范圍內，檢查（驗）科家應重新向臨床科家 報告“危急值”，并在報告單上注明“己復查”。并及時將報告臨床 科室。管床醫生或值班醫生接報告后，應立即報告上級醫生或科主任, 并結合臨床情況采取相應措施。4. 2. 3值班醫生或主管醫生需4-6小時內在病程中記錄接收到的 “危急值”報告結果和診治措施。護士站接電話者負責跟蹤落實并做 好相應記錄。4. 3體檢科室“危急值”報告程序醫技科室檢出“危急值”后，立即打電話向體檢科室相關人員或 主任

34、報告。體檢科室接到“危急值”報告后，需立即通知病人速來醫 院接受緊急診治，并幫助病人聯系合適的醫生，醫生在了解情況后應 先行給予該病人必要的診治。體檢科室負責跟蹤落實并做好相應記 錄。醫護人員接到患者的“危急值”結果電話通知時，必須進行復 述確認后方可提供給醫生使用。4. 4登記管理“危急值”報告與接收均遵循“誰報告（接收），誰記錄”原則。 各臨床科室、醫技科室應分別建立檢查（驗）"危急值”報告登記本, 對“危急值”處理的過程和相關信息做詳細記錄。5 要求凡相關科室每刀對本制度落實情況進行檢查、總結，有持續改進 措施。職能部門定期督導、檢查、總結、反饋。醫療機構病歷管理規定（2013

35、年版）1 總則11為加強醫療機構病歷管理，保障醫療質量與安全，維護醫患 雙方的合法權益，制定本規定。12病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖 表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。病歷 歸檔以后形成病案。1. 3木規定適用于各級各類醫療機構對病歷的管理。14按照病歷記錄形式不同，可區分為紙質病歷和電子病歷。電 子病歷與紙質病歷具有同等效力。1. 5醫療機構應當建立健全病歷管理制度，設置病案管理部門或 者配備專（兼）職人員，負責病歷和病案管理工作。醫療機構應當建立 病歷質量定期檢查、評估與反饋制度。醫療機構醫務部門負責病歷的 質量管理。1. 6醫療機構及其醫務

36、人員應當嚴格保護患者隱私，禁止以非醫 療、教學、研究目的泄露患者的病歷資料。2 病歷的建立2. 1醫療機構應當建立門（急）診病歷和住院病歷編號制度，為同 一患者建立唯一的標識號碼。已建立電子病歷的醫療機構，應當將病 歷標識號碼與患者身份證明編號相關聯，使用標識號碼和身份證明編 號均能對病歷進行檢索。門（急）診病歷和住院病歷應當標注頁碼或者 電子頁碼。2. 2醫務人員應當按照病歷書寫基本規范中醫病歷書寫基 本規范電子病歷基本規范（試行）和中醫電子病歷基本規范 （試行）要求書寫病歷。2. 3住院病歷應當按照以下順序排序：體溫單、醫囑單、入院記 錄、病程記錄、術前討論記錄、手術同意書、麻醉同意書、麻

37、醉術前 訪視記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄、麻醉記錄、手術記錄、 麻醉術后訪視記錄、術后病程記錄、病重（病危）患者護理記錄、出 院記錄、死亡記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同 意書、會診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報告單、 醫學影像檢查資料。病案應當按照以下順序裝訂保存：住院病案首頁、 入院記錄、病程記錄、術前討論記錄、手術同意書、麻醉同意書、麻 醉術前訪視記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄、麻醉記錄、手 術記錄、麻醉術后訪視記錄、術后病程記錄、出院記錄、死亡記錄、 死亡病例討論記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會診記錄、病危（重）通知書

38、、病理資料、 輔助檢查報告單、醫學影像檢查資料、體溫單、醫囑單、病重（病危） 患者護理記錄。3 病歷的保管3.1 n（急）診病歷原則上由患者負責保管。醫療機構建有門（急） 診病歷檔案室或者已建立門（急）診電子病歷的，經患者或者其法定 代理人同意，其門（急）診病歷可以由醫療機構負責保管。住院病歷 由醫療機構負責保管。3. 2 f j （急）診病歷由患者保管的，醫療機構應當將檢查檢驗結果 及時交rh患者保管。3.3門（急）診病歷由醫療機構保管的，醫療機構應當在收到檢查 檢驗結果后24小時內，將檢查檢驗結果歸入或者錄入門（急）診病歷, 并在每次診療活動結束后首個工作日內將門（急）診病歷歸檔。34條患

39、者住院期間，住院病歷由所在病區統一保管。因醫療活 動或者工作需耍，須將住院病歷帶離病區時，應當由病區指定的專門 人員負責攜帶和保管。醫療機構應當在收到住院患者檢查檢驗結果和 相關資料后24小時內歸入或者錄入住院病歷。患者出院后，住院病 歷由病案管理部門或者專（兼）職人員統一保存、管理。3. 5條醫療機構應當嚴格病歷管理，任何人不得隨意涂改病歷， 嚴禁偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。4. 病歷的借閱與復制4. 1除為患者提供診療服務的醫務人員，以及經衛生計生行政部 門、中醫藥管理部門或者醫療機構授權的負責病案管理、醫療管理的 部門或者人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱患者病歷。4. 2其他

40、醫療機構及醫務人員因科研、教學需要查閱、借閱病歷 的，應當向患者就診醫療機構提出申請，經同意并辦理相應手續后方 可查閱、借閱。查閱后應當立即歸還，借閱病歷應當在3個工作fi內 歸還。查閱的病歷資料不得帶離患者就診醫療機構。4. 3醫療機構應當受理下列人員和機構復制或者查閱病歷資料的 申請，并依規定提供病歷復制或者查閱服務：4. 3. 1患者本人或者其委托代理人；4. 3. 2死亡患者法定繼承人或者其代理人。4. 4醫療機構應當指定部門或者專（兼）職人員負責受理復制病 歷資料的申請。受理中請時，應當要求申請人提供有關證明材料，并 對申請材料的形式進行審核。4.4.1申請人為患者本人的，應當提供其

41、有效身份證明；4. 4.2申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效 身份證明，以及代理人與患者代理關系的法定證明材料和授權委托 書；4.4. 3申請人為死亡患者法定繼承人的，應當提供患者死亡證明、 死亡患者法定繼承人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關系的 法定證明材料；4.4. 4申請人為死亡患者法定繼承人代理人的，應當提供患者死 亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明，死亡患者 與法定繼承人關系的法定證明材料，代理人與法定繼承人代理關系的 法定證明材料及授權委托書。4. 5醫療機構可以為申請人復制門（急）診病歷和住院病歷中的 體溫單、醫囑單、住院志（入院記錄）、手術

42、同意書、麻醉同意書、 麻醉記錄、手術記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、輸血 治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報告、檢驗報 告等輔助檢查報告單、醫學影像檢查資料等病歷資料。4.6公安、司法、人力資源社會保障、保險以及負責醫療事故技 術鑒定的部門，因辦理案件、依法實施專業技術鑒定、醫療保險審核 或仲裁、商業保險審核等需要，提出審核、查閱或者復制病歷資料要 求的，經辦人員提供以下證明材料后，醫療機構可以根據需要提供患 者部分或全部病歷：4.6.1該行政機關、司法機關、保險或者負責醫療事故技術鑒定 部門出具的調取病歷的法定證明；4. 6. 2經辦人木人有效身份證明；4. 6.3

43、經辦人本人有效工作證明（需與該行政機關、司法機關、 保險或者負責醫療事故技術鑒定部門一致）。保險機構因商業保險審 核等需要，提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的，還應當提供保 險合同復印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死 亡的，應當提供保險合同復印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人 同意的法定證明材料。合同或者法律另有規定的除外。第4.7按照病歷書寫基本規范和中醫病歷書寫基本規范耍 求，病歷尚未完成，申請人要求復制病歷時，可以對c完成病歷先行 復制，在醫務人員按照規定完成病歷后，再對新完成部分進行復制。4. 8醫療機構受理復制病歷資料申請后，由指定部門或者專（兼） 職人員通知病

44、案管理部門或專（兼）職人員，在規定時間內將需要復 制的病歷資料送至指定地點，并在申請人在場的情況下復制；復制的 病歷資料經申請人和醫療機構雙方確認無誤后，加蓋醫療機構證明印 記。4. 9醫療機構復制病歷資料，可以按照規定收取工本費。5 病歷的封存與啟封5. 1依法需要封存病歷時，應當在醫療機構或者其委托代理人、 患者或者其代理人在場的情況下，對病歷共同進行確認，簽封病歷復 制件。醫療機構中請封存病歷時，醫療機構應當告知患者或者其代理 人共同實施病歷封存；但患者或者其代理人拒絕或者放棄實施病歷封 存的，醫療機構可以在公證機構公證的情況下，對病歷進行確認，由 公證機構簽封病歷復制件。5. 2醫療機

45、構負責封存病歷復制件的保 管。5. 3條封存后病歷的原件可以繼續記錄和使用。按照病歷書寫 基本規范和中醫病歷書寫基本規范要求，病歷尚未完成，需要 封存病歷時，可以對已完成病歷先行封存，當醫師按照規定完成病歷 后，再對新完成部分進行封存。5. 4開啟封存病歷應當在簽封各方 在場的情況下實施。6 病歷的保存6. 1醫療機構可以采用符合檔案管理要求的縮微技術等對紙質病 歷進行處理后保存。6.2 n （急）診病歷由醫療機構保管的，保存 時間自患者最后一次就診之日起不少于15年；住院病歷保存時間自 患者最后一次住院出院之日起不少于30年。6. 3醫療機構變更名稱時，所保管的病歷應當由變更后醫療機構 繼續

46、保管。醫療機構撤銷后，所保管的病歷可以由省級衛生計生行政 部門、中醫藥管理部門或者省級衛生計生行政部門、中醫藥管理部門 指定的機構按照規定妥善保管。7附則7. 1本規定由國家衛生計生委負責解釋。7. 2本規定自2014年1刀1日起施行。原衛生部和國家中醫藥管 理局于2002年公布的醫療機構病歷管理規定（衛醫發（20021 93號）同時廢止。抗菌藥物分級管理制度為進一步加強我院抗菌藥物臨床應用管理，落實抗菌藥物臨床應 用管理，促進抗菌藥合使用，有效控制細菌耐藥，保證醫療質量和 安全，根據原衛牛部抗菌藥物臨床應用管理辦法（衛牛部令第 84號）和江蘇省抗菌藥物臨床應用分級管理目錄（2015年版） 特

47、制定我院抗菌藥物分級管理制度。一、本院目錄根據安全性、療效、細菌耐藥性、價格等因素，將 抗菌藥物分為三級：非限制使用級、限制使用級與特殊使用級。二、本院目錄是抗菌藥物分級管理的最低要求。各科室可根據本科室具體情況將“非限制使用級”品種提升為“限制使用級”，或將“限制使用級”品種提升為“特殊使用級”以加強管理，但不得下調 抗菌藥物管理級別。三、各科室應加強醫師抗菌藥物使用權限分級管理，建立培訓、考核和權限授予機制，有效控制限制級和特殊級抗菌藥物使用。（一）我院按以下原則授予抗菌藥物使用權限：各級醫師均具有 非限制使用級抗菌藥物處方資格。主治級以上專業技術職稱醫師具有 限制使用級抗菌藥物處方資格。

48、副高級以上專業技術職稱醫師具有特 殊使用級抗菌藥物處方資格；無副高以上專業技術職務任職資格醫師 的科室由科室主任開具處方或醫囑。（二）醫務科要定期組織對醫師和藥師進行抗菌藥物臨床應用知 識和規范化管理培訓和考核，合格者方可獲得相應的處方和調配權 限。（三）嚴格控制特殊使用級抗菌藥物使用。特殊使用級抗菌藥物 不得在門診使用。住院病人使用特殊使用級抗菌藥物應當嚴格掌握用 藥指征，經抗菌藥物管理工作組指定的專業技術人員會診同意后，由 具有相應處方權醫師開具處方。特殊使用級抗菌藥物會診人員由具有 抗菌藥物臨床應用經驗的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫學科、微生 物檢驗科、藥學部門等具有高級專業技術職務任職

49、資格的醫師、藥師 或具有高級專業技術職務任職資格的抗菌藥物專業臨床藥師擔任。（四）因搶救生命垂危的患者等緊急情況，醫師可以越級使用抗 菌藥物。越級使用抗菌藥物應當詳細記錄用藥指征，并應當于24小 時內補辦越級使用抗菌藥物的必要手續。四、使用目錄以外的 抗菌藥物品種，應當有充分的循證醫學證據，使用前應當按抗菌藥物 品規填寫重慶市醫療機構抗菌藥物臨床應用備案表，并報藥劑科, 由藥劑科向衛計委申報。附件1： 2017年30種抗感染藥物目錄附件2：醫療機構抗菌藥物臨床應用備案表臨床用血審核制度為加強臨床科學、合理用血，根據中華人民共和國獻血法、醫療機構臨床用血管理辦法及臨床輸血技術規范等國家法律 法規

50、，結合我院實際情況，特制定臨床用血審核制度。一、血液資源必須加以保護、合理應用，避免浪費，杜絕不必要 的輸血。二、臨床醫師和輸血科醫技人員應嚴格掌握臨床輸血適應癥，正 確應用成熟的臨床輸血技術和血液保護技術，包括成分輸血和自體輸 血等。三、血液科負責臨床用血的技術指導和技術實施，確保貯血、配 血和其他科學、合理用血措施的執行。四、輸血申請應由經治醫師逐項填寫臨床輸血申請單，由主 治醫師核準簽字，連同受血者血樣于預定輸血日期前送交輸血科備 血。五、如果因病情需要，輸血量一次超過2000毫升時要履行報批手 續，經治醫師必須填寫臨床輸血審批單，并經科主任簽名同意后, 報醫務科批準，緊急情況下可先電話

51、報醫務科，事后補辦手續，審批 單必須由輸血科留存備案。六、決定輸血治療前，經治醫師應向患者或家屬說明輸同種異體 血的不良反應和經血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并 在輸血治療同意書上簽字。輸血治療同意書入病歷。無家屬 簽字得無自主意識患者得緊急輸血，應報醫務科同意備案并記入病 歷。七、配hil合格后，由醫護人員到輸血科取血。取血與發血得雙方 必須共同查對患者姓名、性別、住院號、門急診/病室、床號、血型、 血液有效期及配血試驗結果，以及保存血得外觀等，準確無誤時，雙 方共同簽字后方可發出。八、輸血前由兩名醫護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項 內容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否

52、正常。準確無誤方可輸 血。輸血時，由兩名醫護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、 性別、年齡、住院號、門急診/病室、床號、血型等，確認與配血報 告相符合，再次核對血液后，用符合標準得輸血器進行輸血。九、輸血過程種應先慢后快，再根據病情和年齡調整輸注速度， 并嚴密觀察受血者有無輸血不良反應，如出現異常情況應及時處理， 通知輸血科值班人員，并查找原因，做好記錄。十、輸血完畢，醫護人員對有輸血反應的應立r卩通知輸血科，并 逐項填寫輸血不良反應回報單，并返還輸血科保存。輸血科每月統計 上報醫務科備案。醫院信息安全管理制度為加強我院計算機和網絡的穩定，充分發揮醫院計算機設備及網 絡的工作效率，保障醫院

53、計算機和網絡的安全運行，特制定本管理規 定。具體內容如下：第一章計算機安全管理1醫院計算機操作人員必須按照計算機正確的使用方法操作計算 機系統。嚴禁暴力使用計算機或蓄意破壞計算機軟硬件。2. 未經許可，不得擅自拆裝計算機硬件系統，若須拆裝，則通知 網絡管理技術人員進行。3. 計算機的軟件安裝和卸載工作必須由網絡管理員進行。4計算機的使用必須由其合法授權者使用，未經授權不得使用。5. 醫院計算機僅限于醫院內部工作使用，原則上不許接入互聯網。 因工作需要接入互聯網的，需書面向醫務科提出申請，經簽字批準后 交網絡管理員負責接入。接入互聯網的計算機必須安裝正版的反病毒 軟件。并保證反病毒軟件實時升級。6. 醫院任何科室如發現或懷疑有計算機病毒侵入，應立即斷開網 絡，同時通知網絡管理員負責處理。網絡管理員應采取措施清除，并 向主管院領導報告備案。7. 醫院計算機內不得安裝游戲、即時通訊等與工作無關的軟件， 盡量不在院內計算機上使用來歷不明的移動存儲工具。8未經部門領導批準，任何人不得改變網絡拓撲結構，網絡設備 的布置和參數的配置。第二章網絡硬件的管理網絡硬件包括服務器、路由器、交換機、通信線路、不