1、。病案書寫質量評估機制一、目的：用于規范病歷書寫質量評估工作，提高病歷書寫質量，從而提高醫療質量、保證醫療安全。二、評估標準的制定原則：（一）維護病歷作為法律憑證的誠信和嚴肅性，確保法律、法規及衛生行政管理部門有關規定的落實。（二）突出三級醫師職責，加強各級醫師對病歷書寫的責任。（三）符合病歷書寫質量監控醫師的工作習慣和工作程序，具有可操作性。三、操作程序：（一）醫療記錄設百分制進行評價。（二）用于病歷環節質量評估時， 按評分標準找出病歷書寫中存在的缺陷和問題，不進行評分。（三）用于病歷終末質量評估時：1、先用單項否決的方法進行篩選，如病歷中存在單項否決所列項目之一者，為不合格病歷，不再進行病

2、歷質量評分。2、選合格病歷按照評估標準進行質量評分。3、對每一書寫項目的扣分采取累加的計分辦法，最高不得超過本書寫項目的總分值。如：病程記錄部分總分值50 分，在病程記錄部分扣分累計最高應為 50 分，不得超過該分數。4、總分值為 100 分，75 分為合格病歷； 75 分為不合格病歷。1。90 分以上為甲級病歷；8975 分為乙級病歷；75 分以下為丙級病歷。四、各項說明：（一）單項否決：將法律、法規及衛生行政管理部門相關規定中對病歷書寫提出明確要求的內容為新時期否決的項目，也是病歷書寫的最基本要求，各級醫師必須做到。單項否決僅作為對一份不合格病歷處罰的規則之一，僅限于對行業內部的管理。 實

3、際情況中， 病歷中可能出現類似單項否決的其他問題，而此評分表完全可能未涉及， 評審專家有權決定是否作為單項否決處罰。第一條病案首頁醫療信息未填寫（空白首頁）系病案首頁中臨床醫師所填寫的內容，應在病人出院前由住院醫師準確、完整地填寫，出院病歷不應有空白首頁出現。第二條血型書寫錯誤住院醫師應將患者住院期間檢查血型的結果準確填寫在首頁血型一欄中，不得有誤。第三條無入院記錄入院記錄內容包括：患者一般情況、主訴、現病史、既往史、個人史、家族史，體格檢查、輔助檢查（指患者入院前作的檢查）及初步診斷和書寫醫師簽字等。 須在患者入院24 小時內由執業醫師完成。2。入院記錄應由具有執業醫師資格的醫師如住院醫師書

4、寫等，大、中專院校在醫院實習的醫師不得替代住院醫師書寫入院記錄。而且入院記錄必須要有本院醫師審核簽名。第四條 首次病程記錄未在患者入院后8 小時內完成首次病程記錄須在患者入院后8 小時內完成，超過此時限醫師未完成病歷書寫應為不合格病歷。第五條無科主任或主（副主）任醫師查房記錄對于確定診斷有困難或治療不順利的病例，必須有科主任或主（副）主任醫師的查房記錄，或由科主任或主（副主）任醫師主持的疑難（危重）病例討論記錄。第六條搶救記錄中無參加者的姓名及上級醫師意見搶救記錄中需詳細記錄參加搶救的醫師姓名，尤其是指導搶救的上級醫師，除記錄醫師姓名、職稱，還須記錄搶救、治療意見。第七條無特殊檢查、治療同意書

5、（含自費應用的藥品、醫用材料設備、假體）特殊檢查、治療是指以下四種情況之一：1、有一定危險性，可能產生不良后果的檢查和治療；2、由于患者體質特殊或者病情危重，可能對患者產生不良后果和危險的檢查和治療；3、臨床試驗性檢查和治療；4、收費可能對患者造成較大經濟負擔的檢查和治療。5、當患者需要作以上檢查和治療時必須填寫知情同意書。如無。3。相關的知情同意書可將告知內容、形勢在病程記錄中記錄， 并讓病人或其委托代理人簽名。第八條 特殊檢查、治療同意書無患者/ 家屬及醫師簽字特殊檢查、特殊治療、手術及實驗性臨床醫療等，應當由患者本人簽署同意書。 患者不具備完成民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者

6、因病無法簽字或因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當由其委托的近親屬簽字， 沒有近親屬或近親屬無法簽署同意書，由其關系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下， 可由醫院相關負責人或者被授權的負責人簽字。第九條中等以上手術無術前討論記錄因患者病情較重或手術難度較大，手術前需在上級醫師主持下進行術前討論。各個科室的中等以上手術應在醫務科備案。第十條 新開展的手術及大型手術無科主任或授權的上級醫師簽名確認經醫院主管部門準入后開展的手術及大型手術必須有科主任或授權的上級醫師簽名確認后，方可實施。并在醫務科備案。第十一條無麻醉同意書或麻醉同意書中無患者/ 家屬、醫師

7、簽字為患者進行麻醉前應由患者/ 家屬簽署麻醉同意書，須患者/ 家屬、醫師簽字其家屬應為患者委托的直系親屬。第十二條無麻醉記錄。4。為患者進行全身、椎管等麻醉時須作麻醉記錄，使用麻醉記錄單記錄；一般局部麻醉、臂叢麻醉及無痛人流手術可以不寫麻醉記錄。第十三條無手術同意書或手術同意書中無患者/ 家屬、醫師簽字為患者實施手術前應由患者/ 家屬簽署手術同意書，須患者/ 家屬、醫師簽字，其家屬應為患者委托的直系親屬。第十四條無手術記錄手術記錄是由術者書寫反映手術一般情況、手術經過、術中發現及處理等的特殊記錄，手術記錄應當另頁書寫。第十五條手術記錄未在術后24 小時內完成手術記錄應當在術后24 小時內完成，

8、由手術者書寫。 特殊情況下由第一助手書寫時，應有術者簽名。第十六條無死亡搶救記錄死亡搶救記錄是指患者臨床終前的搶救記錄，如患者或家屬放棄搶救，應將臨終治療情況及患者或家屬的意見以及在場的上級醫師意見詳細記錄，并要求患者或家屬簽字。第十七條未記錄死者家屬是否同意尸檢的意見及簽字患者死亡，醫患雙方不能確定死因或對死因有異議的，應當在患者死亡后 48 小時內進行尸解，病程記錄中應記錄死者家屬對于尸解的意見并由死者直系的親屬簽字，放棄尸解也需簽字。第十八條缺出院（死亡）記錄。5。出院記錄是指經治醫師對患者此次住院期間診療情況的總結，內容包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出

9、院醫囑、醫師簽名等。死亡記錄是指經治醫師對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄，內容包括入院日期、死亡日期、入院情況、入院診斷、診療經過（重點記錄病情演變、搶救經過）死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分。第十九條未按時完成出院（死亡）記錄。患者出院（死亡）記錄應在患者出院（死亡）24 小時內完成。第二十條缺住院期間對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告住院期間所做的一切檢查報告單均應按時間順序分類、粘貼，其內容應與醫囑、病程相符。尤其是對于診斷有意義、對治療有價值的檢驗報告不可遺漏。第二十一條輸血缺血型鑒定或交叉配血結果報告第二十二條病歷中摹仿或替他人簽名病歷應當按照規定的內容書寫，并由相應的醫務人員簽名，各項病歷記錄所需醫師、 患者或家屬簽字時必須由本人親筆簽署，不得由他人摹仿代替簽字。第二十三條缺少整頁病歷記錄造成病案不完整病歷應按規定順序排列，并標有頁碼，以保