1、事故致因系統分析學習導航通過學習本課程，你將能夠: 了解人類認知事故致因的發展脈絡；掌握事故致因理論的實際應用；明 白事故人因失誤主體邏輯關系；學會對事故致因系統進行系統分析。事故致因系統分析一、事故從何而來1.人類認知事故致因的發展脈絡口從人類有生產活動以來，一直在和事故進行著不懈斗爭。古代一一宿命論對于事故，古代的人們堅持宿命論，也就是聽天由命。古代人的力量比較薄弱，無法應對夭災人禍，便把事故歸結為上帝的安排。因此，古 人對事故的應對完全是被動的，一旦出現問題，就歸結為自己運氣不好。近代一一經驗論隨著時代的發展，近代人們對事故的認識成了經驗論。近代人開始認識到口己的能力，并試圖分析和研究事

2、故，但基本都是在已經發生的事 故的基礎上就事論事，也就是“頭疼醫頭，腳疼醫腳”。所以，這一時期對事故的研究是 孤立型的，忽略了事故中各種因素的聯系。現代一一系統論發展到現代，人們開始使用系統論認識事故。系統就是兩個或者兩個以上相互關聯、相互作用、相互影響的因素組成的一個完整的 整體。現代人在分析事故時，不是單純地從物質原因、人的原因或環境原因就事論事，而 是把所有因素結合起來，看其相互之間的關系。不可否認的是，直到今夭，人們還在用宿命論和經驗論的思想預測事故。【案例】河南洛陽特大火災事故原因分析河南洛陽的東都商廈建于1988年，1990年12月4日開業。這個商廈是6層建筑，地 上4層，地下2層

3、。地下主要經營家具，地上1層是白貨家電，2層是床上用品，3層是 服裝，4層是東都商廈辦公區和一個娛樂城。2000年12月底，企業負責人在沒有到市消防支隊審批科辦理相關手續的情況下，擅 口決定裝修，并安排沒有焊工作業證的王某用鋼板焊封地下1層大廳中間通往地下2層的 樓梯通道，鋼板上有一個透氣的方孔。王某在作業過程中沒有采取任何防護措施，導致焊 接的火花濺到地下1層和地下2層，引起了這兩層樓的火災。看到起火，工作人員試圖用消防拴的水噴滅火，結果亳無作用，便扔下沒水的消防栓 跑了，既沒有報警，也沒有通知其他人。樓頂商廈辦公的總經理和一些員工看到發生火災, 也趕緊逃離了現場，同樣沒有報警，也沒有通知4

4、層娛樂城的人員。火勢迅速蔓延，各種 各樣的材質所引起的毒煙順著樓梯往上冒，直接進入4層娛樂城，其中的300多人大部分 都沒有逃脫，最終造成309人中毒窒息死亡。燃燒需要三個條件，一是可燃物，二是助燃物，三是火源。從案例來看，這三個因素 都是客觀存在的，但第三個原因是可以避免的。之所以造成慘劇的發生，深層次的原因是 娛樂城沒有經過有關審批手續，而II在運營中超員納客。這都充分說明商廈的管理存在嚴 重問題。2.事故的引發因素事故的引發因素可分為直接原因和間接原因兩類，直接原因乂包括物的因素和人的因 素兩種，如圖1所示。圖1事故的引發因素示意圖在河南洛陽東都商廈的案例中，焊接的火花、木材、漏孔的鋼板

5、等都是物的原因，焊 工是人的因素，間接原因是管理不善。槪括來說，發生事故的原因主要包括以下因素：第一，技術和設計上有缺陷：第二， 教育培訓不夠；第三，勞動的組織不合理；第四，對現場工作缺乏檢查或者指導錯誤；第 五，操作規程和管理制度不健全；第六，對事故隱患整改不力：第七，其他非直接原因。物的不安全狀態因素物的不安全狀態，就是能導致事故發生的物質條件。從物的因素看，當物處F不安全 狀態時，就容易發生事故。物的不安全狀態因素主要包括十一種：第一，設備防護不當；第二，設備本身缺陷;第三，危險的機器或設備操作程序：第四，不安全的儲存或運輸：第五，照明不當 或通風不當；第六，建筑物未依法規規定設計：第七

6、，原料、材料、氣體、蒸氣、粉塵等危害；第八，溶劑、化學物品、含毒性物 質危害：第九，爆炸性、發火性等物質危害；第十，輻射、高低溫、噪音、振動等危害; 第十一，墜落、崩塌等危險場所。人的不安全行為因素人的不安全行為是能夠造成事故的人為錯誤。人的不安全行為因素主要包括十二種: 第一，不使用安全服和個人保護設備；第二，使用不安全設備或不安全地使用設備：第 三，在懸吊重物下釆取了不安全位置；第四，不正確拉吊物體；第五，除去安全設施： 第六，不適當的負重：第七，修理操作中的設備：第八，開玩笑、爭吵和惡作劇：第 九，人際關系不融洽：第十，心神不寧：第十一，工作壓力過大，力不從心：第十二，沒有職業安全感。二

7、、事故致因理論的實際應用1.軌跡交義論在一個系統里，人的不安全行為和物的不安全狀態在形成過程中，一旦發生時空運動 軌跡交叉，就會造成事故。造成事故的三個因素事故的發生往往是三個因素造成的：第一，人的不安全行為：第二，物的不安全狀 態：第三，管理因素（空間和時間的調度）。換句話說，如果人的不安全行為和物的不安全狀態在同一時間、同一地點同時發生， 就將出現事故，這叫做軌跡交叉論。在導致事故發生的三個因素中，人的不安全行為和物的不安全狀態是直接原因，管理 因素是間接原因，是時空的調度。如果兩個直接原因不同時、同地發生，事故就不會出現, 而一旦同時同地發生，就是管理上或者時空調度出現了嚴重問題。圖2軌

8、跡交義模型從圖2可以清楚地看到，一些基礎性原因或社會性因素導致了一些間接原因或隱患。 比如，人的行為差錯和物的隱患（鋼板上有孔洞），導致物的不安全狀態和人的不安全行 為，兩點在同一時間、同一空間發生，就出現了事故。人的行為和物的狀態的四種組合既然是同一時間、同一地點、同時發生，人的行為和物的狀態就有了四種組合：第 一種，人的行為和物的狀態都安全，事故狀態是不發生，即沒有事故；第二種，人的行 為安全、物的狀態不安全，事故狀態也是不發生：第三種，人的行為不安全、物的狀態 安全，事故狀態也是不發生；第四種，人的行為不安全、物的狀態不安全，事故發生。軌跡交義論指出，要讓事故不發生，最好是人的行為和物的

9、狀態都安全。如果這一點 暫時做不到，就應先做到其中一個安全。比如，當人的行為不安全時，應確保物的狀態安 全，即本質安全型設備加上提前制動設備，或者在發生事故后減小事故設備，如汽車上的 安全帶和氣囊。物的安全狀態是相對的，不能說什么情況之下物的狀態是絕對安全。例如，開汽車時, 如果汽車保養得很好，基本不會出現問題，但也會出現爆胎等事故，為了避免爆胎的出現, 人的行為安全就要求科學駕駛，不要超速，高溫天氣不要跑太遠等。【案例】安全關乎生命某施工工地的兩名架子工在68. 6米的標高處用懸吊腳手架進行搭裝工作，一個系著 安全帶，一個沒系。他們站在腳手架的下橫擋管上，準備擰緊外邊的加強立柱夾頭，但是 由

10、于擋桿的一個夾頭螺絲沒有擰緊，人往上一站，橫桿就脫落了，兩個人全都下墜。結果, 沒系安全帶的人墜落到31. 6米處，因碰到一根水平斜撐橫梁而死亡，系著安全帶的人則 懸掛在空中亳無損傷。當物的不安全狀態和人的不安全狀態同時存在時，安全事故就會發生。要避免事故， 首先要確保人的安全行為，因為人的安全行為是可以主動控制的。2.因果連鎖理論工業傷害事故是由一連串因素導致，以因果關系依次發生，產生多米諾骨牌效應。如 鏈式反應的結果。代表性理論是海因里希事故因果連鎖論和博徳的管理失誤連鎖論。海因里希的事故因果連鎖論因果連鎖是指原因和結果是連鎖出現的，不是一個原因就出一個結果，而是一個原因 導致第一個結果，第一個結果導致第二個結果，就好像多米諾骨牌一樣最終引發事故出現。博徳的管理失誤因果連鎖論博徳管理失誤因果連鎖模型的示意圖，如圖3所示。圖3博德管理失誤因果連鎖模型博徳管理失誤的因果連鎖模型畫了五塊，就像多米諾骨牌，其中前三塊是直接原因： 第一，管理。它導致的問題叫做控制不足。控制不足經常反映的是計劃、標準、要求不當。 例如，施