1、肱骨近端骨折流行病學流行病學解剖解剖損傷機制及分類損傷機制及分類臨床表現及診斷臨床表現及診斷治療治療并發癥并發癥主要內容一、流行病學1、概念概念 肱骨大結節以上部位的骨折2、發病特點發病特點 占全身骨折的占全身骨折的4%-5%4%-5%，占肩部骨折的占肩部骨折的26%26%。 多見于高齡人群多見于高齡人群 占高齡骨折的占高齡骨折的1/31/33、大部分患者經過保守治療，配合康復鍛煉均可獲得良好效果。二、解剖-正常肩關節X光正位片解剖二、解剖-肱骨近端解剖特點 肱骨頭關節面呈半圓型 前外為大小兩結節 大結節靠外，其下為大結節嵴 小結節居前，相當肱骨頭中心，下為小結節嵴 1：解剖頸 3：大結節 5

2、：肱骨頭 6:結節間溝 8：小結節 10：外科頸二、解剖-肱骨近端解剖(前面觀) 1：解剖頸 5：肱骨頭 8：小結節 10：外科頸二、解剖-肱骨近端解剖(內側面觀)二、解剖-軟組織結構二、解剖-肩關節的血供 旋肱后動脈1、腋動脈 旋肱前動脈2 2、主要是旋肱前動脈旋肱前動脈肱骨肱骨頭血運頭血運3 3、旋肱前動脈沿著肩胛下肌下緣向外于喙肱肌喙肱肌深面通過，到達肱二頭肌腱溝肱二頭肌腱溝處，并發出一條升支，于大結節水平大結節水平進入肱骨頭。肱骨近端肌肉、血管及神經的分布三、損傷機制及分型 致傷因素致傷因素 直接暴力直接暴力 傳達暴力傳達暴力 電擊、癲癇時肌肉不規律收縮電擊、癲癇時肌肉不規律收縮 各類

3、人群的受傷機制各類人群的受傷機制 青壯年導致青壯年導致 兒童導致兒童導致 關節脫位關節脫位 骨骺滑脫骨骺滑脫 老年人導致老年人導致 骨折骨折三、骨折分類 分類分類 Koher分型分型 Watson分型分型 Codman分型分型 Neer分型分型 AO分型分型三、骨折分類- AO分類 一部分骨折一部分骨折: :無移位的肱骨近端骨折占所有的無移位的肱骨近端骨折占所有的85%85%，常見于常見于6060歲以上的老年人，常是非手術治療。三歲以上的老年人，常是非手術治療。三角巾或石膏托懸吊。角巾或石膏托懸吊。三、骨折分類-Neer分類 二部分骨折：常見外科頸和大結節的撕脫骨折二部分骨折：常見外科頸和大結

4、節的撕脫骨折三、骨折分類-Neer分類 三部分骨折三部分骨折：常見為外科頸骨折合并大結節撕脫常見為外科頸骨折合并大結節撕脫骨折并移位。肱骨頭仍保留良好的血運，主張骨折并移位。肱骨頭仍保留良好的血運，主張切切開復位內固定。開復位內固定。三、骨折分類-Neer分類 四部分骨折四部分骨折：1、軟組織損傷嚴重 2、血運破壞嚴重 3、肱骨頭壞死率大 4、手術并發癥多 5、功能恢復慢對于60歲以上的老年病人人工肱骨頭置換人工肱骨頭置換是手術適應征三、骨折分類-Neer分類四、臨床表現及診斷臨床表現：1、 局部腫脹、壓痛2、 骨檫感3、 主被動活動受限4、 患肢緊貼胸壁，用健側手托住5、 合并肩關節的半脫位

5、（肩關節內出血、積液壓力增高） 診斷依靠癥狀及放射檢查診斷依靠癥狀及放射檢查四、臨床表現及診斷臨床常見骨折類型 結節撕脫骨折 肱骨外科頸或解剖頸骨折 移位骨折 骨折-脫位肱骨外科頸骨折 無移位型外科頸骨折 外展型外科頸骨折 內收型外科頸骨折 伸展型解剖頸骨折大結節骨折 合并肩關節半脫位，大結節撕脫性骨折 合并肩關節脫位的大結節骨折 合并肩關節脫位的大結節骨折 肩關節半脫位五、治療 肱骨近端骨折中有85%85%左右為輕度移位骨折，Neer分型中一部分骨折長采取保守治療；二部分骨折中，部分外科頸骨折可以保守，大結節撕脫大結節撕脫明顯移位的需手術治療。 而三、四部分骨折只要情況允許，應盡可能手術治療

6、。 肩關節脫位的患者，有學者主張行關節鏡內清理，撕脫關節盂唇的修復，以免引起肩關節的再脫位； 肱骨頭劈裂多需手術探查或固定或切除。五、治療手術治療 經皮穿針克氏針或空心釘固定 切開復位克氏針、鋼絲、鋼板、髓內釘內固定 人工肩關節置換 肩關節融合 內固定手術方法 鋼板螺釘內固定鋼板螺釘內固定 對于骨質疏松的老年人三部分骨折，選用AO的LCP系統鎖定鋼板 PHILOSPHILOS 五、治療（一）、經皮穿針克氏針或空心釘固定 適用無移位一部分骨折，結節撕脫性骨折（二）、大結節撕脫骨折內固定 適用經手法復位失敗，骨折移位超過1CM者；骨折塊拉至肩峰下； 麻醉：頸叢麻醉 體味：仰臥位，患肩墊高與手術臺成

7、30角； 切口：自肩峰外側緣，約5cm，平行于三角纖維方向。 劈開三角肌纖維，切開三角肌肩峰和鎖骨外側端的附著點，顯露結節部。 操作方法 在結節上用3.0鉆頭朝肱骨頭方向鉆孔，深約12-20mm。 用鈦絲穿過肩袖 將鈦絲纏繞螺釘釘帽一圈 選擇合適長度螺釘 擰入干預螺釘至釘帽外露3mm深度。 用鋼絲鉗把鈦絲纏繞擰緊，檢查骨折復位情況。 沖洗傷口，逐層縫合肌肉，皮膚切口 曲肘90度位三角巾懸吊制動，2周后開始被動活動。（三）、切開復位接骨板固定 術后肩關節活動受限，上抬磨損肩袖。 T型板使用螺釘過粗（4.5mm螺釘）。 容易出現螺釘松動、退釘等情況。 針對粉碎性骨折固定情況不理想，碎骨片容易發生術

8、后二次移位。 不宜進行早期功能鍛煉。內固定物選擇 普通板： 適用肱骨近端簡單骨折固定。 容易出現螺釘松動、退釘等情況，導致內固定失敗。 不宜早期功能鍛煉。 鎖定板： 適用肱骨近端粉碎性骨折。 不容易出現螺釘松動、退釘等情況，碎骨片固定后不容易發生二次移位。 更適用于老年骨質疏松的患者。 可以進行早期安全的功能鍛煉。手術入路（1） 肩內側弧形切口：切口由喙突起自三角肌止點。 沿切口方向切開深筋膜，由胸大肌與三角肌間隙分離，并將附著于鎖骨的三角肌部分切離，向外側牽拉，向內側牽拉頭靜脈、胸大肌、喙肱肌、肱二頭肌即可顯露骨折端。Philos手術體位交叉克氏針內固定交叉克氏針內固定優點優點：對軟組織剝離少對軟組織剝離少 術后可以早期功能康復術后可以早期功能康復 避免二次手術內固定取避免二次手術內固定取出出人工肱骨頭置換手術人工肱骨頭置換手術六、并發癥 1、血管、神經損