1、1下下 肢肢 骨骨 關關 節節 損損 傷傷蚌埠市第三人民醫院蚌埠市第三人民醫院 骨科骨科 ( (蚌埠市中心醫院）蚌埠市中心醫院） 張慶張慶 副主任醫師副主任醫師2l 股骨頸骨折股骨頸骨折l 股骨粗隆間骨折股骨粗隆間骨折l 股骨干骨折股骨干骨折l 髕骨骨折髕骨骨折l 膝關節韌帶損傷膝關節韌帶損傷l 膝關節半月板損傷膝關節半月板損傷l 脛腓骨骨干骨折脛腓骨骨干骨折l 踝部骨折踝部骨折l 足部骨折足部骨折34l股骨頭下至股骨頸基底部股骨頭下至股骨頸基底部 之間的骨折之間的骨折l老年，尤以老年女性較多老年，尤以老年女性較多（骨質疏松）（骨質疏松）老年人：多為間接暴力引起老年人：多為間接暴力引起低能量損

2、傷。低能量損傷。青壯年：則由直接暴力致傷青壯年：則由直接暴力致傷高能量損傷。高能量損傷。5約為約為110140平均平均127。頸干角大于正常頸干角大于正常為髖外翻，小于為髖外翻，小于正常為髖內翻。正常為髖內翻。anatomy6l股骨頸的長軸與股骨的冠狀形成的角度股骨頸的長軸與股骨的冠狀形成的角度正常為正常為1212-15-15anatomy7股骨頭圓韌帶內的小凹動脈股骨頭圓韌帶內的小凹動脈股骨干滋養動脈升支股骨干滋養動脈升支關節囊支：關節囊支： 1 1 骺外側動脈（骺外側動脈（4/54/52/32/3） 2 2 干骺端上側動脈干骺端上側動脈 3 3 干骺端下側動脈干骺端下側動脈旋股內側動脈是主

3、要血液供給來源。旋股內側動脈是主要血液供給來源。anatomy股骨頭的血供股骨頭的血供8anatomy股骨頭的血供股骨頭的血供9l頭下型頭下型l經頸型經頸型l基底型基底型骨折類型及移位骨折類型及移位10l按骨折線與股骨干垂直線所成的角度按骨折線與股骨干垂直線所成的角度l角度越大，剪式應力越大，骨折越不穩定。角度越大，剪式應力越大，骨折越不穩定。骨折類型及移位骨折類型及移位11l外展型：外展型： pauwelspauwels角角 305050，不穩定性骨折，不穩定性骨折骨折類型及移位骨折類型及移位12按移位程度：按移位程度：l型：不完全骨折型：不完全骨折 l型：無移位的完型：無移位的完全骨折全骨

4、折l型：完全骨折，型：完全骨折，部分移位部分移位l型：完全骨折，型：完全骨折，完全移位完全移位骨折類型及移位骨折類型及移位13v病史：外傷史病史：外傷史v體征：體征：1畸形：患肢多有輕度畸形：患肢多有輕度屈髖、屈膝及外旋畸形。屈髖、屈膝及外旋畸形。2疼痛：局部壓痛，軸向疼痛：局部壓痛，軸向叩擊痛陽性。叩擊痛陽性。14 3.腫脹：老年人常不明顯腫脹：老年人常不明顯 4.功能障礙：部分病人仍能走路或騎車功能障礙：部分病人仍能走路或騎車 5.患肢短縮患肢短縮15bryant三角底邊縮短三角底邊縮短股骨大轉子頂端在股骨大轉子頂端在nelaton線之上線之上16lx x片：骨盆正位，髖片：骨盆正位，髖關

5、節正側位關節正側位l螺旋螺旋ctct三維重建三維重建lmrmr：隱匿性骨折：隱匿性骨折17老年女性，左髖疼痛，無近期外傷史老年女性，左髖疼痛，無近期外傷史x x片：股骨頸的下方有很細小的硬化區片：股骨頸的下方有很細小的硬化區mrimri：股骨頸線性信號減弱：股骨頸線性信號減弱診斷：股骨頸不全骨折診斷：股骨頸不全骨折femoral neck fracture 18l治療方案選擇取決于治療方案選擇取決于 1.1.骨折部位骨折部位 2.2.骨折移位程度骨折移位程度 3.3.病人年齡病人年齡19l牽引或抗足外旋鞋：牽引或抗足外旋鞋：6-86-8周，防止患肢周，防止患肢外旋和內收，約需外旋和內收，約需3

6、-43-4個月愈合。個月愈合。l骨折在早期有錯位的可能，故有人主張骨折在早期有錯位的可能，故有人主張以采用內固定為妥。以采用內固定為妥。20l適用于絕大部分內收型或無移位的骨折。適用于絕大部分內收型或無移位的骨折。l電視電視x x光機下，采用閉合或開放復位內固光機下，采用閉合或開放復位內固定。在內固定術之前先行手法復位，證定。在內固定術之前先行手法復位，證實骨折斷端解剖復位后再行內固定術。實骨折斷端解剖復位后再行內固定術。211 1 屈髖及至屈髖及至9090，沿股骨干縱軸向上牽引；，沿股骨干縱軸向上牽引；2 2 內旋、外展患肢內旋、外展患肢3 3 保持內旋外展，將下肢伸直；保持內旋外展，將下肢

7、伸直； 4 4 骨折復位后，下肢不外旋骨折復位后，下肢不外旋22滑動式內固定：壓縮釘或針滑動式內固定：壓縮釘或針可在套筒內滑動，早期承重可在套筒內滑動，早期承重更利于骨折端的嵌插。更利于骨折端的嵌插。smith-petersensmith-petersen三刃釘三刃釘破壞血運破壞血運 無菌壞死無菌壞死無加壓作用無加壓作用 骨不連骨不連23l加壓式內固定加壓式內固定l多針（或釘）內固定多針（或釘）內固定 固定牢靠，減少對股骨固定牢靠，減少對股骨 頭的損傷。頭的損傷。24l老年人頭下型骨折、老年人頭下型骨折、陳舊性骨折、骨折不陳舊性骨折、骨折不愈合或股骨頭缺血性愈合或股骨頭缺血性壞死。壞死。l人工

8、全髖關節置換人工全髖關節置換l人工股骨頭置換人工股骨頭置換2526l高能量損傷高能量損傷l以低位經頸骨折為主以低位經頸骨折為主l治療方法主要采用復位治療方法主要采用復位+ +螺絲釘內固定螺絲釘內固定l兒童股骨頭血供與成人不同，很容易缺兒童股骨頭血供與成人不同，很容易缺血壞死，故內固定后，不宜過早負重。血壞死，故內固定后，不宜過早負重。27v固定骨折同時植骨：固定骨折同時植骨： 游離植骨游離植骨 帶蒂植骨：縫匠肌蒂骨瓣、旋髂深動脈帶蒂植骨：縫匠肌蒂骨瓣、旋髂深動脈 骨瓣的骨移植術。骨瓣的骨移植術。v截骨術：轉子間截骨術或轉子下截骨術。截骨術：轉子間截骨術或轉子下截骨術。28u愈合較慢，平均需愈合

9、較慢，平均需5-65-6個月個月u不愈合率較高，平均為不愈合率較高，平均為1515左右左右u影響骨折愈合的因素影響骨折愈合的因素 年齡、骨折部位、骨折類型、骨折和年齡、骨折部位、骨折類型、骨折和移位程度、復位質量以及內固定堅強程移位程度、復位質量以及內固定堅強程度有關。度有關。29l髖部疼痛，患肢無力和不敢負重髖部疼痛，患肢無力和不敢負重lx x線表現：線表現： 骨折線清晰可見骨折線清晰可見 骨折線兩邊骨質內有囊性改變骨折線兩邊骨質內有囊性改變 連續照片，股骨頸吸收變短，致釘連續照片，股骨頸吸收變短，致釘 向內突入髖臼或尾部向外退出向內突入髖臼或尾部向外退出 股骨頭變形，股骨頸內翻角增加股骨頭

10、變形，股骨頸內翻角增加30l壞死率：壞死率：20-3520-35l出現時間：出現時間：2 2月月-5-5年年l連續觀察的時間大于兩年連續觀察的時間大于兩年l決定于股骨頭血管的破壞決定于股骨頭血管的破壞程度和側枝循環代償能力程度和側枝循環代償能力313233l多見于老年人，死亡率高多見于老年人，死亡率高l男性多于女性男性多于女性l屬于關節囊外骨折屬于關節囊外骨折l很少骨折不愈合或股骨頭缺血性壞死。很少骨折不愈合或股骨頭缺血性壞死。l治療以非手術療法為主治療以非手術療法為主l手術治療：年齡高、不能長期臥床手術治療：年齡高、不能長期臥床34l多為間接外力引起多為間接外力引起l分類的目的在于判斷其穩定

11、性分類的目的在于判斷其穩定性l按骨折線走行方向分為：按骨折線走行方向分為：u順粗隆間線型順粗隆間線型u逆粗隆間線型逆粗隆間線型35type i: undisplaced 2-fragment fracturetype ii: displaced 2-fragment fracturetype iii: 3-fragment fracture without posterolateral supporttype iv: 3-fragment fracture without medial supporttype v: 4-fragment fracture without posterolate

12、ral and medial support (combination of type iii and type iv)r: reversed obliquity fracture evansclassification36l局部疼痛、腫脹、壓痛和功能障礙局部疼痛、腫脹、壓痛和功能障礙l有時髖外側可見皮下瘀血斑有時髖外側可見皮下瘀血斑l遠側骨折段處于極度外旋位，嚴重者可遠側骨折段處于極度外旋位，嚴重者可達達90外旋。外旋。lx線片線片37以非手術療法為主，應糾正以非手術療法為主，應糾正下肢短縮下肢短縮和和髖髖內翻內翻畸形?；?。牽引治療牽引治療：多用骨牽引，時間：多用骨牽引，時間：68周，周，

13、再改用抗外旋丁字鞋固定直至骨折愈合再改用抗外旋丁字鞋固定直至骨折愈合38u早期活動、減少合早期活動、減少合并癥、預防髖內翻、并癥、預防髖內翻、損傷小、時間短、損傷小、時間短、安全可靠安全可靠u鵝頸三翼釘、滑槽鵝頸三翼釘、滑槽加壓螺紋釘加接骨加壓螺紋釘加接骨板及多根鋼針、人板及多根鋼針、人工關節置換。工關節置換。 電視電視x光機透視下光機透視下先整復骨折先整復骨折再進行內固定再進行內固定3940ender釘釘gamma釘釘41424344l小粗隆下小粗隆下2-5厘米至股骨髁上厘米至股骨髁上2-5厘米的骨折厘米的骨折l全身骨折的全身骨折的4-6l男性多于女性，約男性多于女性，約2.8:1l10歲以

14、下兒童占多數，占歲以下兒童占多數，占1245s直接暴力直接暴力s間接暴力間接暴力重物擊傷重物擊傷車輪輾壓車輪輾壓火器傷等火器傷等粉碎、碟粉碎、碟形或橫行形或橫行骨折骨折高處墜落高處墜落機器絞傷機器絞傷斜形或螺斜形或螺旋形骨折旋形骨折46l以股骨干中下以股骨干中下13交界處為最多，上交界處為最多，上13或下或下13次之。次之。l骨折端因受暴力作用的方向，肌群的骨折端因受暴力作用的方向，肌群的收縮，下肢本身重力的牽拉和不適當收縮，下肢本身重力的牽拉和不適當的搬運與手法整復，可能發生各種不的搬運與手法整復，可能發生各種不同的移位。同的移位。47上上 13骨折骨折 向外成角、縮短畸形向外成角、縮短畸形

15、近折段髂 腰 肌 、 臀 中肌、臀小肌和髖關節外旋諸肌屈曲、外旋和外展遠折段內收肌群向上、向后、向內中中 13骨折骨折 按暴力的撞擊方向而成角按暴力的撞擊方向而成角遠折段內收肌 向外成角下下 13骨折骨折 向后傾倒向后傾倒遠折段腓腸肌向后傾倒，可壓迫或刺激腘動靜脈和坐骨神經48l合并多發傷或內臟傷合并多發傷或內臟傷l失血性休克（常達失血性休克（常達1000-1500毫升）毫升）l疼痛劇烈、壓痛、脹腫、畸形和骨擦音和疼痛劇烈、壓痛、脹腫、畸形和骨擦音和肢體短縮、功能障礙。肢體短縮、功能障礙。lx線片線片l注意合并傷、休克、神經、血管損傷注意合并傷、休克、神經、血管損傷49 全身情況處理：如有合并

16、傷，經常必全身情況處理：如有合并傷，經常必須考慮優先處理。須考慮優先處理。 （一）非手術療法（一）非手術療法 牽引牽引 50l用于用于3歲以內兒童歲以內兒童l不強求解剖復位，不強求解剖復位，如成如成角不超過角不超過10重疊不重疊不超過超過2厘米厘米，功能一般，功能一般不受影響不受影響51l適用于適用于4-8歲兒童歲兒童52l用于青少年及成人股骨干骨折用于青少年及成人股骨干骨折53 （1）牽引失?。恳?（2）軟組織嵌入：骨折端不接觸，或不）軟組織嵌入：骨折端不接觸，或不能維持對位，檢查時無骨擦音能維持對位，檢查時無骨擦音 （3）合并重要神經、血管損傷，需手術）合并重要神經、血管損傷，需手術

17、探查者，可同時行開放復位內固定探查者，可同時行開放復位內固定 （4）骨折畸形愈合或不愈合者）骨折畸形愈合或不愈合者5455 開放復位開放復位 閉合復位閉合復位56術前術前術中術中術后術后575859外固定架外固定架60l陳舊骨折畸形愈合或不愈合：適當的內陳舊骨折畸形愈合或不愈合：適當的內固定，常規植骨固定，常規植骨l火器傷骨折：盡快做好初期外科手術，火器傷骨折：盡快做好初期外科手術，按火器傷處理原則進行，將送到后方醫按火器傷處理原則進行，將送到后方醫院進行。院進行。6162anatomy63l直接暴力：粉碎性骨折直接暴力：粉碎性骨折l間接暴力：股四頭肌突然強烈收縮，伴有間接暴力：股四頭肌突然強

18、烈收縮，伴有髕骨兩旁腱膜撕裂。多為橫斷型或上、下髕骨兩旁腱膜撕裂。多為橫斷型或上、下極的撕脫極的撕脫64髕骨骨折分類髕骨骨折分類65l膝關節積血，明顯腫脹、疼痛膝關節積血，明顯腫脹、疼痛l膝關節活動困難，不能自動伸直膝關節活動困難，不能自動伸直lx線片線片66l恢復關節面的平整恢復關節面的平整l修補斷裂的肌腱腱膜和破裂的關節囊修補斷裂的肌腱腱膜和破裂的關節囊l防止外傷性關節炎、滑囊炎防止外傷性關節炎、滑囊炎l恢復膝關節的功能恢復膝關節的功能67u無移位：石膏固定膝關節伸直位無移位：石膏固定膝關節伸直位u上、下極骨上、下極骨折移位：可將折移位：可將上、下極骨片上、下極骨片切除，修復股切除，修復股

19、四頭肌腱四頭肌腱68u中段橫斷骨折，可中段橫斷骨折，可選用兩枚克氏針與選用兩枚克氏針與張力帶鋼絲固定，張力帶鋼絲固定，固定作用強，術后固定作用強，術后不用外固定，可以不用外固定，可以早期進行功能活動。早期進行功能活動。69l可記憶鈦鎳合金髕骨爪內固定可記憶鈦鎳合金髕骨爪內固定l完全粉碎并移位：做髕骨切除術完全粉碎并移位：做髕骨切除術l髕骨陳舊骨有創傷性膝關節炎者，可進行髕骨陳舊骨有創傷性膝關節炎者，可進行理療及髕骨切除術或髕骨置換理療及髕骨切除術或髕骨置換70l解剖概要解剖概要 兩側的穩定結構兩側的穩定結構 內側副韌帶（股骨內上髁內側副韌帶（股骨內上髁脛骨內髁）脛骨內髁） 外側副韌帶（股骨外上

20、髁外側副韌帶（股骨外上髁腓骨小頭）腓骨小頭） 前后的穩定結構前后的穩定結構 前交叉韌帶（股骨髁間凹外側前交叉韌帶（股骨髁間凹外側脛骨髁脛骨髁間嵴前）間嵴前） 后交叉韌帶（股骨髁間凹內側后交叉韌帶（股骨髁間凹內側脛骨髁脛骨髁間嵴后）間嵴后） 71l損傷機制及病理損傷機制及病理 內側副韌帶損傷：膝外翻暴力內側副韌帶損傷：膝外翻暴力 外側副韌帶損傷：膝內翻暴力外側副韌帶損傷：膝內翻暴力 前交叉韌帶損傷：運動員常見，伸膝前交叉韌帶損傷：運動員常見，伸膝內翻、屈膝外翻、脛骨上端向前受力內翻、屈膝外翻、脛骨上端向前受力 后交叉韌帶損傷：較少見，脛骨上端后交叉韌帶損傷：較少見，脛骨上端向后受力向后受力 72

21、l臨床表現臨床表現 外傷史，傷時有響聲，疼痛影響活動外傷史，傷時有響聲，疼痛影響活動 局部腫脹，壓痛，積血，膝關節強迫局部腫脹，壓痛，積血，膝關節強迫體位體位 側副韌帶斷裂處壓痛，或可摸到回縮側副韌帶斷裂處壓痛，或可摸到回縮的韌帶斷端的韌帶斷端 73主要查體主要查體 側方應力試驗側方應力試驗檢查側副韌帶損檢查側副韌帶損傷，伸膝及屈膝傷，伸膝及屈膝兩種體位檢查兩種體位檢查 74l抽屜試驗：屈膝抽屜試驗：屈膝9090牽拉小腿牽拉小腿 前抽屜試驗陽性前抽屜試驗陽性前交叉韌帶損前交叉韌帶損傷傷 后抽屜試驗陽性后抽屜試驗陽性后交叉韌帶損后交叉韌帶損傷傷 l軸移試驗：側臥，屈軸移試驗：側臥，屈膝膝9090

22、，外翻應力，外翻應力75l主要輔助檢查主要輔助檢查 應力位平片：大于應力位平片：大于4mm4mm有意義有意義 mrimri無損性檢查無損性檢查 關節鏡檢查是一項重要措施關節鏡檢查是一項重要措施 76l治療治療 內側副韌帶損傷：內側副韌帶損傷： 扭傷或部分斷裂無須手術，外固定扭傷或部分斷裂無須手術，外固定4 46 6周周 完全斷裂手術完全斷裂手術 外側副韌帶損傷外側副韌帶損傷 ：手術：手術 前交叉韌帶損傷前交叉韌帶損傷 ：手術：手術 部分斷裂者縫合部分斷裂者縫合 （困難）（困難） 完全斷裂者完全斷裂者 重建重建 后交叉韌帶損傷后交叉韌帶損傷 手術與否有爭論手術與否有爭論 77l解剖概要解剖概要

23、股骨與脛骨關節間隙股骨與脛骨關節間隙內有兩個半月板，中內有兩個半月板，中部無血液供應部無血液供應 內側內側“c c”形，中部與形，中部與內側副韌帶相連活動內側副韌帶相連活動受限受限 外側外側“o o”形，活動度形，活動度大，常為盤狀，中國大，常為盤狀，中國人損傷多見人損傷多見 78 半月板功能半月板功能 保持膝關節的穩定性保持膝關節的穩定性 有彈性，吸收震蕩有彈性，吸收震蕩 散布滑液，潤滑關節散布滑液，潤滑關節 協同膝關節運動協同膝關節運動79l發病機制與病理：發病機制與病理：研磨力量是產生半月板破裂的主要原研磨力量是產生半月板破裂的主要原因。因。四個因素：四個因素： （踢球動作）（踢球動作）

24、 半屈半屈 內收外展內收外展 擠壓擠壓 旋轉旋轉80l臨床表現臨床表現 大多有膝關節扭傷史大多有膝關節扭傷史 膝關節劇痛、腫脹、不敢活動膝關節劇痛、腫脹、不敢活動 急性期過后關節不穩，關節交鎖急性期過后關節不穩，關節交鎖 膝關節間隙壓痛是重要體征膝關節間隙壓痛是重要體征 81l半月板損傷的檢查方法半月板損傷的檢查方法 膝關節過伸試驗膝關節過伸試驗 過屈試驗過屈試驗 研磨試驗研磨試驗 蹲走試驗蹲走試驗 回旋擠壓試驗回旋擠壓試驗（mcmurray-fouchemcmurray-fouche）v沒有一個試驗可單獨診斷沒有一個試驗可單獨診斷半月板損傷半月板損傷 82關節鏡檢查關節鏡檢查 mrimri：

25、無損性，但準確性不如關節鏡：無損性，但準確性不如關節鏡l治療治療 急性期：抽血腫、外敷藥、石膏固定急性期：抽血腫、外敷藥、石膏固定 確診后：手術治療，不主張完全切除確診后：手術治療，不主張完全切除 關節鏡下手術，修補、成形、切除關節鏡下手術，修補、成形、切除 8384 （一）常為開放性，合并感染（一）常為開放性，合并感染 （二）脛骨下（二）脛骨下1/3骨折：骨折延遲骨折：骨折延遲/不連接不連接 （三）腓骨：骨折較少，較易愈合。（三）腓骨：骨折較少，較易愈合。85約占四肢骨折約占四肢骨折10-15%10-15%直接暴力：橫斷或粉碎型，直接暴力：橫斷或粉碎型，脛腓骨多在同一平面骨折脛腓骨多在同一平

26、面骨折間接暴力：骨折線為長斜間接暴力：骨折線為長斜或螺旋或螺旋86l局部疼痛、腫脹和畸形等骨折的體征較顯著局部疼痛、腫脹和畸形等骨折的體征較顯著lx x線檢查可確定骨折的類型和移位情況線檢查可確定骨折的類型和移位情況l血管神經損傷：血管神經損傷： 脛骨上脛骨上1/31/3骨折骨折l筋膜間隙綜合癥筋膜間隙綜合癥5 5個個p p疼痛pain，感覺異常paresthesia，麻痹paralysis，無脈pulselessness，蒼白pallor。應當注意應當注意87 閉合性骨折：閉合性骨折： （一）手法復位和外固定（一）手法復位和外固定 （二）骨牽引（二）骨牽引目的：恢復小腿的長度、對線和負重功能

27、目的：恢復小腿的長度、對線和負重功能88l廣泛軟組織損傷的廣泛軟組織損傷的開放骨折，甚至戰開放骨折，甚至戰傷骨折，清創后不傷骨折，清創后不能行早期閉合者，能行早期閉合者，以及不穩定型骨折以及不穩定型骨折比較適用。比較適用。 ilizarov8990919293l以踝部韌帶損傷為最多以踝部韌帶損傷為最多l較大的暴力可引起骨折較大的暴力可引起骨折l易發生水腫，愈合及抗感易發生水腫，愈合及抗感染能力較差，恢復時間長染能力較差，恢復時間長l易發生畸形和關節僵硬。易發生畸形和關節僵硬。94l多為間接暴力多為間接暴力l根據暴力的大小、根據暴力的大小、方向和受傷時足方向和受傷時足所處的位置，可所處的位置，可

28、產生產生外翻骨折和外翻骨折和內翻骨折內翻骨折。95單踝（或單踝（或i度）骨折：內踝撕脫骨折，骨折線呈橫形。度）骨折：內踝撕脫骨折，骨折線呈橫形。兩踝（或兩踝（或ii度）骨折：度）骨折：i度度+外踝斜形骨折。外踝斜形骨折。三踝（或三踝（或iii度）骨折：度）骨折：ii度度+后踝骨折。后踝骨折。96踝部內翻骨折踝部內翻骨折單踝（或單踝（或i度）骨折：腓骨尖撕脫或外踝橫形骨折。度）骨折：腓骨尖撕脫或外踝橫形骨折。兩踝（或兩踝（或ii度）骨折：度）骨折：i度度+內踝斜形骨折。內踝斜形骨折。三踝（或三踝（或iii度）骨折：度）骨折：ii度度+后踝骨折。后踝骨折。97l腫脹、畸形腫脹、畸形l壓痛、功能障礙

29、壓痛、功能障礙lx x片：分析損傷類片：分析損傷類型和機制，指導型和機制，指導治療。治療。98 關節內骨折關節內骨折 復位正確復位正確 固定牢固固定牢固 早期功能鍛煉早期功能鍛煉 99l無移位的單、雙踝骨折：小夾板、管形無移位的單、雙踝骨折：小夾板、管形石膏固定中立位石膏固定中立位l有移位的單踝或雙踝骨折：手法復位和有移位的單踝或雙踝骨折：手法復位和小夾板、管形石膏固定小夾板、管形石膏固定l復位手法視骨折的類型而采用不同方法復位手法視骨折的類型而采用不同方法 基本原則：與暴力相反方向進行復位基本原則：與暴力相反方向進行復位100先手法復位內外踝，然后再使后踝復位先手法復位內外踝，然后再使后踝復

30、位骨折片超過骨折片超過1/31/3脛骨關節面，為手術指征脛骨關節面，為手術指征101 手法復位失敗者踝部多處骨折并有脛手法復位失敗者踝部多處骨折并有脛腓骨下端分離合并有踝部神經、血管傷腓骨下端分離合并有踝部神經、血管傷或開放傷，需施行清創術或探查修復或開放傷，需施行清創術或探查修復者。者。102l手法復位失敗者手法復位失敗者l踝部多處骨折并有脛腓骨下端分離踝部多處骨折并有脛腓骨下端分離l合并有踝部神經、血管傷或開放傷，合并有踝部神經、血管傷或開放傷，需施行清創術或探查修復者。需施行清創術或探查修復者。103內踝骨折內踝骨折外踝骨折外踝骨折104105106107l足部主要負重骨之一足部主要負重

31、骨之一l對踝關節活動有重要作用對踝關節活動有重要作用l距骨脫位較骨折更多見距骨脫位較骨折更多見l容易發生距骨缺血性壞死容易發生距骨缺血性壞死108l墜落傷：足前部強力墜落傷：足前部強力背屈，使脛骨下端前背屈，使脛骨下端前緣插入距骨的頸、體緣插入距骨的頸、體之間，造成距骨體或之間，造成距骨體或距骨頸骨折較多。距骨頸骨折較多。l足強力內翻或外翻，足強力內翻或外翻，使距骨發生骨折脫位使距骨發生骨折脫位109 足強力跖屈被脛骨足強力跖屈被脛骨后緣或跟骨結節上后緣或跟骨結節上緣沖擊所致。緣沖擊所致。110l踝部疼痛、腫脹、踝部疼痛、腫脹、壓痛、功能障礙都壓痛、功能障礙都十分顯著。十分顯著。lx x線線1

32、11 準確復位、嚴格固定準確復位、嚴格固定 無移位的骨折：石膏靴固定無移位的骨折：石膏靴固定6-86-8周。周。 有移位的骨折：有移位的骨折： 距骨頭骨折多向背側移位，可用距骨頭骨折多向背側移位，可用手法復位，石膏靴固定。手法復位，石膏靴固定。 距骨后突骨折：骨折片不大者可距骨后突骨折：骨折片不大者可以切除，骨折片較大影響關節面較多時，以切除，骨折片較大影響關節面較多時，可用克氏針固定，石膏靴固定。可用克氏針固定，石膏靴固定。112 手術切開整復和用螺絲釘內固定。手術切開整復和用螺絲釘內固定。嚴重粉碎者，宜摘除距骨，脛跟關節面嚴重粉碎者，宜摘除距骨，脛跟關節面的直接融合。的直接融合。113l成

33、年人較多成年人較多l常由高處墜下或擠常由高處墜下或擠壓致傷。壓致傷。l骨不連少見骨不連少見l常見創傷性關節炎、常見創傷性關節炎、跟骨負重時疼痛跟骨負重時疼痛114 跟骨骨折后跟骨骨折后跟骨跟骨bohler氏角氏角跟骨后結節至距跟關節面兩線的交叉角跟骨后結節至距跟關節面兩線的交叉角正正常常115116l移位主要受到跟腱或移位主要受到跟腱或韌帶牽拉以及外力的韌帶牽拉以及外力的影響影響l根據骨折是否進入關根據骨折是否進入關節面可分兩類節面可分兩類117 1.1.跟骨結節縱行骨折；跟骨結節縱行骨折； 2.2.跟骨結節橫行骨折；跟骨結節橫行骨折； 3.3.載距突骨折；載距突骨折； 4.4.跟骨前端骨折；跟骨前端骨折； 5.5.靠近跟距關節的骨折靠近跟距關節的骨折118 1.