1、產科各項操作常規1;.一、人工破膜術o簡介：人工破膜是目前常用的引產、催產方法之一。因破膜后胎頭直接壓迫宮頸、使宮縮發動，宮口開大，產程縮短，可觀察羊水性狀、便于隨時處理。也可因臨產后產程進展慢行人工破膜術。o【適應癥】n產程遲遲不進展；n羊水過多；n宮縮乏力；n宮口開全胎膜不能自破者（羊膜堅韌）；2;.人工破膜術o【操作步驟】 必須嚴格無菌操作n取膀胱截石位。外陰按接生準備。n戴無菌手套，用左手食指、中指觸之前羊膜囊，右手持破膜叉或血管鉗，沿左手的食指、中指指引破或刺破胎膜。3;.人工破膜術o【注意事項】n明顯頭盆不稱，產道阻塞，胎位不正（橫、臀位），宮頸不成熟，胎盤功能減退等不宜行此手術。

2、n在兩次宮縮之間破膜，以防宮縮時破膜羊水流出過速致臍帶脫垂，腹壓驟降致休克，子宮內壓急劇下降致胎盤早剝，羊水進入母體血液循環致羊水栓塞。n破膜后注意觀察羊水性狀， 破膜前后聽胎心音。n胎頭高浮或羊水過多。破膜前應排除臍帶先露，行高位破膜后使羊水緩慢流出。有不原因的胎兒窘迫，陰道檢查排除臍帶脫垂。n為加強破膜引產的效果及分娩時排便污染，破膜前常規肥皂水洗腸，并且能刺激宮縮。n破膜后68小時無宮縮可配合催產素靜滴。n破膜12小時未分娩，給抗生素預防感染。4;.人工剝離胎盤術人工剝離胎盤術o【適應癥】n第三產程超過半小時。n第三產程大出血。而胎盤尚未剝離者。（活動性出血達200ml）.n胎盤輕度粘連

3、者。5;.人工剝離胎盤術人工剝離胎盤術o【手術步驟】n產婦取膀胱截石位。n重新消毒外陰，戴消毒手套。n子宮頸口較緊時。可肌注度冷丁50100mg及阿托品0.5mg,或靜注安定10mg,亦可全身麻醉，子宮頸口較松時，可不用麻醉。n右手手指合合攏，沿臍帶插入附著于子宮壁的胎盤邊緣。n右手四指導在宮腔內尋找胎盤邊緣以手掌的尺側緣慢慢將胎盤自宮壁分離。n另一只手協助按壓宮底或助手用手從腹壁上向下按壓子宮底。n胎盤全部剝離后，用手牽拉臍帶協助胎盤娩出。n胎盤取出后，即刻用宮縮藥。6;.人工剝離胎盤術人工剝離胎盤術o【注意事項】n注意無菌操作。n嚴格掌握手術指征。n剝離胎盤爭取一次完成，不可反復進入宮腔，

4、以免增加感染機會。n如因失血一般情況較差，應迅速輸血，并盡快取出胎盤。n動作輕柔，切忌暴力強行剝離或用手指抓挖子宮壁，以免穿破子宮。n仔細檢查胎盤胎膜是否完整，以免部分殘留致產后出血。如有殘留及時清宮。n剝離確實困難者，應想到胎盤植入可能。不可強行剝離。7;.產后刮宮術o產后子宮大而軟刮宮及易穿孔，還可能增加產后出血量。產后不可進行吸宮術。o【適應癥】n胎盤胎膜殘留；n胎盤輕度粘連，手取胎盤后可疑不全；8;.產后刮宮術o【操作步驟】n取膀胱截石位。重新消毒外陰，戴消毒手套。n陰道窺器擴開陰道。碘伏消毒陰道宮頸。n無齒卵圓鉗或宮頸鉗鉗夾宮頸，向外輕輕牽拉。n 以鈍刮匙進入宮頸達宮底后向下退1-2

5、，順時針輕輕搔刮數周，到有明顯的“沙沙” 聲為止。n如遇產后手取胎盤發現有粘連或不全時，用手纏繞紗布進行全宮腔擦拭。9;.產后刮宮術o【注意事項】n進出宮腔的器械，切忌碰陰道壁，以保持無菌，避免宮腔感染。n有時宮縮不良，刮匙搔刮時聽不到明顯的“沙沙”聲，并有瘀血塊積血涌出，應靜脈給催產素10單位，同時助手在腹部按壓子宮固定宮底，切忌連續不斷搔刮，造成子宮穿孔。n切忌用力牽拉宮頸，以免造成宮頸撕裂。10;.宮頸封閉術o【適應癥適應癥】n在臨產后、產程進展緩慢經陰道檢查宮頸水腫者o【操作步驟操作步驟】n取膀胱截石位，外陰按接生準備，嚴密消毒。n戴無菌手套。n陰道窺器擴張陰道，暴露宮頸。n碘伏消毒宮

6、頸。n用654II10mg,或阿托品1mg加1%普魯卡因10ml，注射用水10ml混合注入，避開3，9點。在水腫部位局部封閉。11;.宮頸封閉術o【注意事項注意事項】n嚴格執行無菌操作，以防感染。n切忌扎到胎頭n封閉后注意聽胎心。12;.產科催產素引產、催產使用常規產科催產素引產、催產使用常規o催產素能使子宮平滑肌收縮，具有引發及加強子宮收縮的作用，是產科最常用引產、催產的有效藥物。如病例選擇恰當，嚴格掌握劑量的用法是較安全的，但若不掌握適應癥及禁忌癥或缺乏嚴密的觀察，可造成胎兒缺氧、子宮破裂、羊水栓塞危及母嬰生命安全的不良后果。因此制定正確應用催產素在引產催產的使用常規，具有現實意義。13;

7、.產科催產素引產、催產使用常規產科催產素引產、催產使用常規o一、晚期妊娠引產：指妊娠滿28周以上，由于胎兒或孕婦原因繼續妊娠對母嬰雙方不利時，需要采取措施誘發子宮收縮，結束分娩者。o適應癥：n1妊娠高血壓病治療效果不佳。n2妊娠大于等于41周，不伴有嚴重胎盤功能不良者；n3胎膜早破妊娠34周以上，6-12小時以上，未能臨產者；n4確診為胎死宮內或嚴重胎兒先天異常，無產道梗阻者；n5妊娠合并內外科疾病，但可陰道分娩需要終止妊娠者：n6高危妊娠繼續妊娠對母兒危險時。母兒情況能經受產程考驗者，以上適應癥者須征求孕婦及家屬同意后方可實施。14;.產科催產素引產、催產使用常規產科催產素引產、催產使用常規

8、o2.禁忌癥：n明顯的頭盆不稱；n軟產道異常：腫瘤、畸形子宮、嚴重陰道疤痕狹窄及未處理的生殖道先天異常；n巨大兒，可能有頭盆不稱者，不宜陰道分娩者；n胎位異常：橫位、臀位；n多胎妊娠或3胎以上的經產婦；15;.產科催產素引產、催產使用常規產科催產素引產、催產使用常規n高危妊娠，嚴重胎盤功能不良，有胎兒宮內缺氧者；n宮內發育遲緩伴羊水過少：n疤痕子宮；包括各種肌瘤剔除術后，剖宮產術后，子宮先天畸形整復術及計劃生育手術的子宮創傷；n嚴重內科合并癥及產科并發癥孕婦不宜陰道分娩者；n嚴重宮內感染者；n胎兒窘迫；n孕期不明原因陰道出血或前置胎盤或胎盤早剝。16;.產科催產素引產、催產使用常規產科催產素引

9、產、催產使用常規o3.引產前準備：n用藥前詳細詢問病史，了解骨盆、軟產道及宮頸成熟度、仔細估測胎兒大小及胎先露與骨盆關系，明確引產指征，排除引產禁忌癥。n向家屬交待引產的利弊，可能出現的問題及處理方法。n安排有專業培訓的產科人員嚴密監護孕產婦一般情況、宮縮及胎心率，并作記錄。n最好備有胎心監護儀。17;.產科催產素引產、催產使用常規產科催產素引產、催產使用常規o4方法n1未破膜者溫肥皂水灌腸一次。產婦取半坐或左側臥位，先做胎兒監護、測血壓、心率、體溫。n2用低濃度、小劑量、催產素開始循序增加的持續靜點法可以隨時調查整劑量，達到保持生理性的子宮收縮，一旦出現異常可以立即停藥。18;.產科催產素引

10、產、催產使用常規產科催產素引產、催產使用常規n3、用法一般用2.5U催產素加入5%葡萄糖中，相當于每毫升液體中含5毫單位催產素。從8-10滴/分開始，以后根據宮縮及先露下降情況進行調整滴速/分。若15分鐘后未能引起規律宮縮，則應增加滴速/分。一般每15-20分鐘調速一次，直到引出規律宮縮；即第每10分鐘內有3次宮縮，若10分鐘大于6次宮縮為子宮收縮過頻。持續60秒以上為宮縮過強，宮縮無間歇為強直宮縮，宮縮以持續45-60秒為強，30-45秒為中，小于30秒為弱。滴速/分鐘不超過40滴。若大于40滴每分仍未能引出規律宮縮則應增加催產素濃度。一般以瓶內尚余液體量每100毫升催產素一單位計算。并將滴

11、速/分減半。每10-15分鐘調節滴速一次，直到引出規律宮縮。最大滴速不超過25滴/分。19;.產科催產素引產、催產使用常規產科催產素引產、催產使用常規n當規律宮縮出現，宮口開張后，只要能維持生理性的規律宮縮，應維持或適當減少催產素滴入量，引產液體總量每日不大于1000毫升。n對胎膜已破者若一次引產不成功，可讓產婦適當休息，12-24小時后再次引產，若失敗則宜改行剖宮產為宜。n對胎膜完整者，每次引產時間至少6小時連續二天后若無規律宮縮，第三天根據宮頸條件可行人工破膜加催產素靜點引產6小時仍不能引出規律宮縮，考慮引產失敗，應用剖宮產為宜。20;.產科催產素引產、催產使用常規產科催產素引產、催產使用

12、常規n記錄引產經過：由主管醫生記錄引產指征并開醫囑后產房人員記錄開始點滴的時間、濃度、滴速、宮縮、持續時間/間隔時間、強度、胎心、宮口擴張、胎頭下降、并記錄一般情況，如血壓，心率，宮縮，主訴等，產程監測采用產程曲線，以潛伏期8小時，活躍期4小時及第二產程1小時為處理時限。以防止產程延長。產程中及時發現難產傾向。但也要防止因宮縮過強所致急產， 使母嬰并發癥增多，應受到重視。點滴中如出現宮縮過頻，過強或強直性宮縮，要及時減少催產素服入量，必要時停用。21;.產科催產素引產、催產使用常規產科催產素引產、催產使用常規o5引產中如有宮內感染征，宮內窘迫，頭盆不稱等異常情況，應及時停止引產，必要時改用剖宮

13、產終止妊娠。o二催產：指正式臨產后因宮縮乏力須用人工方法，加強宮縮，促進產程式進展，減少由于產程延長而導致母嬰并發癥。o1適應癥：主要用于無明顯頭盆不稱及胎位異常的低張力宮縮乏力所導致潛伏期、活躍期延長、宮口開張延緩或停滯，胎頭下降延緩等情況。o2禁忌癥：o1無明顯指征，不應隨便催產。o2同引產禁忌癥。22;.產科催產素引產、催產使用常規產科催產素引產、催產使用常規o3方法：低濃度持續靜點法（有條件者，可采用輸液泵控制脈沖式給藥法。n1陰道檢查了解骨盆、宮口及先露下降情況。除外頭盆不稱。n2未破膜者在宮口開大2-3厘米時行人工破膜，羊水清亮，經1-2小時觀察宮縮仍不夠強時，加用催產素點滴。n3

14、一般用1-2-2.5單位催產素加5%葡萄糖液500毫升內（或配成0.5%催產素溶液250m）,7號針頭從8滴/分開始，每1520分鐘滴速調查整一次。達到宮縮滿意，即在潛伏期34分鐘一次，第二產程12分鐘一次宮縮為宜，持續30-50秒。23;.產科催產素引產、催產使用常規產科催產素引產、催產使用常規o4停止催產的指征：n潛伏期12小時，且伴宮頸水腫者。n催產后活躍期限 異常：可表現為下列任何一項；活躍期8小時，宮口擴張1厘米/小時或宮口開大達4厘米后不再進展、活躍期停滯或先露下降停滯1-2小時或出現頭盆不稱時。n宮口開全，產力良好，而先露部仍停滯于坐骨棘水平或以上者。n胎心率160次/分，120

15、次/分或胎心監護異常。n產程中羊水糞染，短時間胎兒不能經陰道分娩者。24;.產科催產素引產、催產使用常規產科催產素引產、催產使用常規o三小結：成功或失敗原因o四催產素使用注意事項：n1必須有經過專業培訓的產科人員，在待產室內進行連續監護，并每530分鐘記錄一次宮縮的頻率、強度及持續時間：胎心頻率、節律、曲線有無異常： 羊水的色、量等。一定要防止過強及過頻的宮縮。血壓、脈搏每24 小時測量一次。產婦取半臥位或左側臥。妊高征酌情測量血壓。25;.產科催產素引產、催產使用常規產科催產素引產、催產使用常規o2、無論使用催產素引產或催產時均應以低濃度、小劑量、循序增加的持續靜脈點滴。嚴禁使用肌注、穴位注

16、射及滴鼻給藥法。因這些方法均難以掌握催產素實際進入體內劑量，且有短時間內催產素進入危險過大造成的嚴重危害。如子宮破裂。26;.產科催產素引產、催產使用常規產科催產素引產、催產使用常規n3、先用5%葡萄液靜脈點滴，調好所需要的滴速/分后，再加入所需要的催產素、搖勻。因一次性標準的靜脈輸液管中均有15毫升葡萄糖液不含催產素，為節省時間，可將這部分液體放掉，再接好輸液管。切勿有配制好的催產素混合液直接作靜脈穿刺。避免短時間內過多催產素進入體內引起過強宮縮。n4、警惕催產素過敏反應。應有搶救過敏抗休克等設施。27;.晚期妊娠引產o簡介：晚期妊娠引產是盡早使胎兒脫離不良的宮內環境，解除或緩解母親的合并癥

17、和并發癥所采取的一種措施。o一妊娠晚期引產的指征：n母體方面o1并發癥：妊娠高血壓疾病，輕度、重度先兆子癇，胎兒已成熟，或重度先兆子癇經保守治療效果不明顯或病情惡化，并具備陰道分娩條件者。o2.合并癥：如妊娠合并慢性高血壓，慢性腎炎，糖尿病等。28;.晚期妊娠引產o3.胎膜早破，胎兒已成熟，12-24小時未臨產者，預防感染，o4.絨毛膜羊膜炎：繼續妊娠可造成胎兒宮內感染o5.延期或過期妊娠：妊娠達41周以上，生化或生物物理評分監測指標提示胎兒胎盤功能不良者，29;.晚期妊娠引產n胎兒方面：o宮內環境不良：如胎兒生長受限（FGR），母兒血型不合，羊水過少o死胎和胎兒嚴重畸形30;.晚期妊娠引產o

18、二引產前準備：n1嚴格掌握引產指征n2仔細核對預產期，防止人為的早產和不必要的引產n3判斷胎兒成熟度，如果胎肺尚成熟，情況許可，盡可能先促胎肺成熟后再引產，n4詳細檢查骨盆大小及形態，胎兒大小，胎位，胎頭是否入盆，頭盆是否相稱， 排除陰道分娩禁忌癥，31;.晚期妊娠引產n5對高危孕婦產前應常規行胎心監護，B超檢查，胎兒狀況和羊水情況必要時生物物理評分，以了解胎兒胎盤儲備功能，胎兒能否耐受陰道分娩。n6 妊娠合并內科疾病，在引產時需請內科會診，充分估計孕婦原發病的嚴重的程度和陰道路分娩的風險，制定詳細的預案。n7引產醫生熟練掌握各種引產方法及其并發癥的早期診斷和處理，32;.n8宮頸成熟度的評分

19、o宮頸Bishop氏成熟度評分法o條件得分0分1分2分3分宮頸口開大（厘米）01-23-45-6宮頸管消失（%）（2厘米為未消失）0-30%40-50%60-70%80-100%胎頭位置（以坐骨棘水平為限）-3-2-1-0+1-+2宮頸硬度硬中軟宮頸口的位置后中前共計分評分標準；33;.o評分4分宮頸不成熟，需促宮頸成熟o評分7分 提示宮頸成熟，o 評分8分者，引產的成功率與陰道分娩自然臨產結果相似34;.晚期妊娠引產o引產的種類和方法諸多 今日給大家介紹一種新藥 n 控釋地諾前列酮栓（普貝生）是一種可控制釋放的前列腺素E2栓劑，含有10mg地諾前列酮。n普貝生用于妊娠晚期引產具有促宮頸成熟，

20、縮短引產至分娩時間及發生子宮過多刺激能及時取出等優點。35;.晚期妊娠引產o應有方法：n1、外陰消毒后將普貝生置于檢查手的指縫。可用少量的水溶潤滑劑將此藥置于陰道后穹窿深處。n2、為確保普貝生留在原位，將其旋轉90度，使栓劑橫置于陰道后穹窿。在陰道外保留2-3終止帶以便于取出。放藥后，孕婦平臥20-30分鐘以利栓劑吸收膨脹。n3、要終止普貝生釋放可輕輕牽拉終止帶，將栓劑取出。n4、如出現過強過頻的宮縮，過敏反應和胎心率異常時應立即取出，n5、需冷藏儲存。n6、放置時間12小時。36;.晚期妊娠引產o胎兒宮內窘迫監測常規胎兒宮內窘迫監測常規n胎兒宮內窘迫是指胎兒在宮內處于缺氧狀態，重者可因嚴重缺氧致酸中毒，甚至胎死宮內。新生兒窒息大部分來自于不同程度的胎兒宮內窘迫的延續。孕婦的健康狀況合并癥并發癥胎盤功能臍帶異常以及胎兒本身的缺氧均可導致胎兒宮內窘迫。因此全面監測及早發現，及時處理，可改善圍產兒的愈后。而根據醫院的條件設備制定監測 常規。n定期系統的產前檢查，篩查高危病例，制定監測計劃，建立高危記錄，及免漏診失訪而發生意外。（定期產檢）37;.晚期妊娠引產n常規使用妊娠圖，監測胎兒發育， 如宮高95th% 或5th%因查找原因，尤其發育遲緩者應及時收入院，給予全面的檢查和必要的治療。應在孕3032周給予治療為宜。（使用期妊娠圖）n開展家庭監護，加強宣教普及知識，教會