1、12.4 12.4 高壓氧在神經外科的應用高壓氧在神經外科的應用彭爭榮 一、腦外傷一、腦外傷 【病理生理】【病理生理】 早年以暴力局部機械損傷為基礎，認為由于腦組織遭受各個方向外力的沖擊，近年大家比較注重在密閉顱腔內與顱骨撞擊而導致直接的損傷和嚴重的繼發性損害，如腦缺血、缺氧，腦水腫和急性顱內壓增高。腦外傷（腦挫裂傷、顱內血腫、彌漫性軸索損傷）細胞毒性介質釋放低血壓休克顱內容物增多腦水腫腦灌注壓降低血腦屏障破壞顱高壓腦缺血缺氧腦疝腦損害細胞能量代謝障礙腦外傷急性期病理生理腦外傷急性期病理生理小部分來自腦內的三磷酸腺苷（atp）大部分靠葡萄糖有氧代謝產生 1.腦缺氧 腦細胞功能的正常維持需要足夠

2、的能量保障，缺氧時能量產生不足，腦功能就受到損害腦的能量來源2.腦水腫血腦屏障破壞腦微循環障礙腦細胞代謝障礙自由基損害腦出血、顱內血腫腦水腫顱內壓升高 3.腦腺苷含量改變 腺苷是中樞神經系統內一種重要的內源性保護因子，傷后2h內腺苷短暫升高,被認為是一種應激反應。其后，因腦外傷后細胞能量代謝紊亂，三磷酸腺苷減少，腺苷的合成受到限制，影響了腺苷的神經保護作用。 4.急性期反應蛋白升高 機體應激時由于感染、炎癥或組織損傷等原因可使血漿中某些蛋白質濃度迅速升高，這種反應稱為急性期反應，這些蛋白質被稱為急性期反應蛋白，其升高程度常與炎癥、損傷的程度呈正相關。臨床常用c-反應蛋白作為炎癥和疾病活動性的指

3、標。c-反應蛋白功能主要是清除異物和壞死組織，對機體起保護作用。 5、血液流變學改變 腦外傷后血液流變學的改變在傷后24小時最為顯著，主要表現如下：紅細胞聚集性 紅細胞比積 血漿纖維蛋白原血粘度循環阻力腦循環障礙缺血、缺氧腦水腫腦外傷 6.血糖增高 重型腦損傷病人常發生高血糖癥，血糖水平增高的病人預后差。外傷應激反應缺血缺氧氧化代謝障礙葡萄糖利用障礙糖皮質激素及腎上腺素分泌血糖升高【高壓氧治療腦外傷的研究】【高壓氧治療腦外傷的研究】 腦的有氧代謝率較高是決定高壓氧對腦外傷有效的基礎。腦的重量是體重的1%腦的耗氧量占整個機體耗氧量的20%腦的需氧代謝不能為無氧代謝所代償，腦組織必須有充足的氧持續

4、不斷地供應，才能維持腦功能和腦組織的完整性。高壓氧對腦外傷繼發性損害有較好的療效是與腦對氧的需求較高有關(一)動物實驗對腦損傷后自由基對神經功能恢復神經組織修復能量代謝的影響高壓氧治療腦損傷后缺血缺氧及腦水腫1.高壓氧抑制氧自由基對腦組織的損害 氧自由基是高反應性的分子，可引起繼發性損傷。高壓氧治療氧自由基抑制氧自由基對腦組織的損害減輕腦水腫腦外傷降低升高腦外傷繼發性損害中起重要作用腦組織腦缺血缺氧再灌損傷血管通透性增加腦水腫高壓氧治療2.hbo治療對腦外傷缺血再灌損傷的作用n細胞變性死亡促進修復自由基變性死亡 3.hbo促進神經功能恢復和提高腦損傷動物的存活率。分組 狗數 成活 康復分 hb

5、o 組 9 7 70 對照組 10 3 48 hbo 對結扎動脈狗腦損傷的作用 p0.05 4.促進損傷腦組織的修復 實驗證明高壓氧能夠促進腦組織損傷的修復。hbo可使bfgf mrna表達增加，刺激bfgf合成,bfgf可促進血管增殖，促進腦損傷后神經修復和再生過程。 5.hbo可以提高腦組織對葡萄糖的利用實驗表明，腦損傷后葡萄糖的利用有障礙，而高壓氧能夠提高腦組織對葡萄糖的利用。6.腦外傷后腦水腫線粒體atp酶活性影響腦外傷mda升高線粒體酶活性降低腦水腫高壓氧治療 （二）臨床研究（二）臨床研究 1. 彌漫性軸索損傷是原發性腦損傷中的一種,在腦外傷中較常見。一組高壓氧綜合治療12例結果有效

6、9例，有效率為75%；對照組14例有效4例，有效率為30%，兩組有顯著性差異(p0.05)。hbo組清醒時間比對照組清醒時間平均提前6.5天。2. 關于hbo治療腦外傷的療效：三組治療結果如下表。 作者 例數 分組治愈率總有效率哈醫附一 腦外傷100例hbo綜合組90%吳建國腦外傷癲癇hbo綜合組26.7%100%對照組6.7%80%吳 穎重型腦外傷hbo并低溫組68.9%死亡率28.9%對照組44.4%死亡率53.3% 3.hbo降低腦外傷死亡率：rockswold gl等對168例閉合性腦外傷病人進行隨機研究，全部病例gcs評分小于或等于9分，昏迷至少持續6小時以上。療效采用雙盲法測定。整

7、組病人166例，死亡率在高壓氧治療的84例中為17%，而對照組82例中為32%，表明高壓氧能夠明顯降低顱腦外傷的死亡率。4.hbo對腦外傷所致持續性植物狀態(pvs)有良好效果。 例數 意識基本恢復 有效率 腦外傷 46 14(30.4%) 89.1% 其他原因 26 4(15.4%) 66% hbo治療pvs資料二、腦水腫二、腦水腫 腦水腫（brain edema）是指腦實質液體增多導致腦容積增加，或腦組織內液體的異常積聚使腦體積增加，當超過生理調節的限度時可導致顱內壓增高，而后者由于影響腦血液循環和代謝，又加重腦水腫，使顱內壓愈來愈高。 【病因】【病因】 1感染性疾病 顱內感染、 全身感染

8、。 2中毒性疾病。 3顱腦外傷。 4急性腦血管病。 5急性腦缺血。 6腦部腫瘤。 7全身性疾病。 【臨床表現與診斷】【臨床表現與診斷】 腦水腫是由神經系統多種疾病所致，其臨床表現主要有以下幾個方面。 1顱內高壓三聯征 頭痛、嘔吐、視盤（又稱視乳頭）水腫。 2生命功能改變 人體主要生命功能如意識、精神、呼吸、循環和體溫與腦功能密切相關，腦水腫時可有不同程度改變。 3腦疝。 4神經系統受損體征。 5內臟合并癥。 6主要輔助檢查 頭顱x線片：蝶鞍擴大、變深，腦回壓跡加深，骨縫變寬、分裂等；腦電圖：顯示低電壓，慢波增多；頭顱ct掃描：腦溝回變淺、減少，腦室縮小，腦白質密度減低等改變； 眼底檢查：視盤水

9、腫。 【常規治療】【常規治療】 1一般治療。 2糾正酸中毒，糾正電解質紊亂。 3脫水降顱內壓治療。 4護腦治療。 5病因治療。【高壓氧治療】【高壓氧治療】 （一）原理 1高壓氧能迅速大幅度增加腦組織及腦脊液的氧含量，提高氧的彌散量及彌散距離，改善腦細胞的缺氧狀態。 2在高壓氧環境中能使顱內動脈血管收縮，血管阻力增加，血流量減少，血管通透性降低，阻斷腦缺氧-腦水腫-顱高壓的惡性循環。 3高壓氧能促進腦血管的修復，促進側支循環的形成和重建，改善腦微循環，使缺氧的神經組織重新獲得氧氣供給，使腦水腫減輕。 （二）指征 1治療各種原因造成的嚴重腦缺氧，若無絕對禁忌證，應在積極治療病因的同時及早進行高壓氧

10、治療。 2各種原因引起的急性腦水腫，如經脫水或手術減壓治療后無效，顱內壓繼續升高，甚至出現腦疝前征象者。 3心肺復蘇建立了有效的呼吸循環后，生命體征仍不穩定，全身缺氧未緩解者。 4出現早期神經系統受累征象者。 （三）治療方法 一般選用0.20.25mpa，吸氧40min2，中間休息換氣10min，治療次數視病情而定，一般未清醒前1日治療2次，清醒后每日1次，治療次數不少于20次，長者可達60次以上。 （四）療效 11978年上海俞麗萍報道，用高壓氧治療急性腦缺氧、腦水腫91例，其中72例有意識障礙，治療后30例完全恢復，治愈率達41.6%。 2hutehison曾報道高壓氧治療新生兒窒息腦水腫

11、65例，結果35例（54%）完全恢復。 （五）注意事項 1心跳、呼吸驟停復蘇成功后無絕對禁忌證者，應盡早行高壓氧治療。 2治療時，應保證血液循環及呼吸道的通暢，必要時可行氣管插管或氣管切開以維持呼吸功能。 3高壓氧配合激素治療可防止肺水腫、腦水腫的反跳現象。 4高壓氧僅是腦缺氧、腦水腫治療的一項重要措施，必須采取綜合性治療。三、急性脊髓損傷三、急性脊髓損傷 急性脊髓損傷（acute spinal injury）包括閉合性脊 髓損傷、脊髓火器傷和脊髓刃器傷。【病因】【病因】 閉合性脊髓損傷系指脊柱骨折或骨折-脫位造成的脊髓或馬尾神經受壓、毀損，不伴有與外界相通的通道，絕大多數為單節段傷。 脊髓火

12、器傷是由槍彈或彈片造成的脊髓開放性損傷，多合并頸、胸和腹部重要臟器損傷。 脊髓刃器傷是指由尖銳、鋒利的器械戳傷脊髓造成的開放性損傷。 【臨床表現】【臨床表現】 （一）閉合性脊髓損傷 傷后立即出現損傷水平以下運動、感覺和括約肌功能障礙、脊柱骨折的部位可有后突畸形，伴有胸腹臟器傷者，可有休克等表現。 （二）脊髓火器傷 多位于胸段，其次位于腰、頸段，最次位于骶段。傷口污染較重，可有腦脊液或脊髓組織流出。脊髓損傷特征呈現完全性或不完全性、進行性或非進行性運動、感覺和括約肌功能障礙。 （三）脊髓刃器傷 1傷口特點 傷口幾乎都在身體背側，一般只有一個傷口傷及脊髓，傷口的大小與刃器的種類有關。 2腦脊液漏

13、4%6%有傷口腦脊液漏，多在2周內停止。 3神經系統癥狀 脊髓休克一般可于24h內恢復，損傷平面以下可因交感神經麻痹、血管擴張而體溫升高。 4合并損傷 多伴有其他臟器的損傷，腹腔臟器有損傷時，可因缺乏痛覺和腹肌緊張而漏診。 【常規治療】【常規治療】 1掌握正確的搬運方法，避免繼發性神經功能損害。 2優先處理合并傷。 3早期大劑量應用廣譜抗生素及肌內注射tat預防感染。 4手術治療。 5藥物治療。 【高壓氧治療】【高壓氧治療】 （一）原理 1脊髓損傷后繼發性損害主要是微血管痙攣、堵塞，造成脊髓缺血、缺氧或水腫，高壓氧可提高脊髓的血氧含量及血氧分壓。 2高壓氧能使血管收縮，減輕脊髓水腫，改善脊髓的

14、血液循環，保護可逆性損傷的神經組織，有助于神經功能的恢復。 3增加吞噬細胞的吞噬能力，加速病灶的清除和組織修復，促進細胞和毛細血管再生。（二）指征 1脊髓震蕩 與腦震蕩相似，為脊髓損傷中程度最輕者，及早高壓氧治療可以痊愈。 2脊髓損傷出血 采取必要措施，出血停止后，再行高壓氧治療。（三）治療方法 1. 方案一 0.20.25mpa氧壓下吸氧8090min，每日1次，但也有人主張每日2次；一般1015次為1療程，治療34療程。 2. 方案二 第一次高壓氧治療后，可進行脊髓造影，以確定是否需要手術，若不需手術，在第1次高壓氧治療后，每間隔8h進行1次治療，連前共4次。第2d起，每間隔6h治療1次，

15、共4次。經這8次治療后對病情重新估價，若患者脊髓為完全性損傷，即停止高壓氧治療；若病情好轉,則可繼續治療5d,每日2次。然后重新估價病情，每次治療用0.3mpa，持續90min。是否終止高壓氧治療，視病情而定。（四）療效 1動物實驗 sukoff 1982年報道17只脊髓損傷的貓，傷后立即進行0.2mpa高壓氧治療，吸氧時間為30min。結果高壓氧組貓5只痊愈，無1只癱瘓。 2臨床療效 上海第九人民醫院報道高壓氧治療脊髓損傷14例，其中9例有明顯功能恢復，有效率為64.3%；中南大學湘雅醫院應用0.23mpa高壓氧治療外傷性脊髓損傷15例，治療30次，結果15例均有不同程度的功能恢復。（五）注

16、意事項 1應力爭在脊髓損傷后46h內進行高壓氧治療，最遲不要超過48h。 2高壓氧治療應作為綜合治療措施之一，配合手術及藥物治療，對促進神經功能恢復，更為有利。 3在治療過程中，應防止肺部感染及尿道感染；對癱瘓患者應注意加強護理，預防褥瘡。 4搬運患者時應避免損傷患者的脊柱，以免加重脊髓損傷。四、周圍神經損傷四、周圍神經損傷 周圍神經損傷（injury of peripheral nerve）是較為常見的疾病。周圍神經是指中樞神經系統以外的神經成分，包括脊神經、腦神經和自主神經。 【病因】【病因】 1外傷。 2由于維生素缺乏、代謝障礙、中毒、感染等。 3由于白喉、鉛中毒和格林-巴利綜合征等。

17、【臨床表現】【臨床表現】 周圍神經損傷的臨床表現是指受損神經支配范圍的感覺、運動和自主神經功能異常。 1感覺障礙 可有感覺異常、感覺過敏、疼痛等。 2運動障礙 可有肌束顫動、痙攣、肌肉痛性痙攣等。 3自主神經障礙 可有多汗、高血壓。也可有無汗，豎毛障礙，直立性低血壓。 4反射喪失。【常規治療】【常規治療】 因單神經病多由局部病變所致，可考慮手術治療（神經修補、轉位或松解術）。多數單神經病中，脫髓鞘性者可考慮用皮質類固醇；軸突變性者，則根據病因，進行相應治療。多發性神經病中，急性脫髓鞘性者可考慮用血漿交換療法及支持療法；慢性者可試用皮質類固醇。【高壓氧治療】【高壓氧治療】 （一）原理 1直接改善

18、因神經營養血管受壓、痙攣或斷裂所造成的神經組織缺氧狀態。 2提高鈉、鉀泵功能和atp的儲備。改善組織間隙的水、鈉潴留以及神經元和神經膠質細胞水腫，防止膠質和結締組織纖維化。 3增高環磷腺苷與環磷酸鳥嘌呤核苷(camp/cgmp)的比值，抑制機體免疫功能亢進狀態，減少變態反應在周圍神經的發生和發展。 4減少致痛性炎癥介質的產生、釋放，減輕和緩解周圍神經的疼痛狀態。 5促進受損的周圍神經的再生與修復。 （二）療效 郝鳴政等對34例急性一氧化碳中毒并發的周圍神經損害者（單神經炎3例，對稱性末梢神經炎22例，局限性末梢神經炎，局限性感覺障礙3例，營養障礙5例）應用高壓氧治療，壓力為0.25mpa，面罩

19、吸純氧，共治療1020次。結果完全恢復19例，部分恢復10例，未恢復5例。郭守蔚等報道4例周圍神經損傷，病程為8d至5個月。經高壓氧治療2160次后，3例痊愈，1例好轉。 （三）注意事項 1對一些有嚴重心、腦、肝、腎等臟器功能損害的患者，應謹慎采用高壓氧治療。 2做好治療前心理宣教，對精神、體質衰弱者，尤為必要。 3防止高壓氧治療過程中出現的并發癥，著重預防氧中毒。五、心肺復蘇后腦功能障礙五、心肺復蘇后腦功能障礙 現代醫學將有關搶救各種重危患者所采取的措施 都稱為復蘇。心肺復蘇成功的關鍵不僅是自主呼吸和心跳的恢復，從心臟停搏到細胞壞死的時間以腦細胞最短，因此維持腦組織的灌注是心肺復蘇的重點，一開始就應積極防治腦細胞的損傷，力爭腦功能的完全恢復。防治缺氧性腦損傷是心肺復蘇后治療的主要內容。 【臨床表現】【臨床表現】 當腦完全缺血1015s，腦的氧儲備即完全消耗，患者意識喪失；20s后自發和誘發腦電活動停止。1min后腦干的活動消失，呼吸幾乎停止，瞳孔散大。大腦完全缺血57min以上，發現有多發性、局灶性腦組織缺血的形態學改變。 神經系統的體征有體溫升高及肌張力亢進、痙攣、抽搐乃至驚厥。如果腦缺氧的時間較長，腦損傷的程度較重而患者的肌張力完全喪失（即軟癱）時，病情往往已接近