1、1結核性腦膜炎結核性腦膜炎 內二科（內二科（57W57W）2014-102014-102查房目的查房目的1、對結核性腦膜炎專業知識達到熟練掌握、對結核性腦膜炎專業知識達到熟練掌握2、了解抗結核藥物的種類及特點、了解抗結核藥物的種類及特點3病例資料病例資料一般資料一般資料: 患者鐘琴元，女，患者鐘琴元，女，68歲，因發熱、頭痛、頭暈歲，因發熱、頭痛、頭暈20天于天于2014年年9月月28日入院，診斷為發日入院，診斷為發熱、頭痛查因收入我科。熱、頭痛查因收入我科。4病例資料病例資料入院查體入院查體：T38.1 P80次/分 R20次/分 BP120/70mmhg 體質消瘦，精神較差。陽性檢查結果及

2、體征陽性檢查結果及體征：胸部胸部ct檢查檢查：支氣管疾患腹部腹部ct檢查檢查：心包少量積液，左腎囊腫頭顱磁共振頭顱磁共振：老年腦改變，腦白質變性、腦內缺血灶心電圖心電圖：竇性心律，T波地平示心肌缺血5腦脊液檢查：腦脊液檢查：氯化物測定105.4mmol/L (119129mmol/L) 糖定量0.97mmol/L (3.64.5mmol/L)蛋白定量0.13g/L (0.150.45g/L)，潘迪氏試驗陽性+。電解質：電解質：鈉 127.1mmol/L (135-145mmol/L) 氯 90.60 mmol/L (95-105mmol/L)。血脂：血脂：總膽固醇5.58mmol/L(2.85

3、 .17mmol/L)血常規血常規：白細胞：3.78109/L ( （4.010.0）10*9/L ),血紅蛋白107g/L (女性 110150g/L)67病例資料病例資料診斷：診斷：1、顱內感染顱內感染 ：結核可能性大：結核可能性大2、后循環缺血、后循環缺血3、輕度貧血、輕度貧血4、低鈉血癥、低鈉血癥5、低氯血癥、低氯血癥6、低蛋白血癥、低蛋白血癥7、高膽固醇血癥、高膽固醇血癥8、心包少量積液、心包少量積液9、左腎囊腫、左腎囊腫8病例資料病例資料治療方案：治療方案： 1.臥床休息，臥床休息， 2.中心吸氧中心吸氧 3.10.9起四聯抗癆治療起四聯抗癆治療(利福平、異煙肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺

4、利福平、異煙肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺)，口服藥通過血腦屏障受，口服藥通過血腦屏障受限于限于10.18改異煙肼、利福平靜滴用藥改異煙肼、利福平靜滴用藥 4.抗感染、保肝、退熱抗感染、保肝、退熱 (頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉、復合輔酶、痰熱清頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉、復合輔酶、痰熱清) 5.腰椎穿刺測顱壓、腦脊液送檢。腰椎穿刺測顱壓、腦脊液送檢。910護理問題護理問題P1 疼痛疼痛 頭痛頭痛P2 發熱發熱 P3 潛在并發癥潛在并發癥 顱內高壓顱內高壓/腦疝腦疝P4 有跌倒、墜床的危險有跌倒、墜床的危險 身體虛弱、乏力身體虛弱、乏力P5 有窒息的危險有窒息的危險P6 營養失調營養失調 低鉀、低鈉、低氧血癥低鉀、

5、低鈉、低氧血癥P7 知識缺乏知識缺乏P8 焦慮焦慮P9 自理能力缺陷自理能力缺陷11護理措施：護理措施：P1疼痛疼痛 頭痛。頭痛。 1.調整環境，避免光線、溫度、聲音刺激，減少探視，保持充足睡眠。調整環境，避免光線、溫度、聲音刺激，減少探視，保持充足睡眠。 2.適當采取高枕臥位，以使顱內壓下降，減輕頭痛。適當采取高枕臥位，以使顱內壓下降，減輕頭痛。12護理措施：護理措施：P2 發熱：發熱：1、物理降溫：水的溫度以、物理降溫：水的溫度以3234為宜，可使全身血管擴張，有利于散熱。為宜，可使全身血管擴張，有利于散熱。 2.、39度以上每度以上每4小時測體溫一次小時測體溫一次3、酒精擦浴：用、酒精擦

6、浴：用3050酒精擦拭頸部、腋窩、胸部、腹股溝等大血管處。酒精擦拭頸部、腋窩、胸部、腹股溝等大血管處。 4、多飲溫開水、注意保暖，及時更換衣服，保持皮膚清潔、干燥。、多飲溫開水、注意保暖，及時更換衣服，保持皮膚清潔、干燥。 13護理措施：護理措施：P3 P3 潛在并發癥潛在并發癥 顱內高壓顱內高壓/ /腦疝腦疝1.1.顱壓高時腰椎穿刺應在應用脫水劑半小時后進行，腰穿后去枕平臥顱壓高時腰椎穿刺應在應用脫水劑半小時后進行，腰穿后去枕平臥4 46h6h，以防腦疝發生。，以防腦疝發生。2.2.避免屏氣、劇烈咳嗽、便秘、尿潴留，氣道堵塞等導致顱內壓增加的誘因，預防腦疝的發避免屏氣、劇烈咳嗽、便秘、尿潴留

7、，氣道堵塞等導致顱內壓增加的誘因，預防腦疝的發生。生。14護理措施：護理措施：P4 有跌倒、墜床的危險有跌倒、墜床的危險 身體虛弱、乏力身體虛弱、乏力1、家屬、家屬24小時陪護。小時陪護。 2、起床時動作宜慢、家屬攙扶。、起床時動作宜慢、家屬攙扶。 3、用物放在觸手可及的地方。、用物放在觸手可及的地方。4、衣物舒適、寬松，不過長。、衣物舒適、寬松，不過長。15護理措施：護理措施：P5 有窒息的危險有窒息的危險 保持呼吸道通暢，取側臥位，以免仰臥舌根后墜堵塞喉頭。解松衣領，及時清除口鼻咽保持呼吸道通暢，取側臥位，以免仰臥舌根后墜堵塞喉頭。解松衣領，及時清除口鼻咽喉分泌物及嘔吐物，以防誤吸發生窒息

8、或吸入性肺炎喉分泌物及嘔吐物，以防誤吸發生窒息或吸入性肺炎。 16護理措施：護理措施：P6 營養失調：營養失調： 低鉀、低鈉、低氧血癥低鉀、低鈉、低氧血癥 給予低鹽低脂，高蛋白飲食，提供足夠熱量、蛋白質及維生素食物，以增強機體抗病能力。給予低鹽低脂，高蛋白飲食，提供足夠熱量、蛋白質及維生素食物，以增強機體抗病能力。進食宜少量多餐，遵醫囑由靜脈補液，口服濃鈉、進食宜少量多餐，遵醫囑由靜脈補液，口服濃鈉、10%氯化鉀，維持水、電解質平衡。氯化鉀，維持水、電解質平衡。 17護理措施護理措施P7 知識缺乏知識缺乏 1. 給予用藥知識指導，告知其早期、聯合、規律、足量、全程用藥對疾病治療的重要給予用藥知

9、識指導，告知其早期、聯合、規律、足量、全程用藥對疾病治療的重要性。性。 2.給予疾病相關知識指導。給予疾病相關知識指導。18護理措施護理措施P8焦慮焦慮患者對預后尤為擔心，護理人員應予以耐心解釋和心理上的支持，給予關心、照顧，患者對預后尤為擔心，護理人員應予以耐心解釋和心理上的支持，給予關心、照顧，幫助其消除緊張焦慮心理。幫助其消除緊張焦慮心理。19護理措施護理措施 P9 自理能力缺陷自理能力缺陷 加強基礎護理，給予生活上的幫助，使患者有安全感，有利于患者配合治療加強基礎護理，給予生活上的幫助，使患者有安全感，有利于患者配合治療。20健康教育健康教育1.給予出院指導，室內每日定時開窗通風，保持

10、空氣新鮮，衣物被褥日光下暴曬給予出院指導，室內每日定時開窗通風，保持空氣新鮮，衣物被褥日光下暴曬2小時。小時。 2.盡量與家人分室居住，餐飲用具單獨使用，煮沸消毒。盡量與家人分室居住，餐飲用具單獨使用，煮沸消毒。21健康教育健康教育3、責任護士詳細告知患者出院帶藥的服用方法、注意事項，以及功能鍛煉的方法、責任護士詳細告知患者出院帶藥的服用方法、注意事項，以及功能鍛煉的方法 。 4、注意勞逸結合，保持開朗的心情，注意飲食營養，提高機體免疫力。、注意勞逸結合，保持開朗的心情，注意飲食營養，提高機體免疫力。 5、囑患者出院后必須按時按量服用抗結核藥物、囑患者出院后必須按時按量服用抗結核藥物,并定期到

11、醫院復查腦脊液、血常規、肝功并定期到醫院復查腦脊液、血常規、肝功能能,并注意休息并注意休息,加強營養加強營養,避免勞累、受涼避免勞累、受涼,以免加重病情。以免加重病情。22知識鏈接知識鏈接-相關知識掌握相關知識掌握概述概述臨床表現臨床表現正常腦壓值正常腦壓值 結核性腦膜炎腦脊液的改變結核性腦膜炎腦脊液的改變 腰椎穿刺術護理腰椎穿刺術護理抗結核藥物的特性抗結核藥物的特性總結總結23概述概述結核性腦膜炎結核性腦膜炎(簡稱結腦簡稱結腦)是神經系統結核病最常見的類型。是由結核桿菌侵入蛛網膜下腔是神經系統結核病最常見的類型。是由結核桿菌侵入蛛網膜下腔引起軟腦膜、蛛網膜進而累及腦血管及部分腦實質病變的疾病

12、。引起軟腦膜、蛛網膜進而累及腦血管及部分腦實質病變的疾病。結核性腦膜炎在我國仍為常見病。由于病變所在部位及病理變化，致使結腦死亡率高、致結核性腦膜炎在我國仍為常見病。由于病變所在部位及病理變化，致使結腦死亡率高、致殘率高，是一嚴重的結核病。結腦的發病率與整個結核病的發病情況有關。我國幅員廣殘率高，是一嚴重的結核病。結腦的發病率與整個結核病的發病情況有關。我國幅員廣大各地發病率有所不同。總的特點為兒童發病高于成年入農村高于城市北方高于南大各地發病率有所不同。總的特點為兒童發病高于成年入農村高于城市北方高于南方。方。 24臨床表現臨床表現中期（腦膜刺激期）中期（腦膜刺激期）頭痛、惡心、嘔吐、頸項強

13、直頭痛、惡心、嘔吐、頸項強直 晚期（昏迷期）晚期（昏迷期）顱壓增高可能導致腦疝顱壓增高可能導致腦疝 早早 期期( (前驅期前驅期) )發熱、食欲減退、消瘦、乏力、納差、盜汗發熱、食欲減退、消瘦、乏力、納差、盜汗 典型結腦起病緩慢典型結腦起病緩慢,人為分為三期人為分為三期 25正常人腦壓值正常人腦壓值正常人腦壓在正常人腦壓在70-160cmH2O之間之間 26腦脊液檢查：腦脊液檢查： 顱壓升高顱壓升高180200mmh2o以上，腦脊液呈毛玻璃狀，細胞數在以上，腦脊液呈毛玻璃狀，細胞數在(1001000)1 106/L。 腦脊液生化，典型者糖、氯化物同時降低，蛋白質升高腦脊液生化，典型者糖、氯化物

14、同時降低，蛋白質升高(糖糖2 2.5mm0l/L,氯化物氯化物1 197.4mmol/L，蛋白，蛋白4 450mg/L)是結核性腦膜炎的典型標志是結核性腦膜炎的典型標志 .27腰椎穿刺術前護理腰椎穿刺術前護理1.顱壓高時腰椎穿刺應在應用脫水劑半小時后進行。顱壓高時腰椎穿刺應在應用脫水劑半小時后進行。 2.評估病人的文化水平、合作程度；指導病人了解穿刺的目的、特殊體位、過程及注意事評估病人的文化水平、合作程度；指導病人了解穿刺的目的、特殊體位、過程及注意事項，消除病人緊張恐懼心理，征得同意后簽字。項，消除病人緊張恐懼心理，征得同意后簽字。 3.用物準備：腰椎穿刺包、無菌手套、腦壓管、標本瓶、膠布

15、、無菌敷料、用物準備：腰椎穿刺包、無菌手套、腦壓管、標本瓶、膠布、無菌敷料、5ml注射器、注射器、利多卡因及基礎注射盤。利多卡因及基礎注射盤。 4、指導病人排空大小便，在床上靜臥、指導病人排空大小便，在床上靜臥15-30min28術中護理1、指導和協助患者保持腰椎穿刺的正確體位：、指導和協助患者保持腰椎穿刺的正確體位： 去枕側臥，背齊床沿，屈頸抱膝，使脊柱盡量前屈去枕側臥，背齊床沿，屈頸抱膝，使脊柱盡量前屈2、觀察病人呼吸、脈搏及面色變化，詢問有無不適感、觀察病人呼吸、脈搏及面色變化，詢問有無不適感3、協助病人擺放術中測壓體位，協助醫生測壓，必要時協助做壓頸試驗、協助病人擺放術中測壓體位，協助

16、醫生測壓，必要時協助做壓頸試驗4、協助醫生留取所需的腦脊液標本并送檢、協助醫生留取所需的腦脊液標本并送檢29術后護理術后護理去枕平臥去枕平臥46h，以防腦疝發生。，以防腦疝發生。觀察病人有無頭痛、腰背痛、腦疝及感染等穿刺后并發癥。觀察病人有無頭痛、腰背痛、腦疝及感染等穿刺后并發癥。如穿刺后出現頭痛應指導患者多進飲料、多飲水，延長臥床時間至如穿刺后出現頭痛應指導患者多進飲料、多飲水，延長臥床時間至24h。保持穿刺部位的紗布干燥，觀察有無滲液、滲血，保持穿刺部位的紗布干燥，觀察有無滲液、滲血，24h內不宜淋浴。內不宜淋浴。30結核治療難點：結核治療難點：1.1.TBTB生長緩慢，甚至可處于對藥物不

17、敏感的休眠狀態。生長緩慢，甚至可處于對藥物不敏感的休眠狀態。2.2.TBTB細胞壁富含脂質，很多藥物不易穿透。細胞壁富含脂質，很多藥物不易穿透。3.3.TBTB多位于巨噬細胞、結核纖維化、干酪化及厚壁空洞病灶內，藥物難以接近。多位于巨噬細胞、結核纖維化、干酪化及厚壁空洞病灶內，藥物難以接近。4.4.化療反應緩慢，治療需數月到數年。化療反應緩慢，治療需數月到數年。5.5.單藥易產生耐藥性，需聯合用藥。單藥易產生耐藥性，需聯合用藥。一線藥：異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、一線藥：異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、 鏈霉素鏈霉素二線藥：對氨水楊酸、乙硫異煙胺、氨硫脲、卷曲霉素、環絲氨酸、阿米卡

18、星、司帕沙星二線藥：對氨水楊酸、乙硫異煙胺、氨硫脲、卷曲霉素、環絲氨酸、阿米卡星、司帕沙星31異煙肼（異煙肼（isoniazidisoniazid，INHINH），），又稱雷米封又稱雷米封 是目前最有效的抗結核藥物是目前最有效的抗結核藥物【抗菌作用】【抗菌作用】1.1.對對TBTB有高度選擇性。有高度選擇性。2.2.對靜止期有抑菌作用，對繁殖期有殺菌作用。對靜止期有抑菌作用，對繁殖期有殺菌作用。3.3.可進入細胞內，具細胞內、外殺菌作用。可進入細胞內，具細胞內、外殺菌作用。4.4.單用易產生耐藥性，常聯合用藥。單用易產生耐藥性，常聯合用藥。抗菌機制：抗菌機制： 抑制菌體細胞壁分枝菌酸的合成，致

19、細胞壁缺損而死亡。抑制菌體細胞壁分枝菌酸的合成，致細胞壁缺損而死亡。32【體內過程】【體內過程】 1.1.吸收：吸收：2.2.分布：分布：3.3.代謝：在肝內經乙酰轉移酶代謝代謝：在肝內經乙酰轉移酶代謝 有人種和個體差異，分快代謝型（有人種和個體差異，分快代謝型（70min70min） 慢代謝型（慢代謝型（3h3h）4.4.排泄：代謝物及小部分原形從腎臟排泄。排泄：代謝物及小部分原形從腎臟排泄。【臨床應用】【臨床應用】 各型結核病首選，除早期輕癥肺結核或預防應用外，均宜與其它第一線藥合用各型結核病首選，除早期輕癥肺結核或預防應用外，均宜與其它第一線藥合用33【不良反應】【不良反應】 1. 1.

20、神經系統：神經系統： 周圍神經炎周圍神經炎手腳麻木、震顫、步態不穩手腳麻木、震顫、步態不穩 中樞興奮癥狀中樞興奮癥狀頭痛、頭暈、興奮、精神異常頭痛、頭暈、興奮、精神異常 防治：宜補充防治：宜補充VitB6VitB6 嗜酒、癲癇、精神病史者慎用嗜酒、癲癇、精神病史者慎用 2. 2.肝臟毒性：肝臟毒性： 3. 3.其他：胃腸反應和過敏反應其他：胃腸反應和過敏反應 4.4.肝藥酶抑制劑肝藥酶抑制劑 34利福平（利福平（rifampicinrifampicin，RFPRFP）【抗菌作用【抗菌作用】1.1.具廣譜抗菌作用：具廣譜抗菌作用： 對對TBTB、麻風、麻風、G G+ +球菌球菌( (尤耐藥金葡菌

21、尤耐藥金葡菌) )作用強大作用強大 對對G G- -菌、沙眼衣原體及某些病毒有抑制作用菌、沙眼衣原體及某些病毒有抑制作用2.2.對靜止期和繁殖期細菌均有效對靜止期和繁殖期細菌均有效3.3.單用易產生耐藥性單用易產生耐藥性, ,需聯合用藥需聯合用藥抗菌機制：抗菌機制： 抑制依賴抑制依賴DNADNA的的RNARNA多聚酶，阻止多聚酶，阻止mRNAmRNA合成合成35【體內過程】【體內過程】1.1.吸收：吸收：2.2.分布：分布：3.3.代謝：代謝：4.4.排泄：排泄：注：藥物及代謝物將尿、糞、痰、淚液染成桔紅色。注：藥物及代謝物將尿、糞、痰、淚液染成桔紅色。5.5.肝藥酶誘導劑肝藥酶誘導劑36【臨

22、床應用】【臨床應用】 1. 1.各型結核病首選，需聯合用藥各型結核病首選，需聯合用藥 2. 2.治療麻風病及耐藥金葡菌所致感染治療麻風病及耐藥金葡菌所致感染 3. 3.外用治療沙眼及敏感菌引起的眼部感染外用治療沙眼及敏感菌引起的眼部感染【不良反應】【不良反應】 1. 1.胃腸道反應：胃腸道反應： 2. 2.肝臟毒性：肝臟毒性： 3. 3.過敏反應：過敏反應： 4. 4.致畸作用，孕婦禁用致畸作用，孕婦禁用37 乙胺丁醇（乙胺丁醇（ethambutolethambutol，EBEB） 特點：特點：1.1.對細胞內、外對細胞內、外TBTB有較強殺菌作用，但不及有較強殺菌作用，但不及NIHNIH和和

23、RFPRFP，與鏈霉素相似；對靜止期與鏈霉素相似；對靜止期TBTB無效。無效。2.2.口服吸收快，分布廣泛，腦膜炎時可透過血腦屏障。口服吸收快，分布廣泛，腦膜炎時可透過血腦屏障。3.3.耐藥性產生慢，但仍需聯合用藥治療結核。耐藥性產生慢，但仍需聯合用藥治療結核。4.4.特征性不良反應：球后視神經炎特征性不良反應：球后視神經炎 表現為視力下降、紅綠色盲表現為視力下降、紅綠色盲 與劑量、療程相關，定期作視力檢查。與劑量、療程相關，定期作視力檢查。38 吡嗪酰胺（吡嗪酰胺（pyrazinamidepyrazinamide，PZAPZA）特點：特點：1.1.在中性環境無活性，在酸性環境下對在中性環境無

24、活性，在酸性環境下對TBTB有抑制及殺滅作用。有抑制及殺滅作用。2.2.口服易吸收，分布廣，可透過血腦屏障和進入細胞內。口服易吸收，分布廣，可透過血腦屏障和進入細胞內。3.3.單用易耐藥，常聯合應用。單用易耐藥，常聯合應用。4.4.高劑量、長療程常見肝毒性和高尿酸血癥。高劑量、長療程常見肝毒性和高尿酸血癥。39 鏈霉素（鏈霉素（streptomycinstreptomycin） 最早用于抗結核病的藥物最早用于抗結核病的藥物 抗結核特點：抗結核特點：1.1.抑菌作用不及抑菌作用不及NIHNIH、RFPRFP2.2.脂溶性低，穿透力弱，分布差：脂溶性低，穿透力弱，分布差： 不易進入細胞內，不易透過

25、血腦屏障，不易進入細胞內，不易透過血腦屏障， 不易進入纖維化、干酪化及厚壁空洞病灶。不易進入纖維化、干酪化及厚壁空洞病灶。3.3.單用易耐藥，需聯合用藥及間歇給藥。單用易耐藥，需聯合用藥及間歇給藥。4.4.主要用于早期浸潤型結核。主要用于早期浸潤型結核。40 對氨基水楊酸鈉對氨基水楊酸鈉特點：特點：1.1.抗抗TBTB作用弱，單用無效。作用弱，單用無效。2.2.耐藥性產生慢。耐藥性產生慢。3.3.口服易吸收，分布廣，不易進入細胞內及腦脊液。口服易吸收，分布廣，不易進入細胞內及腦脊液。4.4.不良反應多，作為二線藥與其他藥合用。不良反應多，作為二線藥與其他藥合用。41【抗結核病的應用原則】【抗結

26、核病的應用原則】1.1.早期用藥：早期用藥： (1) (1) 早期病灶內早期病灶內TBTB生長旺盛，對藥物敏感。生長旺盛，對藥物敏感。（2 2）病灶局部血液循環無明顯障礙，有利藥物滲人病灶內，機體防御功能較好可獲良效。）病灶局部血液循環無明顯障礙，有利藥物滲人病灶內，機體防御功能較好可獲良效。2.2.聯合用藥聯合用藥（1 1） 療效（療效（2 2）延緩耐藥性產生（）延緩耐藥性產生（3 3） 毒性（適當降低單藥劑量）毒性（適當降低單藥劑量）以異煙肼為基礎，加以異煙肼為基礎，加1-21-2種均可；種均可；重癥（急粟、腎結核、結腦）可三聯、四聯重癥（急粟、腎結核、結腦）可三聯、四聯423.3.全程用

27、藥：全程用藥：（1 1）長療程法（）長療程法（1818個月）個月） 初始：較強藥物聯合治療初始：較強藥物聯合治療6-96-9個月左右個月左右 癥狀消失、空洞關閉、痰菌陰性癥狀消失、空洞關閉、痰菌陰性 鞏固療效：繼續用藥至少一年。可聯合用藥或間歇療法（鞏固療效：繼續用藥至少一年。可聯合用藥或間歇療法（2 2次次/w/w） 43（2)2)短程療法（短程療法（6 6個月）為強效療法個月）為強效療法適于初治適于初治 1 1、一線藥、一線藥 三聯或四聯三聯或四聯 2 2個月個月 2 2、異煙肼、異煙肼 + + 利福平利福平 4 4個月（可間歇療法）個月（可間歇療法） 優點：優點： 1 1、療效好，復發率低、療效好，復發率低 2 2、患者順應性好，康復早、患者順應性好，康復早 3 3、毒性反應輕、毒性反應輕 444.4.規律用藥：定期、定時、定量吃藥，是治療成敗的關鍵規律用藥：定期、定時、定量吃藥，是治療成敗的關鍵5.5.適宜劑量適宜劑量: :劑量適當以保證療效和避免毒性病情、用藥、復查等最好在醫務員督視下，確保規范劑量適當以保證療效和避免毒性病情、用藥、復查等最好在醫務員督視下，確保規范治療治療 45方案方案為為“directly observed therapy shortcourse”